Madopar Dosierung in der Parkinson-Therapie: Ein umfassender Leitfaden

Levodopa, oft als L-Dopa abgekürzt, ist seit seiner Einführung im Jahr 1961 ein Eckpfeiler in der Behandlung der Parkinson-Krankheit und stellte damals einen enormen Fortschritt dar. Es ist nach wie vor das wirksamste Medikament, wird jedoch bei der ersten Medikation meist mit anderen Medikamenten kombiniert, insbesondere bei jüngeren Patientinnen und Patienten, um Wirkungsschwankungen bei längerer Einnahme hinauszuzögern. Dieser Artikel beleuchtet die Dosierung von Madopar, einem Medikament, das Levodopa enthält, im Rahmen der Parkinson-Therapie.

Was ist Madopar und wie wirkt es?

Bei Morbus Parkinson liegt ein Dopaminmangel vor. Dieser Neurotransmitter ist unter anderem für die Initiierung und Koordination von Bewegungsabläufen unerlässlich. Der krankheitsbedingte Mangel führt zu zahlreichen motorischen Symptomen wie Muskelsteifheit (Rigor) und Unbeweglichkeit (Bradykinese/Hypokinese). Da Dopamin die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden kann, wird Levodopa als Vorstufe von Dopamin verabreicht. Erst im Gehirn wird es in Dopamin umgewandelt.

Als Dopaminvorstufe wird L-Dopa als sogenanntes „Prodrug“ erst im Gehirn zum fehlenden Botenstoff Dopamin umgewandelt. Es hat jedoch nur eine kurze Wirkdauer und muss daher mehrmals täglich eingenommen werden. Um zu verhindern, dass es bereits vor dem Überwinden der Blut-Hirn-Schranke in Dopamin umgewandelt wird, werden zusätzlich Wirkstoffe wie Carbidopa und Benserazid eingesetzt. Dabei handelt es sich um Decarboxylase-Hemmer, welche die Umwandlung von Levodopa im Blutkreislauf hemmen, da sie die entsprechenden Enzyme blockieren, welche für die Umwandlung benötigt werden. So wird sichergestellt, dass das L-Dopa das Gehirn erreicht. Dort wird die Umwandlung dann nicht mehr blockiert, da weder Carbidopa noch Benserazid die Blut-Hirn-Schranke passieren können.

Indikationen für Madopar

Madopar wird eingesetzt bei:

• Parkinson-Krankheit (Schüttellähmung, eine Erkrankung mit grobschlägigem Zittern, Bewegungsverlangsamung und Starre der Muskeln).
• Symptomatische Parkinson-Syndrome (Krankheitserscheinungen, die der Parkinson´schen Krankheit entsprechen, aber infolge von Vergiftungen, Hirnentzündungen und arteriosklerotischen Hirnveränderungen auftreten).
• Zusatzbehandlung von Morbus Parkinson bei Patienten, die bereits Levodopa in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer erhalten.
• Nicht zur Behandlung medikamentös induzierter extrapyramidalmotorischer Erscheinungen.

Ein weiteres Anwendungsgebiet ist das Restless-Legs-Syndrom, welches jedoch vorher auf Eisenmangel oder andere Ursachen untersucht werden muss.

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Madopar-Formulierungen und Dosierung

Madopar ist in verschiedenen Formulierungen erhältlich, um den unterschiedlichen Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden:

• Madopar 62,5 mg Hartkapsel: Blau-graue Hartkapseln.
• Madopar 125 mg Hartkapsel: Blau-rosa Hartkapseln.
• Madopar 125 mg T Tabletten: Tabletten.
• Madopar 250 mg Tabletten: Tabletten.
• Madopar LT: Eine spezielle Darreichungsform für Patienten, bei denen ein schnellerer Wirkungseintritt gewünscht wird oder bei Patienten mit einer Akinesie, die frühmorgens oder nachmittags auftritt, bei Patienten mit einem verzögerten „ON“- oder „Wearing OFF“-Phänomen oder für Patienten mit Schluckbeschwerden.
• Madopar Depot: Zur Vermeidung von Fluktuationen im therapeutischen Ansprechen kann die Anwendung von Madopar in einer nicht retardierten Darreichungsform durch Madopar Depot ersetzt werden.

Die Dosierung richtet sich nach der Schwere der Symptome und der Verträglichkeit im Einzelfall. Hohe Einzeldosen sollten vermieden werden. Die Behandlung muss langsam und einschleichend erfolgen, insbesondere bei älteren Patienten.

Dosierungsempfehlungen

• Madopar 62,5 mg: Eine Dosissteigerung kann um 1 bis 2 Hartkapseln Madopar 62,5 mg (50 mg bis 100 mg Levodopa und 14,25 mg bis 28,5 mg Benserazidhydrochlorid) jeden 3. bis 7. Tag vorgenommen werden.
• Madopar 125 mg, Madopar 125 mg T und Madopar LT: Bei bisher unbehandelten Kranken wird mit einer Tagesdosis von 1 bis 2 Hartkapseln Madopar 125 mg oder mit 1 bis 2 Tabletten Madopar 125 mg T bzw. Madopar LT begonnen. Eine Dosissteigerung kann um ½ Tablette Madopar 125 mg T bzw. Madopar LT (50 mg Levodopa und 14,25 mg Benserazidhydrochlorid) oder um 1 Hartkapsel Madopar 125 mg bzw. 1 Tablette Madopar 125 mg T bzw. Madopar LT (100 mg Levodopa und 28,5 mg Benserazidhydrochlorid) jeden 3. bis 7. Tag vorgenommen werden.
• Madopar 250 mg: Eine Dosissteigerung kann um ¼ bis ½ Tablette Madopar 250 mg (50 mg bis 100 mg Levodopa und 14,25 mg bis 28,5 mg Benserazidhydrochlorid) jeden 3. bis 7. Tag vorgenommen werden.
• Madopar Depot: Als morgendliche Startdosis wird die Beibehaltung der bisherigen morgendlichen Madopar Gabe in der nicht retardierten Standardform empfohlen, der dann die Applikation von Madopar Depot folgt. Weitere Abfolge durch Dosistitration bestimmen. Ist eine verlängerte Wirksamkeit für den Bereich der Nacht erwünscht, werden vor dem Zu-Bett-Gehen 1-2 Kapseln Madopar Depot zusätzlich zur unveränderten Tagestherapie verabreicht.

Anfangs wird die Tagesdosis auf 1 bis 4 Einzelgaben verteilt. Bei Auftreten von Nebenwirkungen wird die Dosissteigerung zunächst unterbrochen oder die Dosis vorübergehend gesenkt und die weitere Erhöhung langsamer vorgenommen. Bei gastrointestinalen Beschwerden können Antiemetika eingesetzt werden.

Bei der Umstellung von einem reinen Levodopa-Präparat ist zu berücksichtigen, dass zur Erreichung vergleichbarer klinischer Effekte mit der Kombination Levodopa und Benserazid nur etwa 20 % der bisherigen Levodopa-Dosis benötigt werden.

Einnahmehinweise

• Madopar sollte, wenn möglich, mindestens 30 Minuten vor oder 1 Stunde nach einer Mahlzeit eingenommen werden, sodass der kompetitive Effekt von Proteinen aus der Nahrung auf die Aufnahme von Levodopa vermieden und ein schnellerer Wirkungseintritt ermöglicht wird.
• Unerwünschte gastrointestinale Wirkungen, die hauptsächlich in einem frühen Stadium der Behandlung auftreten, können durch Einnahme von Madopar mit etwas proteinarmer Nahrung (z. B. Gebäck, Zwieback oder Ähnliches), Flüssigkeit oder durch langsame Dosissteigerung weitgehend beherrscht werden.
• Madopar Hartkapseln sollen nur als Ganzes geschluckt werden und dürfen nicht gekaut werden.
• Madopar LT kann auch nach Suspendierung in Wasser eingenommen werden. Dazu lässt man die Tabletten in einem Glas Wasser zerfallen.
• Madopar Depot Hartkapseln dürfen nur unzerkaut als Ganzes geschluckt werden.

Madopar wird in der Regel über einen längeren Zeitraum eingenommen (Substitutionstherapie).

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Kontraindikationen

Madopar darf nicht eingenommen werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile.
• Patienten unter 25 Jahren (die skelettale Entwicklung muss abgeschlossen sein).
• Schwere endokrine Funktionsstörungen, wie z. B. Schilddrüsenüberfunktion, Cushing-Syndrom und Phäochromozytom.
• Schwere Stoffwechsel-, Leber-, Nieren- und Knochenmarkserkrankungen.
• Schwere Herzerkrankungen, wie z. B. schwere Tachykardien, schwere Herzrhythmusstörungen und Herzversagen.
• Endogene und exogene Psychosen.
• Behandlung mit Reserpin.
• Behandlung mit nicht selektiven MAO-Hemmern oder einer Kombination von MAO-A- und MAO-B-Hemmern wegen des Risikos des Auftretens von hypertensiven Krisen.
• Engwinkelglaukom.
• Schwangere oder Frauen im gebärfähigen Alter ohne gesicherten Empfängnisschutz.
• Überempfindlichkeit gegen Soja oder Erdnuss (Madopar Depot).

Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Herzinfarktanamnese, bestehenden Herzrhythmusstörungen, koronaren Durchblutungsstörungen oder Herzversagen. Patienten mit Magen-Darm-Ulcera in der Vorgeschichte sowie Osteomalazie sollten ärztlich besonders beobachtet werden. Bei Patienten mit Weitwinkelglaukom sind regelmäßige Kontrollen des intraokulären Druckes angezeigt.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

• Reaktionsvermögen: Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen so weit verändern, dass z.B. die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird.
• Hypotone orthostatische Kreislaufregulationsstörungen: Bei Patienten mit Risikofaktoren (z. B. ältere Patienten, gleichzeitige Einnahme von Blutdrucksenkern oder anderen Medikamenten mit orthostatischem Potenzial) können gelegentlich hypotone orthostatische Kreislaufregulationsstörungen auftreten. Diese Patienten sollten, ebenso wie Patienten mit hypotonen orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen, besonders zu Beginn der Behandlung oder bei Dosissteigerungen sorgfältig überwacht werden.
• Depressionen: Unter der Behandlung mit Madopar können Depressionen auftreten. Diese können jedoch bei Patienten mit Parkinson-Krankheit auch Teil des klinischen Krankheitsbildes sein.
• Malignes Levodopa-Entzugssyndrom: Eine Behandlung mit Madopar darf nicht plötzlich beendet werden. Nach langjähriger Behandlung mit Präparaten, die Levodopa enthalten, kann ein plötzliches Absetzen zu einem malignen Levodopa-Entzugssyndrom mit Hyperpyrexie, Muskelrigidität, gegebenenfalls psychischen Auffälligkeiten und einem Anstieg der Serumkreatin-Phosphokinase führen. In schweren Fällen kann es auch zu Myoglobinurie, Rhabdomyolyse und akutem Nierenversagen oder einer akinetischen Krise kommen. Diese Zustände sind lebensbedrohlich.
• Dyskinesien und Fluktuationen: Dyskinesien (z. B. Fluktuationen im therapeutischen Ansprechen („Freezing”-, „End‑of‑Dose”- und „ON‑OFF”-Phänomene) können nach Langzeitbehandlung auftreten und werden gewöhnlich durch Dosisanpassung und durch häufigere Gabe kleiner Dosen vermindert oder tolerabel.
• Allgemeinanästhesie: Im Falle einer Allgemeinanästhesie soll die Behandlung mit Madopar so weit wie möglich bis zum Zeitpunkt der Operation fortgesetzt werden, außer wenn Halothan gegeben wird. Falls eine Allgemeinanästhesie mit Halothan benötigt wird, muss Madopar 12 bis 48 Stunden vor der Operation abgesetzt werden, da es bei der gleichzeitigen Verabreichung von Madopar und Halothan zu Blutdruckschwankungen und/oder zu Arrhythmien kommen kann.
• Somnolenz und plötzliche Schlafattacken: Levodopa wurde mit Somnolenz und plötzlich auftretenden Schlafattacken in Verbindung gebracht. Patienten müssen darüber informiert und darauf hingewiesen werden, während einer Behandlung mit Levodopa im Straßenverkehr oder beim Bedienen von Maschinen vorsichtig zu sein.
• Impulskontrollstörungen: Die Patienten sollten regelmäßig hinsichtlich der Entwicklung von Impulskontrollstörungen überwacht werden. Patienten und Betreuer sollten darauf aufmerksam gemacht werden, dass bei Patienten, die mit Dopaminagonisten und/oder anderen dopaminergen, Levodopa-haltigen Arzneimit­teln, einschließlich Madopar, behandelt werden, Verhaltensauffälligkeiten im Sinne von Impulskontrollstörungen auftreten können. Hierunter fallen pathologische Spielsucht, Libidosteigerung, Hypersexualität, zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen, Essattacken und Esszwang.
• Laboruntersuchungen: Während der Behandlung mit Madopar sollten regelmäßige Kontrollen des Blutbildes sowie der Leber-, Nieren- und Herzfunktion durchgeführt werden.
• Malignes Melanom: Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass Parkinson-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein ca. 2- bis 6‑fach erhöhtes Risiko haben, Melanome zu entwickeln. Deshalb sollten Patienten und medizinisches Fachpersonal bei einer Madopar Behandlung die Haut regelmäßig auf verdächtige Veränderungen untersuchen, die auf ein Melanom hinweisen können.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Es gibt zahlreiche Wechselwirkungen zwischen Madopar und anderen Medikamenten. Hier sind einige wichtige Punkte:

• Pharmakokinetische Wechselwirkungen: Die gleichzeitige Anwendung des anticholinergen Arzneimit­tels Trihexyphenidyl mit einer Standard-Levodopa-Benserazid-Darreichungsform re­du­ziert die Geschwindigkeit, nicht aber den Umfang der Levodopa-Resorption. Ei­sensul­fat ernied­rigt die maximale Plasmakonzentration und die AUC von Levodopa um 30 % ‑ 50 %. Dom­pe­ri­don kann als Ergebnis ei­ner erhöhten Resorption von Levodopa im Darm die Bioverfügbarkeit von Levodopa erhöhen.
• Antipsychotika: Die gleichzeitige Anwendung von Antipsychotika mit dopaminrezeptorblo­ckie­ren­den Eigenschaften, insbesondere D2-Re­zep­tor­an­t­a­go­nist­en, kann die Wirkung von Madopar hemmen und sollte deshalb mit Vorsicht erfolgen.
• MAO-Hemmstoffe: Madopar darf nicht gleichzeitig mit ei­nem irreversiblen, nicht selek­ti­ven Mo­no­amin­oxi­da­se(MAO)-Hem­mer verabreicht werden.
• Sympathomimetika: Die gleichzeitige Einnahme von Madopar und Sympathomimetika, wie Epi­ne­phrin, Nor­epi­ne­phrin, Isoproterenol oder Amphetamin, kann deren Wirkung verstärken und wird deshalb nicht empfohlen.
• Andere Antiparkinsonmit­tel: Es ist möglich, Madopar mit anderen Antiparkinsonmit­teln (z. B. Dopaminagonisten, Amantadin, Anticholinergika, Selegilin, Bromocriptin) zu kombinieren. Dabei kön­nen jedoch sowohl die erwünschten als auch die unerwünschten Wirkungen der Be­handlung verstärkt und eine Dosisverminderung von Madopar oder der anderen Sub­stan­zen kann notwendig werden.
• Antihypertensiva: Symptomatische orthostatische Blutdruckabfälle wurden be­ob­ach­tet, wenn Levodopa in Kombination mit ei­nem Decarboxylasehemmer bei Patienten an­ge­wendet wurde, die bereits Antihypertensiva erhielten.

Schwangerschaft und Stillzeit

Madopar darf in der Schwangerschaft nicht an­ge­wendet werden, da keine Er­fahrungen beim Men­schen vorliegen und in Tierversuchen für beide Wirkstoffe Repro­duktionstoxizität beschrieben wurde. Frauen im gebärfä­hi­gen Alter müssen während der Be­handlung mit Madopar geeignete Maßnahmen zur Empfängnisverhütung ergreifen.

Levodopa hemmt die Prolaktinausschüttung und somit die Laktation. Da nicht bekannt ist, ob Benserazid in die Muttermilch übergeht, und da bei heranwachsenden Tieren nach Gabe von Benserazid degenerative Skelettveränderungen be­ob­ach­tet wurden, dürfen Frauen während der Be­handlung mit Madopar nicht stillen.

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Nebenwirkungen

Bei der Einnahme von Madopar kann es zu den nachstehenden Nebenwirkungen kommen, deren Häufigkeit nicht bekannt ist, d. h. auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden kann.

• Allergische Hautreaktionen (z. B. Pruritus, Rash)
• Erkrankungen des Nervensystems: Dyskinesien, Fluktuationen im therapeutischen Ansprechen („Freezing”-, „End‑of‑Dose”- und „ON‑OFF”-Phänomene)
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: Unerwünschte gastrointestinale Wirkungen, die meist zu Be­handlungsbeginn auftreten, kön­nen in der Regel durch die Einnahme von Madopar zusammen mit et­was proteinarmer Nahrung (z. B. Gebäck, Zwieback oder Ähnliches), Flüs­sig­keit oder durch langsame Dosissteigerung kontrolliert werden.
• Harnverfärbungen (meist eine leichte Rotfärbung, die sich bei längerem Stehenlassen dunkel färbt).

Überdosierung

Die Symptome und Anzeichen ei­ner Überdosierung ent­sprechen qualitativ den Nebenwirkungen von Madopar in therapeutischer Dosierung, sie kön­nen jedoch stärker ausgeprägt sein. Eine Überdosierung kann somit zu kardiovaskulären Nebenwirkungen (z. B. kardialen Arrhythmien), psy­chia­tri­schen Störungen (z. B. Verwirrtheit und Schlaflosigkeit), gas­tro­in­tes­ti­na­len Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Erbrechen) führen.

Die Vitalparameter des Patienten sind zu beobachten und unterstützende Maßnahmen ent­sprechend dem klinischen Bild des Patienten sind zu ergreifen. Zusätzlich sollte bei der Anwendung re­tardierter Darreichungsformen die wei­te­re Resorption des Wirk­stoffs durch geeignete Maßnahmen verhindert werden.

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