Die postherpetische Neuralgie (PHN) ist eine chronische Schmerzerkrankung, die als Komplikation nach einer Herpes-Zoster-Infektion (Gürtelrose) auftreten kann. Sie ist durch anhaltende, oft quälende Schmerzen in dem Bereich gekennzeichnet, in dem zuvor der Zoster-Ausschlag vorhanden war. Bei Patienten mit HIV-Infektion kann die PHN eine besondere Herausforderung darstellen, da ihr Immunsystem bereits geschwächt ist und sie anfälliger für Komplikationen sind.
Herpesviren und ihre Auswirkungen
Die Familie der Herpesviren umfasst über 200 bekannte Mitglieder, von denen neun für den Menschen spezifisch sind. Zu diesen Humanen Herpesviren (HHV) gehören neben den Herpes simplex-Viren des Typ 1 und 2 das Varizella-Zoster-Virus (VZV), das Epstein-Barr-Virus (EBV), das Cytomegalievirus (CMV), das Humane Herpesvirus 6A, 6B und 7 sowie das Kaposi Sarkom-assoziierte Herpesvirus (KSHV).
Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist für zwei Erkrankungen verantwortlich: Windpocken (Varizellen) und Gürtelrose (Herpes Zoster). Bei Erstkontakt, meist im Kindesalter, verursacht VZV die Windpocken. Nach Abklingen der Windpocken verbleibt das VZV ein Leben lang latent in den Nervenzellen und kann zu einem späteren Zeitpunkt reaktivieren und eine Gürtelrose auslösen. Nach Abheilen des Hautausschlages kann der Nervenschmerz (eine sogenannte Postherpetische Neuralgie) in der vormals betroffenen Hautregion noch lange Zeit anhalten - im schlimmsten Fall bis zu einigen Jahren.
Ursachen und Risikofaktoren der postherpetischen Neuralgie
Die genauen Ursachen der PHN sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass die Schädigung der Nerven während der akuten Zoster-Infektion eine Rolle spielt. Die gefürchtete postherpetische Neuralgie hat ihre Ursache offenbar in Hinterhornatrophien, und geht mit Zell-, Axon- und Myelinverlust in den betroffenen sensiblen Ganglien einher.
Ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer PHN ist ein erhöhtes Lebensalter. Liegt die Rate bei etwa 50-Jährigen bei 10 Prozent, ist bei über 85-jährigen Zoster-Patienten jeder zweite Opfer der PHN - mit teils brennenden Dauerschmerzen, attackenartigen lanzinierenden Schmerzen und/oder Allodynie/Hyperpathie.
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Weitere Risikofaktoren sind:
- Stark ausgeprägter Zoster-Ausschlag
- Hohes Schmerzniveau von Beginn der Infektion an
- Schmerzen bereits vor dem Auftreten des typischen Exanthems
- Immunsuppression (z. B. durch HIV-Infektion)
Symptome der postherpetischen Neuralgie
Die Symptome der PHN können sehr unterschiedlich sein. Typisch sind:
- Brennende, stechende oder bohrende Schmerzen im betroffenen Hautbereich
- Attackenartige, einschießende Schmerzen
- Allodynie (Schmerzen bei Berührung)
- Hyperpathie (verstärkte Schmerzempfindung)
- Taubheitsgefühl oder Kribbeln
- Jucken
Die Schmerzen können sich häufig in benachbarte Hautregionen ausbreiten, die nicht von der Gürtelrose befallen waren. Die Schmerzen breiten sich häufig in benachbarte Hautregionen aus, die nicht von der Gürtelrose befallen waren.
Diagnose der postherpetischen Neuralgie
Die Diagnose der PHN wird in der Regel anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt. Es ist wichtig, andere Ursachen für die Schmerzen auszuschließen.
Therapie der postherpetischen Neuralgie
Die Therapie der PHN kann eine Herausforderung darstellen und erfordert oft einen multimodalen Ansatz. Ziel ist es, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.
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Medikamentöse Therapie
Antivirale Medikamente: Die antivirale Behandlung sollte möglichst unmittelbar nach Auftreten der typischen Bläschen begonnen werden, spätestens innerhalb von 72 Stunden. Mit Beginn einer virustatischen Therapie wird die Virusreplikation gestoppt und ein Fortschreiten der Erkrankung gehemmt.
Schmerzmittel: Ältere Empfehlungen, dabei nach WHO-Schema vorzugehen, sind überholt. "Der Schmerz wird von vornherein behandelt wie ein neuropathischer Schmerz", betont Emrich.
- Topische Schmerzmittel: Lidocain- oder Polidocanol-haltige Salben und Auflagen haben eine lokal anästhesierende Wirkung, die genutzt werden kann.
- Antikonvulsiva: Gabapentin oder Pregabalin sind Mittel der ersten Wahl zur Behandlung neuropathischer Schmerzen.
- Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin kann ebenfalls zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
- Opioide: Bei sehr starken Schmerzen können Opioide wie Tramadol oder Tilidin eingesetzt werden.
Capsaicin-Pflaster: Capsaicin ist ein natürlicher Wirkstoff, der in Pflanzen der Gattung Capsicum vorkommt. Hochkonzentriertes Capsaicin-Pflaster (8 %) kann bei peripheren neuropathischen Mono- und Polyneuropathien wie zum Beispiel Schmerzen nach einer Post-Zoster-Neuralgie sowie auch zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie der Füße angewendet werden.
Nicht-medikamentöse Therapie
- Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Beweglichkeit zu verbessern und die Muskeln zu stärken.
- Psychotherapie: Psychotherapie kann helfen, mit den chronischen Schmerzen umzugehen und die Lebensqualität zu verbessern.
- Nervenblockaden: In einigen Fällen können Nervenblockaden zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
- TENS (Transkutane Elektrische Nervenstimulation): TENS ist eine nicht-invasive Methode, bei der elektrische Impulse zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
Topische Strategien in der Therapie der Post-Zoster-Neuralgie
Ein 78-jähriger Patient wurde mit anhaltenden Schmerzen rechts thorakal insbesondere im Bereich unterhalb der rechten Mamma sowie der mittleren Brustwirbelsäule bei Zustand nach Varizella-Zoster-Infektion vorgestellt. Die typischen Effloreszenzen begleitet von intensiven Schmerzen in den Segmenten Th3-5 rechts traten damals nach einem länger anhaltenden grippalen Infekt im Herbst auf. Es wurde ambulant erst nach einigen Tagen mit einer oralen antiviralen Therapie reagiert. Die topische Applikation einer trocknenden, auch lokalanästhetisch wirkenden, Zink-Lotion unterstützte damals die Abheilung der Bläschen.
Der Patient schilderte im Erstkontakt kribbelnd-brennende Schmerzen rechts thorakal, intermittierend auch mit einschießenden, als „elektrisch“ beschriebenen Sensationen. Die Schmerzintensität wurde tagsüber mit NRS 4-5 (numerische Rating-Skala) im Durchschnitt angegeben, gegen Abend lag das Schmerzniveau bereits bei NRS 6 von 10.
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Noch während des ersten ambulanten Kontakts wurde mit einer topischen Therapie begonnen. Die Applikation von Lidocain-Salbe 5 % im zuvor ausgetesteten, empfindlichen Bereich zeigte eine unmittelbare analgetische Wirkung mit einer Schmerzreduktion bis NRS 1-2 nach ca. 30 Minuten. Aufgrund des positiven Ansprechens wurde zeitnah ein Termin für die Anwendung eines Capsaicin-Pflasters (Qutenza® 8 %) vereinbart.
Drei Tage nach der Capsaicin-Pflaster-Anwendung stellte sich der Patient zur Evaluation in der Schmerzambulanz vor und berichtete über eine Reduktion des Schmerzniveaus bis NRS 1-2, intermittierend waren bei Ablenkung die Beschwerden auch für längere Zeit vollständig regredient. In der Folge konnte er durch die Reaktivierung seiner unterschiedlichen Hobbies und Wiederaufnahme seiner sozialen Beziehungen wieder neue Lebensqualität gewinnen.
Besonderheiten bei HIV-Infektion
Bei Patienten mit HIV-Infektion ist es wichtig, das Immunsystem zu stärken, um das Risiko für Komplikationen zu reduzieren. Dies kann durch eine antiretrovirale Therapie (ART) erreicht werden.
Bei der Auswahl der Schmerzmittel ist es wichtig, mögliche Wechselwirkungen mit der ART zu berücksichtigen. Einige Schmerzmittel können die Wirkung der ART beeinträchtigen oder umgekehrt.
Prävention der postherpetischen Neuralgie
Die beste Möglichkeit, einer PHN vorzubeugen, ist die Impfung gegen Herpes Zoster. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die Impfung für alle Personen ab 60 Jahren als Standardimpfung. Seit November 2025 empfiehlt die STIKO die Indikationsimpfung bereits ab 18 Jahren für Personen mit schweren Grundleiden und mit Immunschwäche.
Eine frühzeitige Behandlung der akuten Zoster-Infektion mit antiviralen Medikamenten kann ebenfalls das Risiko für die Entwicklung einer PHN reduzieren.
Kopfschmerzen bei HIV-Infektion
Kopfschmerzen sind ein häufiges Symptom bei HIV-Infizierten und können verschiedene Ursachen haben. Sie können direkt durch das HI-Virus selbst, als Symptom von opportunistischen Infektionen des zentralen Nervensystems (ZNS) oder als Nebenwirkung von Medikamenten ausgelöst werden.
Ursachen von Kopfschmerzen bei HIV-Infektion
- HIV-assoziierte Kopfschmerzen: Diese Kopfschmerzen werden direkt durch das HI-Virus verursacht und können in verschiedenen Stadien der HIV-Infektion auftreten.
- Opportunistische Infektionen: HIV-Infizierte haben ein erhöhtes Risiko für opportunistische Infektionen des ZNS, die Kopfschmerzen verursachen können. Dazu gehören Toxoplasmose, Kryptokokken-Meningitis und Tuberkulose.
- Medikamente: Einige antiretrovirale Medikamente können Kopfschmerzen als Nebenwirkung verursachen.
- Andere Ursachen: Wie bei der Allgemeinbevölkerung können Kopfschmerzen bei HIV-Infizierten auch durch andere Faktoren wie Spannungskopfschmerzen, Migräne oder Sinusitis verursacht werden.
Diagnose von Kopfschmerzen bei HIV-Infektion
Die Diagnose von Kopfschmerzen bei HIV-Infektion erfordert eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung. Es ist wichtig, andere Ursachen für die Kopfschmerzen auszuschließen. In einigen Fällen können bildgebende Verfahren wie CT oder MRT des Schädels erforderlich sein.
Therapie von Kopfschmerzen bei HIV-Infektion
Die Therapie von Kopfschmerzen bei HIV-Infektion richtet sich nach der Ursache. Bei HIV-assoziierten Kopfschmerzen kann eine antiretrovirale Therapie helfen, die Kopfschmerzen zu lindern. Bei opportunistischen Infektionen ist eine spezifische Behandlung erforderlich. Bei Kopfschmerzen, die durch Medikamente verursacht werden, kann ein Wechsel des Medikaments erforderlich sein.
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