Ein Schlaganfall ist eine der häufigsten Todesursachen in Deutschland und eine Hauptursache für Behinderungen im Erwachsenenalter. Langzeitpflegebedürftigkeit und Berufsunfähigkeit sind schwerwiegende Risiken für Schlaganfallpatienten. In etwa 80 % der Fälle erleiden Schlaganfallpatienten einen ischämischen Schlaganfall, der durch verstopfte Blutgefäße im Gehirn und daraus resultierende Mangeldurchblutung verursacht wird. Ursachen sind meist Blutgerinnsel (Thromben) oder Arteriosklerose. Vorhofflimmern oder Infektionen können das Risiko erhöhen.
Eine Lungenembolie ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation, bei der ein Blutgerinnsel ein Blutgefäß in der Lunge verstopft. Dieses Gerinnsel entsteht meist in den Venen der Beine oder des Beckens, wird mit dem Blutstrom fortgeschwemmt und gelangt in die Lunge, wo es die Lungenarterien verschließt. Eine Lungenembolie kann oft übersehen werden, obwohl sie lebensgefährlich ist. Nur etwa 30 % aller Embolien werden vor dem Tod diagnostiziert.
Ursachen und Risikofaktoren der Lungenembolie
Bei einer Lungenarterienembolie verstopft ein meist aus dem tiefen Venensystem der Beine eingeschwemmtes Blutgerinnsel (Thromboembolie) ein Blutgefäß in der Lunge, was ohne rasche Behandlung tödlich enden kann. Sie stellt die dritthäufigste kardiovaskulär-bedingte Todesursache dar. Insbesondere bei Frauen im Alter zwischen 15 und 55 Jahren ist die akute Lungenarterienembolie verglichen mit anderen Erkrankungen eine relativ häufige Todesursache und für bis zu 13 von 1000 Todesfällen verantwortlich. Bei älteren Menschen (über 80 Jahren) ist die Gesamtzahl der aufgrund einer Lungenarterienembolie aufgetretenen Todesfälle mit über 80 Fällen pro 100.000 Einwohner deutlich erhöht.
In den meisten Fällen löst sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) im tiefen Venensystem der Beine und wird mit dem Blutstrom über das Herz in die Lunge verschleppt. Die Lungengefäße werden teilweise oder vollständig verschlossen. Seltener sind Verschlüsse durch Luft, Fruchtwasser, Tumorzellen oder Fremdkörper. Sind nur kleine Blutgefäße der Lunge betroffen, treten in der Regel nur milde Symptome auf. Gefährlich wird es, wenn größere Gefäße betroffen sind. Durch die verstopften Lungenarterien gelangt nicht mehr ausreichend Blut in die Lunge, sodass weniger Blut mit Sauerstoff angereichert wird. Zusätzlich steigt der Druck in den Blutgefäßen der Lunge (pulmonale Hypertonie), woraufhin das Herz stark belastet werden kann (Rechtsherzbelastung). Dann kommt es zum Zustand einer lebensbedrohlichen Lungenembolie, da ein Herz-Kreislaufversagen (kardiogener Schock) eintreten kann. Obwohl die Lungenembolie zumeist primär als Akut-Erkrankung gesehen wird, können sich Folgeerkrankungen ausbilden, welche vom „post-Lungenembolie-Syndrom“ mit reduziertem funktionellen Status, persistierenden Symptomen und eingeschränkter Lebensqualität bis hin zur Entwicklung einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) reichen können.
Ein besonders hohes Thromboserisiko haben bettlägerige Menschen, frisch Operierte sowie Reisende, die lange Zeit unbeweglich auf einem Sitz im Flugzeug oder Bus sitzen. Das Risiko erhöht sich durch Rauchen, Übergewicht, Einnahme der Pille, Gefäßverkalkung, Diabetes oder eine Schwäche in den tiefen Beinvenen.
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Blutgerinnsel (Thrombosen) entstehen deutlich häufiger in Venen als in Arterien. Wenn (tiefe) Venen verschlossen sind, staut sich das Blut zurück, das führt zu einer Schwellung und zu Schmerzen. Ein Wadenschmerz bei Beugen des Fußes (Homans-Zeichen) oder auf Druck (Meyer-Zeichen) gilt als diagnostischer Hinweis für eine Thrombose. Typisch ist auch eine bläulich-rötlich Verfärbung der Haut am Bein. Eine tiefe Beinvenenthrombose muss zügig behandelt werden, denn sie birgt das Risiko einer oben beschriebenen Lungenarterienembolie.
Neben den klassischen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht wird dem Rauchen auch eine große Bedeutung zugemessen. Raucher haben ein größeres Risiko für die Bildung von Blutgerinnseln als Nichtraucher. Darüber hinaus kann das Risiko für eine Thrombose durch Rauchen und der gleichzeitigen Einnahme östrogenhaltiger Verhütungsmittel (Pille) bei Frauen nochmals gesteigert sein. Neben dem Risikofaktor Rauchen gehören Übergewicht und Bewegungsmangel ebenfalls zu wichtigen vermeidbaren Risikofaktoren.
Symptome und Diagnose
Die Symptome einer Lungenembolie reichen von plötzlich einsetzender Luftnot, Herzrasen, Schwindel und Brustschmerzen bis hin zum Kreislaufstillstand mit Bewusstlosigkeit. Je größer der Lungenabschnitt ist, den die Embolie von der Blutversorgung ausschließt, umso schwerwiegender sind üblicherweise die Symptome.
Die Symptome, mit denen sich eine akute Lungenarterienembolie bemerkbar macht, sind recht uneindeutig. Wichtig: Bitte suchen Sie bei derartigen Beschwerden sofort einen Arzt auf oder rufen Sie den Notarzt unter 112. Die Lungenarterienembolie kann man in vier Schweregrade einteilen: von der leichten Lungenembolie (niedriges Risiko für frühe Komplikationen) - häufig bei Patienten jüngeren Alters ohne größere Beschwerden sowie wenig Begleiterkrankungen und ohne Zeichen einer Rechtsherzbelastung - bis hin zur schweren Lungenembolie (hohes Risiko für frühe Komplikationen) mit Herz-Kreislaufversagen (kardiogenen Schock). Wenn bei der Aufnahme ins Krankenhaus ein Herz-Kreislaufversagen vorliegt, muss mit einer frühen und hohen Todesfallrate bis zu 65 Prozent gerechnet werden. Bei diesen Patienten ist es lebensnotwendig, die Diagnose rasch zu sichern und die Thromben so rasch wie möglich aufzulösen bzw. zu entfernen. Aus diesem Grund betonen die Leitlinien auch den Stellenwert des Herzultraschalls, der bereits am Patientenbett auf eine schwere akute Lungenarterienembolie hinweisen kann. Die meisten Patienten - rund 90 Prozent - befinden sich bei der Aufnahme ins Krankenhaus jedoch in einem stabilen Zustand. Dann kann die Diagnose schrittweise auf Basis der Symptome und der klinischen Befunde erfolgen, wie sie in den aktuellen Leitlinien als “risikoadaptierte Diagnostik” vorgeschlagen wird.
Die Diagnose einer akuten Lungenarterienembolie in der Schwangerschaft stellt eine besondere Herausforderung dar. Die ohnehin nicht sonderlich eindeutigen Symptome stellen sich in der Schwangerschaft noch weniger spezifisch dar. Auch der D-Dimer-Test - ein Bluttest, der Hinweise auf eine akute Lungenarterienembolie geben kann - ist während der Schwangerschaft alleine nur eingeschränkt aussagekräftig. Aufgrund der Strahlenexposition will man weder Mutter noch Kind einer Computertomographie aussetzen - normalerweise der diagnostische Goldstandard, um eine akute Lungenarterienembolie nachzuweisen. Hier können die sogenannte YEARS-Kriterien helfen. Sie beziehen die klinischen Zeichen einer tiefen Venenthrombose sowie Bluthusten (Hämoptysen) unter der Voraussetzung ein, dass die Diagnose „akute Lungenarterienembolie“ wahrscheinlicher ist als eine andere Diagnose. Zusammen mit dem D-Dimer-Test erlaubt der YEARS-Algorithmus eine zuverlässigere Einschätzung - bevor weitere diagnostische Untersuchungen bei schwangeren Patientinnen eingeleitet werden.
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Bei einem Verdacht auf eine Lungenembolie sofort einen Rettungsdienst alarmieren. Der Betroffene sollte nicht mehr gehen. Die einzige Möglichkeit, eine Lungenembolie sicher zu erkennen, ist eine kontrastmittelgestützte Computertomografie (CT-Angiografie). Sie zeigt, ob eine Lungenarterie durch ein Gerinnsel verstopft ist, sodass das Blut einen Teil der Lunge nicht mehr erreichen kann. Hinweise auf den Schweregrad einer Lungenembolie gibt eine Ultraschalluntersuchung (Echokardiografie) des Herzens. Den Verdacht auf eine Lungenembolie können spezielle Blutwerte (D-Dimere) erhärten: Sie weisen darauf hin, dass im Körper Blutgerinnsel abgebaut werden.
Behandlung der Lungenembolie
Behandelt wird eine Lungenembolie mit blutverdünnenden Medikamenten wie Heparin, die das Gerinnsel auflösen und dadurch die Blutzirkulation in der Lunge verbessern. Bei Atemnot geben die Ärzte Sauerstoff und lagern den Oberkörper hoch. Droht ein Herzversagen, werden spezielle gerinnungshemmende Medikamente intravenös verabreicht (Fibrinolyse). Für schwere Lungenembolien gibt es ein neues Therapieverfahren, bei dem das Blutgerinnsel per Katheter mit Hilfe eines Vakuums aus der Lunge gesaugt wird. In den USA sind mit diesem Verfahren bisher rund 70.000 Patientinnen und Patienten behandelt worden. Die Behandlungsergebnisse sprechen für sich: Die Menschen konnten schneller das Krankenhaus verlassen als mit bisherigen Behandlungsmethoden.
Bei stabilen Patienten mit nachgewiesener Lungenarterienembolie reicht die Behandlung mit blutgerinnungshemmenden Arzneistoffen (therapeutische Antikoagulation) aus. Diese sorgen dafür, dass sich keine neuen Blutgerinnsel bilden und sich bestehende Gerinnsel auflösen. In den meisten Fällen werden sie als Tablette (Vitamin-K-Antagonisten [bspw. Marcumar] oder neue orale Antikoagulantien [NOAK]) verabreicht. Oder es erfolgt vorübergehend eine Therapie mit Heparinen als „Bauchspritze“ (bspw. Niedermolekulare Heparine oder Fondaparinux). Die blutgerinnungshemmende Medikation sollten Patienten nach dem erstmaligen Auftreten einer Lungenarterienembolie mindestens drei Monate lang erhalten. Bei Patienten mit kardiogenen Schock müssen die Thromben so rasch wie möglich aufgelöst werden, um die Durchblutung der Lunge wieder herzustellen und somit den Druck in den Blutgefäßen der Lunge zu senken. Dies geschieht in Form einer starken gerinnselauflösenden Therapie mittels Injektion in die Vene (systemische Thrombolyse). Alternativ wird der thrombotische Verschluss mit einem Katheter aufgelöst bzw. abgesaugt (kathetergestützte Thrombolyse oder Thrombektomie) oder auf operativem Wege (chirurgische Embolektomie).
Wie lange ein Patient mit einer Lungenarterienembolie im Krankenhaus bleiben muss, hängt von verschiedenen Faktoren wie seinem Alter oder dem Bestehen weiterer Begleiterkrankungen ab. Hinzugezogen werden auch bildgebende und laborchemische Marker, die eine eventuelle Rechtsherzbelastung durch die Embolie anzeigen. Eine frühzeitige Entlassung (innerhalb von 48 Stunden) und eine anschließende ambulante Behandlung kommen in Betracht, wenn der Patient nur ein niedriges Risiko für frühe Komplikationen hat. Dies ist der Fall, wenn der Patient nicht an schweren Begleiterkrankungen leidet und wenn es keine Anzeichen für eine Rechtsherzbelastung gibt. Nach der Entlassung kann eine blutgerinnungshemmende Behandlung binnen drei Monaten beendet werden - wenn ein niedriges Risiko für eine wiederkehrende Thrombose besteht. Aktuell verschiebt sich die Therapieabwägung zunehmend in die Richtung, die blutgerinnungshemmende Behandlung zu verlängern, insofern Faktoren für eine höheres Risiko für eine wiederkehrende Thrombose vorhanden sind. Dadurch soll das Wiederauftreten von Thrombosen verhindert werden. Diese Tendenz ist vor allem durch das verbesserte Sicherheitsprofil der neuen Medikamente (neue orale Antikoagulanzien [NOAK] wie Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban) zur Blutverdünnung begründet.
Vorbeugung einer Lungenembolie
Nach Auflösung oder Entfernung des Gerinnsels müssen Betroffene in der Regel dauerhaft blutverdünnende Tabletten (Antikoagulantien) einnehmen, um eine erneute Embolie zu verhindern. Gerinnungshemmer schützen vor einer erneuten Lungenembolie. Weil die Mittel aber Blutungen auslösen können, ist es wichtig, die Vor- und Nachteile einer vorbeugenden Behandlung sorgfältig abzuwägen. Dafür wird das individuelle Risiko für eine erneute Embolie eingeschätzt.
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Die Behandlung einer Lungenembolie mit gerinnungshemmenden Medikamenten endet nach frühestens drei Monaten. Dann stellt sich die Frage, ob eine längere Anwendung sinnvoll ist, um weiteren Lungenembolien vorzubeugen.
Bei den meisten Menschen bleibt es bei einer Embolie. Doch wer bereits eine Lungenembolie hatte, lebt mit einem erhöhten Risiko, erneut daran zu erkranken. Zu einer Lungenembolie kann es nach einer Operation oder durch längere Immobilität kommen, etwa wenn wegen einer Erkrankung strikte Bettruhe nötig ist. Einige Risikofaktoren für Lungenembolien erhöhen das Risiko für eine weitere Lungenembolie deutlich, andere nur wenig. Wichtig ist auch, ob ein Risikofaktor dauerhaft besteht, wie etwa eine Blutgerinnungsstörung - oder nur für kurze Zeit, wie strikte Bettruhe nach einer Operation. Manchmal lässt sich nicht herausfinden, was die erste Lungenembolie ausgelöst hat. Dann kommt es vergleichsweise häufig zu einer zweiten.
Gerinnungshemmer schützen sehr gut vor weiteren Lungenembolien. Sie wirken nur so lange, wie sie angewendet werden. Setzt man sie ab, endet ihre vorbeugende Wirkung - aber auch das Risiko für Nebenwirkungen, insbesondere für schwere Blutungen. Gerinnungshemmer erhöhen allgemein das Risiko für Blutungen. Schwere Blutungen wie Hirnblutungen oder innere Blutungen können sogar lebensbedrohlich sein. Bei etwa 1 von 100 Menschen, die die Mittel nehmen, kommt es zu schweren Blutungen. Das Risiko steigt mit dem Alter.
Das Risiko einer Blutung kann sich mit der Zeit ändern - zum Beispiel, wenn weitere Erkrankungen auftreten oder die Nieren altersbedingt weniger gut arbeiten. Deshalb wird das Blutungsrisiko regelmäßig ärztlich überprüft. So lässt sich die Dosis der Medikamente bei Bedarf anpassen oder die vorbeugende Behandlung ganz beenden. Eine vorbeugende Behandlung mit Gerinnungshemmern kommt nicht für alle Menschen mit erhöhtem Risiko für eine weitere Lungenembolie infrage.
Wenn Ärztinnen und Ärzte das Risiko einer weiteren Lungenembolie als hoch einstufen, überwiegen häufig die Vorteile einer vorbeugenden Behandlung. Menschen mit einem starken und dauerhaften Risikofaktor wie einem Antiphospholipid-Syndrom wenden Gerinnungshemmer gewöhnlich dauerhaft an. Nach mehreren Lungenembolien wird oft ebenfalls zu einer vorbeugenden Behandlung geraten. Wird das Risiko einer weiteren Lungenembolie als gering eingeschätzt, ist eine vorbeugende Behandlung meist nicht nötig. Dies gilt vor allem, wenn die Ursache für die erste Embolie eine größere Operation oder Verletzung war, die inzwischen abgeschlossen oder verheilt ist. Bei einem mittleren Risiko für eine weitere Lungenembolie fällt die Entscheidung für oder gegen eine vorbeugende Behandlung häufig schwerer. Nutzen und Schaden einer vorbeugenden Behandlung müssen individuell abgewogen werden. Die Ärztin oder der Arzt hilft dabei, die im persönlichen Fall richtige Entscheidung zu treffen.
Nicht nur die akute Behandlung der Lungenarterienembolie, auch die Nachbeobachtung spielt eine wichtige Rolle. Denn der langfristige Verlauf nach einer Lungenarterienembolie ist - abhängig vom individuellen Risikoprofil und von den vorliegenden Grunderkrankungen - gekennzeichnet durch ein erhöhtes Risiko für Komplikationen. Aus diesem Grund soll eine Nachbeobachtung nach drei bis sechs Monaten erfolgen. Dabei erfragt der Arzt Hinweise auf eine wiederkehrende Lungenarterienembolie und auf Blutungskomplikationen.
Die Vorbeugung einer Embolie richtet sich, wie so oft, nach der Ursache. Allen Embolieformen liegt zugrunde, dass das Vorliegen einer Arteriosklerose die Entstehung einer Embolie begünstigt. Dies kann recht einfach erklärt werden: In einem arteriosklerotisch verengten Gefäß kann leichter ein Fremdkörper stecken bleiben als in einem normal weiten, gesunden Gefäß. Dementsprechend können Sie durch das Vorbeugen einer Arteriosklerose auch einer Embolie vorbeugen. Dies begünstigen Sie unter anderem durch eine gesunde, ausgewogene Ernährung, regelmäßige Bewegung, Stressvermeidung, die Vermeidung von (starkem) Übergewicht und den Rauchverzicht.
Da einer Thrombembolie häufig eine tiefe Beinvenenthrombose zugrunde liegt, können Sie sich bemühen, auch dieser vorzubeugen. Die Vermeidung der oben genannten Arteriosklerose-Risikofaktoren hilft auch hier. Weitere Risikofaktoren, wie Vorhofflimmern, Tumorerkrankungen, höheres Lebensalter oder angeborene Gerinnungsstörungen können Sie selbst allerdings nicht beeinflussen. Falls Sie aufgrund ärztlicher Anordnung regelmäßig blutverdünnende Medikamente einnehmen sollen, so sollten Sie sich bemühen, diese nicht zu vergessen und regelmäßig zu den vorgegebenen Uhrzeiten einzunehmen.
Ebenso können Sie selbst aufmerksam sein, wenn Sie bereits Risikofaktoren einer Thrombose aufweisen, und weitere, beeinflussbare Risikofaktoren wie Rauchen oder die Einnahme von östrogenhaltigen Medikamenten soweit wie möglich vermeiden. (Selbstverständlich ist Ihr behandelnder Arzt oder Ihre Ärztin hier Ihr:e Hauptansprechpartner:in).
Anderen Embolieformen vorzubeugen ist leider schwierig und durch einen selbst kaum beeinflussbar. Lediglich der Gasembolie im Rahmen der Taucherkrankheit können Taucher:innen vorbeugen, indem sie nach einem tiefen Tauchgang ausreichend langsam und mit Pausen auftauchen.
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