Der Schlaganfall zählt in Deutschland zu den häufigsten Todesursachen und Ursachen für Behinderungen im Erwachsenenalter. In etwa 80 Prozent der Fälle handelt es sich um einen ischämischen Schlaganfall, bei dem eine Mangeldurchblutung des Gehirns durch verstopfte Blutgefäße entsteht. Die rasche Wiederherstellung der Blutversorgung ist entscheidend, um das Absterben von Gehirnzellen und bleibende Schäden zu verhindern. Die mechanische Thrombektomie hat sich als eine effektive Methode zur Behandlung des ischämischen Schlaganfalls etabliert, insbesondere bei Verschlüssen großer Hirnarterien.
Bedeutung von Leitlinien in der Schlaganfallbehandlung
Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften dienen als systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie basieren auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren. Ziel ist es, die Sicherheit in der Medizin zu erhöhen und gleichzeitig ökonomische Aspekte zu berücksichtigen. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfallgesellschaft (DSG) haben zusammen mit weiteren Fachgesellschaften eine aktualisierte und erweiterte Leitlinie auf S2e-Niveau zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls publiziert.
Aktualisierungen der S2e-Leitlinie
Die überarbeitete S2e-Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls wurde um Abschnitte zur Rekanalisation im verlängerten Zeitfenster, Delir-Management, Stimulation des Ganglion sphenopalatinum, frühe antithrombotische Sekundärprävention und Geschlechtsspezifika ergänzt. Generell sollten alle akuten Schlaganfallpatienten mit transitorischen Attacken oder Hirninfarkt zumindest in den ersten zwei bis drei Tagen apparativ auf einer Stroke Unit überwacht werden. Ein engmaschiges klinisches Monitoring ist dabei unerlässlich.
Systemische Thrombolyse
Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn behandelt werden können und bei denen keine Kontraindikationen vorliegen, sieht die Leitlinie eine systemische Thrombolyse mit Alteplase vor - unabhängig vom Alter des Patienten. Zusätzlich sollte umgehend eine nicht invasive Gefäßdiagnostik mithilfe einer computertomografischen Angiografie oder Magnetresonanzangiografie angefertigt werden. Patienten, bei denen das kritische Zeitfenster von 4,5 Stunden bei der Ankunft in der Klinik bereits überschritten ist, sollen mit einer erweiterten multimodalen Bildgebung untersucht werden.
Mechanische Thrombektomie: Ein Überblick
Die mechanische Thrombektomie ist ein minimalinvasiver Kathetereingriff, bei dem große Blutgerinnsel im Gehirn zerstört oder aus dem Gefäß entfernt werden. Dieses Verfahren wird idealerweise in der Stroke Unit eines Krankenhauses von einem interdisziplinären Team durchgeführt, wobei die Bereiche Neurologie und Neuroradiologie von zentraler Bedeutung sind.
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Durchführung der Thrombektomie
Bei der Behandlung mittels Thrombektomie wird über ein Gefäß im Arm (Arteria radialis) oder der Leiste (Arteria femoralis) ein dünner Schlauch (Katheter) eingeführt und über das Gefäßsystem vorgeschoben. Die Spitze des Katheters wird im verschlossenen Gefäß bis zum Thrombus, also an das Blutgerinnsel, herangeführt. Je nach Lage und Größe des Gerinnsels im Blutgefäß kann es dann über den Katheter abgesaugt oder mit einem Stent, also einem feinen Drahtnetz, das aus dem Katheter entfaltet werden kann, erfasst und herausgezogen werden. Weil bei diesem Verfahren der Stent das Gerinnsel quasi einfängt und herauszieht, wird neben Stent auch der Begriff "Stent Retriever" verwendet. Für die bestmögliche Rekanalisation des Blutgefäßes wird in der Regel die Thrombektomie mit der medikamentösen Thrombolyse kombiniert.
Zeitfenster und Indikation
Liegen ein akuter ischämischer Schlaganfall, ein klinisch relevantes neurologisches Defizit oder ein Verschluss einer großen Arterie im vorderen Kreislauf vor, soll innerhalb von sechs Stunden (Zeit zwischen Symptombeginn und Leistenpunktion) eine mechanische Thrombektomie erfolgen, um das funktionelle Ergebnis zu verbessern. Dieses Vorgehen kann auch bei Verschlüssen der A. cerebri anterior oder der A. cerebri posterior von Vorteil sein. Wenn eine mechanische Thrombektomie infrage kommt, sollte stets auch eine Gefäßdiagnostik vom Aortenbogen aufwärts stattfinden. Jenseits des 6-Stunden-Zeitfensters soll eine mechanische Thrombektomie relevanter Verschlüsse im vorderen Kreislauf lediglich dann erfolgen, wenn durch erweiterte Bildgebung zu vermuten ist, dass rettbares Risikogewebe vorliegt. Patienten, die für eine endovaskuläre Schlaganfalltherapie in Betracht kommen und keine Kontraindikation für eine systemische Thrombolyse haben, sollen so früh wie möglich auch mit Alteplase behandelt werden, wobei keine der beiden Behandlungen die andere verzögern darf.
Bedeutung der Thrombektomie
Mehrere Studien zur Effektivität und Zuverlässigkeit der mechanischen Thrombektomie im Jahr 2015 sorgten für eine Art "kleine Revolution" unter Neurologen und Neuroradiologen weltweit und in der Akuttherapie bei Schlaganfall. Hintergrund war vor allem auch ein technischer Sprung bei der endovaskulären Schlaganfallbehandlung durch effektivere Katheter. Laut der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie e. V. sind die wichtigsten Gründe für die Anwendung der Thrombektomie, dass die Medikamente teilweise größere Blutgerinnsel nicht auflösen können oder es schlichtweg zu lange dauern würde, den Verschluss aufzulösen.
Delir-Management
Weiterhin soll jetzt bei allen Schlaganfallpatienten ein regelmäßiges gezieltes Screening auf delirante Symptome mit einem validen und reliablen Delir-Score (z. B. Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit [CAM-ICU] oder Intensive Care Delirium Screening Checklist [ICDSC]) erfolgen. Um ein Post-Stroke-Delir zu vermeiden bzw. zu behandeln, ist ein mehrdimensionaler Ansatz mit nicht medikamentösen und medikamentösen Maßnahmen vorgesehen. Eine nicht pharmakologische Delir-Prävention soll bei allen überwachungspflichtigen Patienten durchgeführt werden.
Geschlechtsspezifische Aspekte
Ein Hinweis darauf, dass Frauen mit einem akuten Schlaganfall anders diagnostiziert oder behandelt werden sollten als Männer, wurde bei der systematischen Suche in Datenbanken bei der Erstellung der Leitlinie nicht gefunden.
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Aktuelle Studienergebnisse und Entwicklungen
Späte Thrombektomie
Zwei neue Studien belegen, dass Menschen mit schweren Hirninfarkten mit der Thrombektomie sogar innerhalb eines Zeitfensters von 24 Stunden noch erfolgreich behandelt werden können. Aufgrund der überragenden Wirkung der Thrombektomie wurden beide Studien frühzeitig abgebrochen, was einmal mehr die starke Wirkung dieses Therapieverfahrens unterstreicht.
Kollateralen als Prädiktor
Forscher untersuchten, ob symmetrische Kollateralen in der CTA, LVO-Patienten mit kleinem ischämischem Kernvolumen identifizieren können. Patienten mit einem höheren NIHSS Score und schlecht ausgebildeten Kollateralen zeigten eine höhere IGR (Wachstumsrate des ischämischen Kerns). Schlecht ausgebildete Kollateralen zeigten sich als einzige unabhängige Determinante für die IGR nach 24 Stunden. Symmetrische Kollateralen waren zu 87% sensitiv und zu 94% spezifisch für ein ischämisches Kernvolumen von unter 50 cm3. Das Kollateralen-Muster könnte also ein nützlicher Parameter im Entscheidungsprozess für oder gegen eine EVT sein.
Tenecteplase
Die Standardtherapie für die systemische Thrombolyse erfolgt laut der Leitlinie mit Alteplase. Der Wirkstoff Tenecteplase könnte laut den Autorinnen und Autoren als modifiziertes Molekül eine noch bessere Wirksamkeit haben. In der EU sei diese Substanz aber bisher nur zur Behandlung des Herzinfarktes zugelassen, die Studienlage beim Schlaganfall sei bislang nicht einheitlich. „Gemäß der neuen Leitlinie soll Tenecteplase außerhalb klinischer Studien nur in Einzelfällen eingesetzt werden“, so die Leitlinienautoren.
Anästhesie
Daten aus der MR CLEAN-Studie zeigen, dass Patienten, die ohne Allgemeinanästhesie thrombektomiert wurden, bessere klinische Ergebnisse erzielten als Patienten mit Vollnarkose.
Organisation der Schlaganfallversorgung in Deutschland
Deutschland hat bundesweit Netzwerkstrukturen an Stroke Units entwickelt, die einen weitgehend flächendeckenden Zugang zur Thrombolyse und Thrombektomie sicherstellen. Dennoch besteht nach Ansicht von DSG-Experten auch hierzulande noch Optimierungsbedarf: „In manchen Regionen müssen die Transportzeiten weiter optimiert werden. Zudem muss noch besser verinnerlicht werden, dass der Schlaganfall ein absoluter Notfall ist. Nur 10 % der Betroffenen kommt innerhalb von 60 Minuten in eine Klinik, das ist deutlich zu wenig.
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Persistierendes Foramen Ovale (PFO)
Das Foramen ovale ist eine natürliche Öffnung im Vorhofseptum des Herzens, die im fetalen Kreislauf den Blutübertritt zwischen dem rechten und linken Vorhof erlaubt. Normalerweise verschließt sich diese Verbindung nach der Geburt. Bleibt der Verschluss aus, spricht man von einem persistierenden Foramen ovale (PFO). Etwa 25 % der Allgemeinbevölkerung haben ein PFO, das in den meisten Fällen asymptomatisch bleibt. Nach aktueller Datenlage ist der perkutaner PFO-Verschluss nach kryptogenem Schlaganfall oder TIA zu empfehlen. Studien zeigen, dass die interventionelle Therapie der alleinigen medikamentösen Behandlung hinsichtlich der Reduktion des Schlaganfallrisikos überlegen ist.
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