Die Lumbalpunktion, auch Liquorpunktion genannt, ist ein diagnostisches Verfahren in der Neurologie, bei dem Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis) aus dem Wirbelkanal entnommen wird. Veränderungen in der Zusammensetzung dieser Flüssigkeit liefern wichtige Hinweise auf Erkrankungen des Nervensystems. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Lumbalpunktion, einschließlich der Durchführung, Anwendungsgebiete, Risiken, insbesondere Nackensteifigkeit, und was Patienten vor und nach dem Eingriff beachten sollten.
Was ist eine Lumbalpunktion?
Die Lumbalpunktion ist die am häufigsten angewendete Methode zur Entnahme von Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis) aus dem Liquorraum der Lendenwirbelsäule. Bei Liquor handelt es sich um eine klare Flüssigkeit, die Gehirn und Rückenmark umspült und hauptsächlich der Abfederung bei Erschütterungen dient. Bei entzündlichen Erkrankungen oder Tumoren im Nervensystem verändert sich die Zusammensetzung und oftmals auch die Farbe der Nervenflüssigkeit. Nachweisbar sind zudem etwa Bakterien, Antikörper, Blut und bestimmte Eiweiße. Eine Laboruntersuchung des Nervenwassers liefert daher wichtige Hinweise für die Diagnose derartiger Krankheiten.
Bei einer Lumbalpunktion wird im Lendenwirbelbereich eine dünne Hohlnadel durch den Wirbelzwischenraum in den Rückenmarkskanal (Spinalkanal) eingeführt. Durch die Kanüle fließt dann tröpfchenweise Nervenwasser ab, das in Probenröhrchen aufgefangen wird und untersucht werden kann.
Wann wird eine Lumbalpunktion durchgeführt?
Die Entnahme von Liquor gehört zu den wichtigsten Verfahren zur Diagnostik in der Neurologie, sie gibt Auskunft über verschiedene Erkrankungen des Gehirns und Nervensystems. Darüber hinaus können weitere Krankheiten wie etwa bestimmte Krebsformen durch eine Lumbalpunktion und Liquordiagnostik im Labor festgestellt werden. Am häufigsten wird die Lumbalpunktion eingesetzt, um eine Hirnhaut- oder Gehirnentzündung nachzuweisen. Sie gehört außerdem zum Standard in der Diagnostik von Multipler Sklerose.
Die Lumbalpunktion wird sowohl für diagnostische (Liquordiagnostik) als auch therapeutische Zwecke angewandt.
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Lumbalpunktion als diagnostisches Mittel
Die Liquorpunktion dient dem Nachweis beziehungsweise dem Ausschluss verschiedener Erkrankungen:
- Hirn- und Rückenmarkstumore
- Krebsbefall der Hirnhäute, zum Beispiel bei Lymphomen
- Entzündliche Erkrankungen des Gehirns (Enzephalitis) oder der Hirnhäute (Meningitis)
- Infektionskrankheiten (Lyme-Borreliose, Neurosyphilis und andere)
- Subarachnoidalblutung
- Multiple Sklerose
Außerdem kann der Arzt im Rahmen der Liquordiagnostik den Druck innerhalb des Schädels messen, um eine Erweiterung der sogenannten Liquorräume (Hydrozephalus) festzustellen.
Lumbalpunktion zur Therapie
Das Verfahren kann aber auch therapeutisch genutzt werden. So werden bestimmte Medikamente über das Nervenwasser eingebracht. Beispielsweise verabreicht man das Narkosemittel bei einer Spinalanästhesie, bei der im Gegensatz zur Vollnarkose nur bestimmte Körperregionen betäubt werden, mittels einer Lumbalpunktion. Durch die Punktionsnadel lassen sich Medikamente in den Rückenmarkskanal einbringen. Dazu zählen zum Beispiel örtliche Betäubungsmittel oder auch Chemotherapeutika. Hat ein Patient einen Normaldruckhydrozephalus, also eine Erweiterung der Liquorräume ohne Druckerhöhung, kann man mittels Lumbalpunktion die Flüssigkeitsräume entlasten, indem Nervenwasser abgelassen wird.
Als Lumbalanästhesie (Spinalanästhesie) wird die Lumbalpunktion zur Schmerzstillung bei Operationen genutzt, beispielsweise bei einer Entbindung durch Kaiserschnitt oder bei einer Hüftoperation. Medikamente können über die Lumbalpunktionsnadel das Rückenmark direkt erreichen. Diese werden beispielswiese als Chemotherapeutika zur Behandlung von Tumoren eingebracht.
Beim spontanen Liquorunterdrucksyndrom, das schwere Kopfschmerzen und Unwohlsein in aufrechter Körperhaltung auslöst, kann durch eine Lumbalpunktion circa 20 Milliliter Blut vor den Liquorraum gespritzt werden und eine Heilung herbeiführen.
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Bei einer Differentialdiagnose des Parkinson-Syndroms, dem Normaldruckhydrocephalus, kann eine ausreichende Entnahme von Nervenwasser zu einer Besserung des Gangbildes, der Gedächtnisleistung und einer Harninkontinenz führen.
Besonders bei jüngeren Frauen kommt die Erkrankung des Pseudotumor cerebri (intrakranielle Druckerhöhung) vor, der sich meist durch Kopfschmerzen und Sehstörungen äußert, die bei fehlender Behandlung zur Erblindung führen können. Hier ist die Lumbalpunktion nicht nur für die Diagnose und dem Nachweis einer erhöhten Liquordruckes sinnvoll, sondern verbessert auch hier die Beschwerden nach Nervenwasserentnahme vorübergehend.
Vorbereitung und Durchführung der Lumbalpunktion
Vor der Untersuchung ist ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit demder ArztÄrztin über mögliche Risiken und Komplikationen der Lumbalpunktion erforderlich. Es ist zudem wichtig, dass ein erhöhter Druck im Inneren des Schädels sowie erhöhte Blutungsneigung ausgeschlossen werden, da beides gegen eine Lumbalpunktion spricht. Werden gerinnungshemmende Medikamente eingenommen, ist im Vorfeld darauf hinzuweisen. Entzündungen oder starke Hautunreinheiten im Bereich der geplanten Einstichstelle sind ebenfalls eine Kontraindikation bei einer Lumbalpunktion. Liegt etwa ein Abszess im Lendenbereich vor, so kann keine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Ist eine Liquoranalyse trotzdem notwendig, kann hingegen eine subokzipitale Punktion erfolgen. Dabei wird Nervenflüssigkeit aus der Wirbelsäule unterhalb des Hinterkopfs entnommen.
Eine Lumbalpunktion dauert nur etwa 20 Minuten und kann inzwischen ambulant in einer neurologischen Praxis vorgenommen werden. Manchmal ist jedoch ein stationärer Aufenthalt im Krankenhaus notwendig.
Die richtige Haltung ist entscheidend
Die Untersuchung wird hierfür etwa im Sitzen durchgeführt oder im seitlichen Liegen in Embryonalstellung, also mit angezogenen Armen und Beinen und auf die Brust gesenktem Kinn. Für eine Lumbalpunktion sollten Patient*innen idealerweise einen "Katzenbuckel" machen, ihren unteren Rücken also so weit wie möglich krümmen. Dadurch vergrößern sich die äußeren Abstände zwischen den Wirbeln. Die gekrümmte Haltung erleichtert es dem medizinischen Fachpersonal, eine geeignete Stelle für den Einstich zwischen den Wirbeln zu finden. Die Dornfortsätze der Wirbelsäule stehen dann deutlich heraus und sind leicht zu ertasten.
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Punktiert wird zwischen drittem und vierten oder zwischen viertem und fünften Lendenwirbel. Die geeignete Stelle an der Lendenwirbelsäule wird markiert, danach wird die Haut rundherum gründlich desinfiziert. Falls nötig und gewünscht erfolgt eine lokale Betäubung. Dann beginnt die eigentliche Liquorpunktion: Hierfür wird eine spezielle, dünne Hohlnadel an der markierten Stelle zwischen den Wirbeln hindurch in den Spinalkanal geschoben. Um das Risiko für postpunktuelle Schmerzen zu verringern, werden heutzutage keine abgeschrägten spitzen Nadeln mehr verwendet, sondern sogenannte sehr feine, atraumatische Nadeln, mit abgerundeter Spitze.
Der Ablauf der Punktion
Der Arzt sticht mit einer Hohlnadel vorsichtig durch Haut und Muskulatur und schiebt sie zwischen den Wirbelkörpern in den Rückenmarkskanal hinein. Durch die Hohlnadel tropft nun der Liquor in ein Probengefäß. Ist ausreichend Nervenwasser gewonnen, zieht der Arzt die Nadel zurück und verbindet die Wunde. In einem Labor erfolgt dann die Liquordiagnostik.
Für eine Liquordiagnostik im Labor werden zehn bis fünfzehn Milliliter der Nervenflüssigkeit benötigt. Nachdem eine ausreichende Menge Nervenwasser gewonnen wurde, wird die Nadel vorsichtig entfernt und die Wunde mit einem Verband oder Pflaster abgedeckt.
Risiken und Komplikationen
Insgesamt ist die Nervenwasserentnahme aus dem Rückenmarkskanal ein risikoarmer Eingriff. Verletzungen sind bei fachgerechter Liquorentnahme nahezu auszuschließen, da das Rückenmark nur bis zum ersten oder zweiten Lendenwirbel reicht, aber erst unterhalb des dritten Lendenwirbels punktiert wird.
Risiken, die bestehen und über die der Patient informiert werden muss, sind unter anderem:
- Blutungen und Blutergüsse
- Infektionen und Entzündungen
- Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen (Synkope)
- Vorübergehende Nervenausfälle mit Taubheitsgefühlen oder Lähmungen
Bei Patienten, die unter Anfallserkrankungen wie einer Epilepsie oder Migräne leiden, kann durch die Lumbalpunktion ein Anfall ausgelöst werden.
Anhaltende Schädigungen, beispielsweise durch Entzündungen der Rückenmarkshäute oder Einblutungen, sind dagegen extrem selten. Kreislaufprobleme mit Atemstörungen treten nur in Ausnahmefällen auf, beispielsweise bei einem nicht erkannten erhöhten Hirndruck, der an sich ein Ausschlusskriterium für eine Lumbalpunktion wäre.
Postpunktionelles Syndrom und Nackensteifigkeit
Ein weiteres Risiko ist das sogenannte Liquorunterdrucksyndrom, bei dem der Patient unter Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Ohrensausen (Tinnitus), Übelkeit und Lichtempfindlichkeit leidet. Es kann nach einer Liquorpunktion auftreten, wenn sich der Patient aus der liegenden Position aufsetzt oder aufsteht. Durch die Gabe bestimmter Medikamente wie Theophyllin oder eine Eigenblutinjektion in den epiduralen Spalt (blood patch) können die Beschwerden gelindert werden. Die Verwendung einer möglichst dünnen Punktionsnadel und ein korrekter Einführwinkel reduziert das Risiko des Auftretens eines Liquorunterdrucksyndroms.
Das postpunktionelle Syndrom entsteht durch einen Unterdruck aufgrund der verringerten Menge an Liquor. Dabei sind Symptome wie Nackensteifigkeit, Hörstörungen und Kopfschmerzen, die sich bei Lageänderung verschlimmern, möglich. Im Liegen bessert sich der Schmerz. Daneben sind auch Übelkeit und Erbrechen möglich. Die Beschwerden setzen in der Regel rund 24 bis 72 Stunden nach der Untersuchung ein und verschwinden innerhalb von zwei Wochen wieder. Zu den seltenen Problemen, die auftreten können, zählen Infektionen an der Einstichstelle, die sich aber mit Antibiotika oder Salben gut behandeln lassen.
Wie schmerzhaft ist eine Lumbalpunktion?
Eine Lumbalpunktion wird von einigen Patient*innen als wenig schmerzhaft beschrieben, sodass eine örtliche Betäubung nicht immer nötig ist. Allerdings kann es zu einem kurzen, an Ischiasbeschwerden erinnernden Schmerz kommen, wenn die Punktionsnadel eine Nervenwurzel berührt. Wird die Nadelführung korrigiert, lässt dieser aber in der Regel sehr schnell wieder nach. Generell beschreiben viele Patienten den Eingriff als unangenehm, da beim Einführen der Punktionsnadel die Hirnhäute gereizt werden. Beim Einstich selbst und sofern die Nadel eine Nervenwurzel berührt, kann es kurzzeitig zu Schmerzen kommen. Dieser Schmerz strahlt „elektrisierend“ in eines die beiden Beine aus, klingt aber schnell wieder ab. Häufig wird eine Lumbalpunktion, bezogen auf die empfundenen Schmerzen, einer Blutentnahme gleichgestellt.
Wann darf man keine Lumbalpunktion durchführen?
Vor der Liquorentnahme wird die Blutungsneigung beim Patienten ausgeschlossen. Gegebenenfalls müssen blutverdünnende Medikamente abgesetzt werden. Patienten, die unter einer Thrombozytopenie leiden, die mit einem Blutplättchen-Mangel und damit einer erhöhten Blutungsneigung einhergeht, können Blutplättchen (Thrombozyten) zugeführt werden, wenn die Lumbalpunktion dringend notwendig ist. Bei erhöhtem Hirndruck oder Entzündungen der Haut, Unterhaut oder Muskulatur an der Einstichstelle ist eine Lumbalpunktion nicht möglich.
Gegenanzeigen: Wann sollte eine Lumbalpunktion nicht erfolgen?
- Bei Blutungsneigung: Wenn eine stark erhöhte Blutungsneigung besteht, oder der Patient Substanzen eingenommen hat, welche die Blutgerinnung hemmen. Dann besteht eine zu große Gefahr von Blutungen durch die Punktion.
- Bei Entzündung: Ist die Haut oder das umgebende Gewebe in der Nähe der Punktionsstelle entzündet, wird in aller Regel keine Punktion vorgenommen.
- Bei erhöhtem Druck im Gehirn: Auch in diesem Fall muss auf eine Lumbalpunktion verzichtet werden. Andernfalls droht durch das abgezapfte Nervenwasser eine Einklemmung des verlängerten Rückenmarks am Übergang des Schädels zur Wirbelsäule. Ob ein erhöhter Hirndruck vorliegt, kann bei entsprechenden Symptomen eine Computertomografie oder Kernspintomografie des Kopfes klären.
Was ist nach einer Lumbalpunktion zu beachten?
Nach der Nervenwasserentnahme ist für rund ein bis zwei Stunden Bettruhe einzuhalten, um Kreislaufproblemen und postpunktionellen Kopfschmerzen vorzubeugen. Eine Bauchlage verhindert, dass weiterer Liquor abfließt und fördert einen schnellen Wundverschluss des Punktionskanals. Je nach Befinden und ärztlicher Anweisung, die es unbedingt zu befolgen gilt, kann eine längere Bettruhe nach der Untersuchung angebracht sein.
Nach der Lumbalpunktion sollten Sie etwa eine halbe bis volle Stunde auf dem Bauch liegen, um das Nachfließen von Nervenwasser zu verhindern. Auch in den ersten Stunden nach der Punktion sollten Sie weitgehend Bettruhe einhalten. Sie dürfen allerdings selbstständig zur Toilette gehen oder sich zu den Mahlzeiten aufsetzen.
Einem Patienten wird nach einer Lumbalpunktion geraten sich auszuruhen, auf dem Bauch liegen zu bleiben und ausreichend Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Nach einer Punktion sollte der Patient mindestens eine Stunde Bettruhe einhalten, um Kreislaufschwierigkeiten vorzubeugen.
Umgang mit Kopfschmerzen und anderen Beschwerden
Kommt es nach der Lumbalpunktion zu Kopfschmerzen, helfen eine erhöhte Trinkmenge, Schmerzmittel, Koffein sowie die Wirkstoffe Theophyllin und Gabapentin. In manchen Fällen kann auch Hydrokortison verabreicht werden. Schmerzmittel helfen beim postpunktionellen Kopfschmerz nur wenig, jedoch die Einnahme von Koffeintabletten oder Theophyllin.
Nebenwirkungen: Über mögliche Nebenwirkungen, die in den Tagen nach dem Eingriff auftreten können, informiert Sie Ihr Arzt vor der Lumbalpunktion:
- Kopfschmerzen, Rückenschmerzen
- Übelkeit, Erbrechen
- Örtlich begrenzte Schmerzen an der Einstichstelle
Dabei sind Übelkeit und Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion die häufigsten Nebenwirkungen. Die Beschwerden sind aber nur selten stark ausgeprägt und bilden sich in der Regel von selbst innerhalb weniger Tage - manchmal auch erst nach wenigen Wochen - zurück. Trinken Sie ausreichend Wasser nach der Lumbalpunktion; Schmerzen in Kopf und Rücken können Sie so häufig lindern. Falls die Beschwerden nicht verschwinden oder stärker werden, sollten Sie einen Arzt aufsuchen. Bei besonders schweren Nebenwirkungen kann es auch sein, dass Sie stationär aufgenommen werden müssen oder sich Ihr Krankenhausaufenthalt verlängert.
Das Liquorunterdrucksyndrom
Das Liquorunterdrucksyndrom (auch Liquorverlustsyndrom genannt) tritt auf, wenn Liquor (die Flüssigkeit, die das Gehirn und Rückenmark umgibt) durch ein Leck austritt. Dies kann starke Kopfschmerzen verursachen, die sich im Stehen verschlimmern und im Liegen bessern. Zusätzlich können Symptome wie Übelkeit, Nackensteifigkeit, Hörprobleme sowie Licht- und Geräuschempfindlichkeit auftreten. Das Syndrom entsteht häufig nach einer Lumbalpunktion oder infolge einer traumatischen Verletzung der Hirnhaut (Dura). Die Behandlung umfasst in der Regel Bettruhe, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und das Abdichten des Lecks. Dies kann durch ein Verfahren namens "Blutpflaster" erfolgen, bei dem Blut zur Abdichtung verwendet wird. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um die oft quälenden Symptome zu lindern und ernsthafte Komplikationen zu verhindern.
Symptome erkennen
Kennzeichnend für das Liquorunterdrucksyndrom ist ein starker, lageabhängiger Kopfschmerz, der sich oft im Stehen verschlimmert und im Liegen bessert. Begleitsymptome können Übelkeit, Erbrechen, Nackensteifigkeit sowie eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen sein. Einige Patienten klagen auch über Schwindel, Müdigkeit oder ein Druckgefühl im Kopf.
Die mit dem Liquorunterdrucksyndrom verbundenen Schmerzen äußern sich häufig als starke, pochende oder klopfende Kopfschmerzen. Typischerweise verschlimmern sich diese im Stehen oder Sitzen und bessern sich im Liegen. Der Kopfschmerz wird meist im Hinterkopf oder Nacken wahrgenommen und kann von einem Druck- oder Spannungsgefühl begleitet sein. In einigen Fällen strahlt der Schmerz bis in die Schultern oder den oberen Rücken aus.
Diagnose und Behandlung
Die Diagnose des Liquorunterdrucksyndroms beginnt in der Regel mit einer gründlichen Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) und einer körperlichen Untersuchung. Dabei ist es besonders wichtig, zu erfragen, ob kürzlich eine Lumbalpunktion oder ein Trauma (z.B.: ein Unfal) stattgefunden hat. Die Ärzte erkundigen sich nach den typischen Symptomen, wie zum Beispiel, ob sich die Kopfschmerzen im Stehen verschlimmern und im Liegen bessern. Zudem interessieren sie sich für Begleiterscheinungen wie Übelkeit oder Nackensteifigkeit.
Zur Bestätigung der Diagnose werden häufig bildgebende Verfahren eingesetzt, wie beispielsweise eine MRT-Untersuchung des Gehirns und der Wirbelsäule, um Hinweise auf einen Liquoraustritt zu erkennen.
Sollten trotz Vorsichtsmaßnahmen Symptome eines Liquorunterdrucks auftreten, ist es wichtig, diese ernst zu nehmen und umgehend einen Arzt zu informieren, bevor sie sich zu einem vollen Liquorunterdrucksyndrom entwickeln. Wird ein Leck festgestellt, kann es an der Punktionsstelle mithilfe von Eigenblut des Patienten verschlossen werden. Bei diesem Verfahren, das als "Blutpflaster" bezeichnet wird, nutzt man die Blutgerinnung zur Abdichtung - es ist in der Regel sehr wirksam.
Dauer und mögliche Folgen
Die Dauer des Liquorunterdrucksyndroms kann stark variieren. Die Beschwerden können einige Tage bis mehrere Wochen anhalten, je nachdem, wie schnell und wie viel Liquor austritt. In schweren oder chronischen Fällen können die Symptome sogar über Monate bestehen bleiben. Der Schlüssel zu einer schnellen Genesung liegt in einer frühen Diagnose und einer raschen Behandlung, die Bettruhe, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und gegebenenfalls das Blutpflasterverfahren umfasst.
Die Folgen eines unbehandelten Liquorunterdrucksyndroms können sehr ernst sein. Neben starken Kopfschmerzen und möglichen Hörschwierigkeiten, die den Alltag erheblich beeinträchtigen, kann es auch zu „Einklemmungen“ kommen. Dabei sackt das Gehirn aufgrund des verminderten Drucks nach unten ab und kann an der Schädelbasis eingeklemmt werden. Da sich dort die Zentren für lebenswichtige Funktionen wie das Atmen befinden, kann dies zu lebensbedrohlichen Zuständen führen.
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