Die Multiple Sklerose (MS) ist eine Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die oft in Schüben verläuft. Ziel der Entzündung, die an verschiedenen Stellen auftritt, ist das Myelin, die Schutzschicht der Nervenzellen, die von Oligodendrozyten gebildet wird. Die genauen Ursachen für den Ausbruch der Krankheit und die darauffolgende Schubaktivität sind noch nicht vollständig geklärt, aber genetische, erregerbedingte und Umweltfaktoren spielen eine wichtige Rolle. Es scheint, dass der Ausbruch der Krankheit durch Erreger ausgelöst wird. Auch Infekte können Schübe auslösen.
Multiple Sklerose: Ein Überblick
In Deutschland sind etwa 120.000 bis 150.000 Menschen von Multipler Sklerose betroffen. Die Krankheit manifestiert sich meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, wobei jeweils 20 % bereits vor oder nach dem 40. Lebensjahr erkranken. Die jährliche Neuerkrankungsrate liegt bei 3,5 bis 5 pro 100.000 Einwohner und steigt in den letzten Jahrzehnten.
Die MS beginnt meist schubförmig (Relapsing Remitting, RRMS), manchmal mit fortschreitendem Verlauf zwischen den Schüben, und geht im Verlauf in eine sekundär progrediente Form (secondary progressive, SPMS) über. Nur bei 10-15 % der Patienten verläuft die Krankheit von Anfang an progredient, ohne dass Schübe auftreten (primary progressive, PPMS).
Im Entzündungsherd im ZNS kommt es zu einer Myelinschädigung (Demyelinisierung), die zu einer Narbe (Gliose) führt. Die klinischen Erscheinungen hängen vom Ort der Entzündungsherde ab. Sie halten Stunden oder Tage an und bilden sich unbehandelt mehr oder weniger schnell und teils unvollständig zurück. Häufig sind Sehstörungen, Lähmungen, Sensibilitätsstörungen, Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, Beeinträchtigung der Feinmotorik, der Blasenfunktion, Störungen der Hirnnerven (z.B. Trigeminusneuralgie) und psychische Störungen.
Diagnose und Therapie der MS
Zur Diagnose der Erkrankung ist der Nachweis einer multifokalen und einer mehrzeitigen Entzündung des Zentralnervensystems notwendig. Neben der Anamnese und den klinischen Befunden ist eine Bildgebung des Zentralnervensystems (Gehirn und Rückenmark) per MRT notwendig. Eine sichere MS wird diagnostiziert, wenn mindestens zwei zerebrale bzw. spinale Entzündungsherde vorliegen und Aktivität zu mehreren Zeitpunkten besteht. Wenn ein isolierter Schub auftritt, spricht man von einem CIS, einem „klinisch isolierten Syndrom“.
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Bei der Therapie der MS werden einerseits akute Schübe, andererseits das Voranschreiten der Erkrankung bekämpft. Zum einen sind die Symptome des akuten Schubs störend und beeinträchtigend, zum anderen geht man davon aus, dass ihre Rückbildungswahrscheinlichkeit umso geringer ist, je länger die klinische Symptomatik anhält.
Kortisontherapie bei MS-Schüben
Kortison wirkt beim MS-Schub antientzündlich, antiödematös und stabilisiert die Blut-Hirn-Schranke. Bei ausbleibendem Effekt der Kortisontherapie muss eventuell nach ca. Nach der Akuttherapie des Schubes wird eine langfristig einzunehmende „Intervalltherapie“ oder „Schubprophylaxe“ mit einem immunmodulierenden Medikament empfohlen. Hierdurch lässt sich die Rate an entzündlichen Schüben deutlich absenken und das Risiko einer Krankheitsprogression vermindern. Beeinträchtigende Symptome werden darüber hinaus symptomatisch therapiert (zum Beispiel Schmerzen, Blasen-, Gang- und Sprechstörung).
Anfang 2018 wurde eine neue internationale Leitlinie zur Therapie der MS erarbeitet. Hier wird eine Art gestaffeltes Vorgehen empfohlen: bei CIS und MS sollen Interferone oder Glatirameracetat verordnet werden. Bei Hinweisen für eine Krankheitsaktivität sollte auf eine wirksamere Therapie gewechselt werden, welche individuell je nach Vorerkrankungen, Vorlieben, Nebenwirkungen und anderen Faktoren ausgewählt wird.
Differenzialdiagnose
Auch andere entzündliche Erkrankungen des ZNS können ein MS-ähnliches Bild hervorrufen. Dies gilt für die Neurosyphilis, die Neuroborreliose, eine HIV-Infektion mit Manifestation im ZNS und andere infektiöse Erkrankungen. Auch andere nicht-infektiöse chronisch-entzündliche Erkrankungen (Sarkoidose, Vaskulitis, Kollagenosen) müssen abgegrenzt werden, ebenso ein Primärtumor bzw. eine Metastase im ZNS. Weiterhin können Stoffwechselerkrankungen mit ähnlichem Bild vorliegen (z.B. Vitamin B12-Mangel als „funikuläre Myelose“; Leukodystrophien etc.).
Die Rolle der Lumbalpunktion
Die Lumbalpunktion (Liquorpunktion) ist ein wichtiges diagnostisches Instrument bei Verdacht auf MS. Dabei wird Nervenwasser (Liquor) aus dem Rückenmarkskanal entnommen und auf verschiedene Zellen, wie Blut- oder Entzündungszellen, untersucht. Die Liquoruntersuchung dient dem Nachweis bzw. Ausschluss verschiedener Erkrankungen, darunter Hirn- und Rückenmarkstumore, entzündliche Erkrankungen des Gehirns oder der Hirnhäute, Infektionskrankheiten, Subarachnoidalblutung und Multiple Sklerose.
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Im Rahmen der Liquordiagnostik kann der Arzt auch den Druck innerhalb des Schädels messen, um eine Erweiterung der sogenannten Liquorräume (Hydrozephalus) festzustellen. Darüber hinaus lassen sich durch die Punktionsnadel Medikamente in den Rückenmarkskanal einbringen, wie z.B. örtliche Betäubungsmittel oder Chemotherapeutika.
Durchführung der Lumbalpunktion
Zur Lumbalpunktion sitzt der Patient entweder mit gekrümmten Rücken entspannt auf einer Patientenliege oder er befindet sich in Seitenlage, zieht Beine und Arme an und legt das Kinn auf die Brust. Durch diese Stellungen weichen die Wirbelkörperfortsätze weit auseinander und ermöglichen einen guten Zugang zu den Zwischenwirbelräumen, durch welche die Lumbalpunktion erfolgt. In der Regel punktiert der Arzt den Raum zwischen drittem und viertem oder viertem und fünftem Lendenwirbel, nachdem er die Einstichstelle markiert und desinfiziert hat. Der Arzt sticht mit einer Hohlnadel vorsichtig durch Haut und Muskulatur und schiebt sie zwischen den Wirbelkörpern in den Rückenmarkskanal hinein. Durch die Hohlnadel tropft nun der Liquor in ein Probengefäß. Ist ausreichend Nervenwasser gewonnen, zieht der Arzt die Nadel zurück und verbindet die Wunde. In einem Labor erfolgt dann die Liquordiagnostik.
Ob die Lumbalpunktion ambulant oder stationär erfolgt, wird immer individuell je nach gesundheitlichem Allgemeinzustand des Patienten entschieden.
Risiken der Lumbalpunktion
Wie bei jedem medizinischen Eingriff bestehen auch bei der Lumbalpunktion gewisse Risiken, über die der Patient im Vorfeld informiert werden muss. Zu den möglichen Komplikationen gehören:
- Blutungen und Blutergüsse
- Infektionen und Entzündungen
- Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen (Synkope)
- vorübergehende Nervenausfälle mit Taubheitsgefühlen oder Lähmungen
- Auslösung eines Anfalls bei Patienten mit Anfallserkrankungen wie Epilepsie oder Migräne
- Liquorunterdrucksyndrom mit Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Ohrensausen (Tinnitus), Übelkeit und Lichtempfindlichkeit
Die Verwendung einer möglichst dünnen Punktionsnadel und ein korrekter Einführwinkel reduziert das Risiko des Auftretens eines Liquorunterdrucksyndroms.
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Was ist nach der Lumbalpunktion zu beachten?
Nach der Lumbalpunktion sollten Sie etwa eine halbe bis volle Stunde auf dem Bauch liegen, um das Nachfließen von Nervenwasser zu verhindern. Auch in den ersten Stunden nach der Punktion sollten Sie weitgehend Bettruhe einhalten. Sie dürfen allerdings selbstständig zur Toilette gehen oder sich zu den Mahlzeiten aufsetzen.
Über mögliche Nebenwirkungen, die in den Tagen nach dem Eingriff auftreten können, informiert Sie Ihr Arzt vor der Lumbalpunktion:
- Kopfschmerzen, Rückenschmerzen
- Übelkeit, Erbrechen
- örtlich begrenzte Schmerzen an der Einstichstelle
Dabei sind Übelkeit und Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion die häufigsten Nebenwirkungen. Die Beschwerden sind aber nur selten stark ausgeprägt und bilden sich in der Regel von selbst innerhalb weniger Tage - manchmal auch erst nach wenigen Wochen - zurück. Trinken Sie ausreichend Wasser nach der Lumbalpunktion; Schmerzen in Kopf und Rücken können Sie so häufig lindern. Falls die Beschwerden nicht verschwinden oder stärker werden, sollten Sie einen Arzt aufsuchen. Bei besonders schweren Nebenwirkungen kann es auch sein, dass Sie stationär aufgenommen werden müssen oder sich Ihr Krankenhausaufenthalt verlängert.
Kortison-Stoßtherapie: Nutzen und Risiken
Bei Verdacht auf MS wird häufig eine Cortison-Stoßtherapie verordnet, bei der hochdosiertes Kortison (z.B. 1000 mg) über mehrere Tage verabreicht wird. Kortison wirkt entzündungshemmend und kann die Symptome eines MS-Schubs lindern. Allerdings ist die Cortison-Stoßtherapie nicht ohne Risiken.
Mögliche Nebenwirkungen einer Cortison-Stoßtherapie
Zu den möglichen Nebenwirkungen einer Cortison-Stoßtherapie gehören:
- Unruhe: Da Kortison ein Stresshormon ist, versetzt es den Körper in Alarmbereitschaft.
- Hitzewallungen: Durch die Erhöhung des Pulses und des Blutdrucks kann es zu Hitzewallungen und einer Rötung der Haut kommen.
- Schneller Puls: Kortison stimuliert das sympathische Nervensystem, was zu einem beschleunigten Puls führen kann.
- Sehstörungen: Kortison kann den Blutdruck erhöhen und dadurch Sehstörungen verursachen.
- Muskelschmerzen: Muskelschmerzen sind eine eher seltene Nebenwirkung, werden aber immer wieder berichtet.
- Blutzuckeranstieg: Kortison kann den Blutzuckerspiegel erhöhen, da es die Bereitstellung von Zucker aus der Leber aktiviert.
- Leberwerterhöhung: In hohen Dosen kann Kortison die Leberwerte beeinflussen.
- Stimmungsschwankungen: Kortison kann zu Stimmungsschwankungen und depressiven Verstimmungen führen.
- Magen-Darm-Beschwerden: Durchfälle und Bauchschmerzen können ebenfalls unter einer Kortisongabe auftreten.
- Elektrolytstörungen: Kortison kann zu einem Ungleichgewicht der Elektrolyte im Körper führen.
Die Nebenwirkungen treten in der Regel kurz nach der Gabe des Kortisons auf und können Stunden anhalten.
Alternativen zur Cortison-Stoßtherapie
Je nach Grunderkrankung gibt es einige Alternativen zur Cortison-Stoßtherapie. Bei allergischen Reaktionen kann ein Antihistaminikum in Erwägung gezogen werden. Bei einem akuten Rheumaschub oder einem Schub der Neurodermitis kann Kortison durch andere entzündungshemmende Medikamente oder eine lokale Kortisonanwendung ersetzt werden.
Intrathekale Kortisontherapie
Eine weitere Möglichkeit der Kortisontherapie bei MS ist die intrathekale Anwendung. Dabei wird das Kortisonpräparat direkt in den Nervenwasserraum (Liquor) injiziert, meist durch eine Lumbalpunktion. Dies hat den Vorteil, dass das Kortison gezielt am Ort der Entzündung wirkt und das Risiko für systemische Nebenwirkungen reduziert wird.
Die intrathekale Kortisontherapie wird vor allem bei progredienten MS-Verlaufsformen und zur Behandlung von Spastik eingesetzt. Studien haben gezeigt, dass die intrathekale Gabe von Kortison zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik führen kann.
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