Wenn nach dem Abheilen des Ausschlags einer Gürtelrose Schmerzen über einen längeren Zeitraum anhalten, spricht man von einer Post-Zoster-Neuralgie (PZN). Sie stellt die häufigste Komplikation einer Gürtelrose dar und kann durch verschiedene Wirkstoffe behandelt werden.
Was ist Post-Zoster-Neuralgie?
Eine Gürtelrose (Herpes Zoster) verursacht in der Regel einen schmerzhaften Ausschlag. Normalerweise verschwinden die Schmerzen mit dem Abklingen des Ausschlags nach etwa zwei bis vier Wochen. Bleiben die Schmerzen jedoch länger als drei Monate bestehen, wird dies als Post-Zoster-Neuralgie bezeichnet. In seltenen Fällen können die Schmerzen auch nach dem anfänglichen Verschwinden wiederkehren.
Symptome der Post-Zoster-Neuralgie
Das Hauptsymptom der PZN sind Nervenschmerzen (Neuralgie). Betroffene klagen häufig über eine Überempfindlichkeit der Haut und Juckreiz. Dies kann dazu führen, dass alltägliche Handlungen wie Waschen, Umdrehen im Bett oder Umarmungen als unangenehm oder schmerzhaft empfunden werden. Die Schmerzen und der Juckreiz können sehr belastend sein und den Schlaf erheblich stören.
Risikofaktoren
Das Risiko, eine PZN zu entwickeln, steigt mit dem Alter. Studien zeigen, dass 30 % der 55- bis 59-Jährigen, 50 % der über 60-Jährigen und 70 % der über 70-Jährigen mit Gürtelrose unter anhaltenden Nervenschmerzen leiden. Auch bei Frauen scheinen länger anhaltende Nervenschmerzen häufiger aufzutreten als bei Männern. Prädiktive Faktoren für die Entwicklung einer PZN sind neben dem Lebensalter auch Schmerzen bereits vor dem Auftreten des typischen Exanthems, das zudem stark ausgeprägt ist, und ein hohes Schmerzniveau von Beginn der Infektion an.
Vorbeugende Maßnahmen
Bei einer schweren Gürtelrose oder einem erhöhten Risiko für Komplikationen wird häufig eine antivirale Therapie empfohlen, um die Viren zu bekämpfen und einer PZN vorzubeugen. Einige Studien haben untersucht, ob eine solche Behandlung langanhaltenden Nervenschmerzen vorbeugen kann.
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Antivirale Therapie
Eine Therapie mit dem antiviralen Wirkstoff Aciclovir konnte eine PZN jedoch nicht verhindern. Sowohl vier als auch sechs Monate nach der Gürtelrose hatten noch immer gleich viele Personen Nervenschmerzen, unabhängig davon, ob sie das Medikament eingenommen hatten oder ein Placebo. Ob antivirale Therapien mit den Wirkstoffen Brivudin, Famciclovir oder Valaciclovir einer PZN vorbeugen können, ist noch nicht ausreichend untersucht.
Kortison
Selten wird auch eine vorbeugende Behandlung mit Kortison empfohlen. Kortison kann als Tablette eingenommen oder in einen Muskel gespritzt werden. Studien haben jedoch gezeigt, dass Kortikosteroide das Auftreten einer PZN nicht verhindern können.
Behandlung der Post-Zoster-Neuralgie
Die Behandlung der PZN zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Hierzu stehen verschiedene medikamentöse und nicht-medikamentöse Optionen zur Verfügung.
Medikamentöse Therapie
Zur medikamentösen Behandlung der PZN werden häufig folgende Wirkstoffgruppen eingesetzt:
- Krampflösende Medikamente (Antiepileptika): Pregabalin oder Gabapentin werden häufig bei anhaltenden Nervenschmerzen eingesetzt. Sie werden anfangs mit Schmerzmitteln kombiniert, da es einige Zeit dauert, bis sie wirken. Nach Besserung können die Schmerzmittel wieder abgesetzt werden.
- Schmerzmittel: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) und Opioide können zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Allerdings zeigen NSAID ebenso wie Metamizol bei einer PZN kaum eine Wirkung.
- Angstlösende Medikamente (Antidepressiva): Reichen Antiepileptika nicht aus, können zusätzlich Antidepressiva eingenommen werden. Beide hemmen die Schmerzweiterleitung zum Gehirn und dämpfen die Erregbarkeit der betroffenen Nerven.
- Schmerzbetäubende Pflaster: Sind die Schmerzen auf eine Körperstelle begrenzt, können Pflaster mit schmerzbetäubenden Wirkstoffen wie Lidocain oder Capsaicin helfen. Studien deuten darauf hin, dass Pflaster mit hochdosiertem Capsaicin (8-prozentig) die Nervenschmerzen verringern können.
Die Wahl des geeigneten Wirkstoffs und der Kombination hängt von der Stärke der Schmerzen und der individuellen Verträglichkeit ab. Es ist daher wichtig, der Ärztin oder dem Arzt möglichst genau zu beschreiben, wie stark die Schmerzen sind, wie die Mittel wirken und ob es Nebenwirkungen gibt.
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Topische Therapie
Neben der systemischen medikamentösen Therapie können auch topische Behandlungen eingesetzt werden, um die Schmerzen lokal zu lindern. Hierzu gehören:
- Lidocain-Salbe: Die Applikation von Lidocain-Salbe 5 % kann eine unmittelbare analgetische Wirkung zeigen.
- Capsaicin-Pflaster: Hochkonzentriertes Capsaicin-Pflaster (8 %) kann bei peripheren neuropathischen Mono- und Polyneuropathien wie zum Beispiel Schmerzen nach einer Post-Zoster-Neuralgie sowie auch zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie der Füße angewendet werden.
Vor der Anwendung des Capsaicin-Pflasters wird das schmerzhafte Haut-Areal sorgfältig ausgetestet und mit einem Hautmarker angezeichnet sowie eine Schablone auf Klarsichtfolie erstellt. Im nächsten Schritt wird flächendeckend eine Lidocain-Salbe (5 %) für ca. 60 Minuten als Okklusivverband aufgetragen, wodurch zusammen mit einer optionalen oralen Analgetika-Gabe die unmittelbare nozizeptive Reaktion auf den scharfen Wirkstoff gelindert wird. Je nach Körperregion beträgt die Einwirkzeit 60 Minuten am Körperstamm und 30 Minuten an Händen und Füßen. Danach wird die behandelte Haut mit einem speziellen Reinigungsgel behandelt, um Rückstände des Wirkstoffs soweit wie möglich zu entfernen.
Nicht-medikamentöse Therapie
Andere Behandlungen wie Akupunktur oder transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) sind nicht ausreichend in Studien untersucht. Manche Betroffene profitieren von transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS). Besonders bei chronischen Verläufen ist eine multimodale Therapie mit psychoedukativen und -therapeutischen Elementen angezeigt. Bei sehr schweren therapieresistenten Verläufen evtl.
Fallbeispiele
Fall 1: Topische Therapie bei älterem Patienten
Ein 78-jähriger Patient wird mit anhaltenden Schmerzen rechts thorakal nach einer Varizella-Zoster-Infektion vorgestellt. Neben den narbigen Veränderungen nach Herpes-Effloreszenzen zeigt er eine ausgeprägte, schmerzhafte Überempfindlichkeit der Haut auf Berührung und Druck (Allodynie) sowie leichtes Kratzen (Hyperalgesie). Nach positiver Testung mit Lidocain-Salbe wird ein Capsaicin-Pflaster (Qutenza® 8 %) appliziert. Drei Tage später berichtet der Patient über eine Reduktion des Schmerzniveaus bis NRS 1-2.
Fall 2: Migräne und Schmerztherapie
Eine 35-jährige Patientin entwickelt während einer Abrasio eine ausgeprägte Migräneattacke. In der Anamnese zeigt sich eine episodische Migräne, die in eine chronische Migräne übergegangen ist. Trotz dringender Empfehlung für eine multimodale Therapie in einer Schmerztagesklinik kann sich die Patientin nicht für eine Abwesenheit vom Arbeitsplatz entscheiden.
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Besonderheiten bei älteren Patienten
Gerade bei älteren Menschen bestehen neben der Schmerzerkrankung weitere, vielfältige Vorerkrankungen, die einer spezifischen, auch medikamentösen Therapie bedürfen. Die Polypharmazie ist dabei ein unabhängiger Risikofaktor für weitere Komplikationen. Deshalb wird versucht, durch die Anwendung der topischen Wirkstoffe soweit möglich potenzielle Interaktionen und unter Umständen nachteilige Neben- bzw. Wechselwirkungen zu vermeiden.
Antivirale Therapie des Zoster
Zur antiviralen Behandlung des Zoster bei immunkompetenten Patienten sind in Deutschland für Erwachsene Aciclovir (intravenös; oral), Brivudin (oral), Famciclovir (oral) und Valaciclovir (oral) zugelassen. Diese Präparate sind bezüglich ihrer Wirksamkeit auf die kutanen Zosterläsionen als nahezu gleichwertig einzuschätzen. Klinische Studien weisen in Bezug auf die Dauer des zosterassoziierten Schmerzes (akuter Zosterschmerz und postzosterische Neuralgie) eine signifikant bessere Wirkung von Brivudin, Famciclovir und Valaciclovir im Vergleich zu Aciclovir (oral) aus.
Standardtherapie des Zoster bei immunsupprimierten Patienten ist Aciclovir, intravenös verabreicht. Zur oralen Behandlung von Patienten ab dem 25. Lebensjahr ist auch Famciclovir zugelassen. Für die orale Zostertherapie im Kindes- und Jugendalter ist nur Aciclovir zugelassen.
Der Behandlungserfolg ist abhängig vom Zeitpunkt des Therapiebeginns. Daher sollte sofort beziehungsweise so rasch wie möglich innerhalb von 72 Stunden nach Beginn der Hautsymptomatik die Therapie eingeleitet werden. Ein späterer Therapiebeginn ist noch sinnvoll, solange frische Bläschen erkennbar sind, wenn Anzeichen einer viszeralen Ausbreitung bestehen, bei floridem Zoster ophthalmicus und Zoster oticus sowie generell bei Immunsupprimierten.
Wichtige Hinweise für PTA in der Beratung
PTAs spielen eine wichtige Rolle in der Beratung von Patienten mit Gürtelrose und PZN. Sie sollten auf folgende Punkte achten:
- Bei Verdacht auf Gürtelrose: Patienten mit einem halbseitigen, umschriebenen Exanthem und Schmerzen im betroffenen Hautareal sollten umgehend an einen Arzt verwiesen werden, um eine antivirale Therapie innerhalb von 72 Stunden zu ermöglichen.
- Compliance: PTAs können die Therapietreue der Patienten fördern, indem sie über die Bedeutung einer frühen und konsequenten Therapie aufklären, um eine Chronifizierung der Schmerzen zu verhindern.
- Wechselwirkungen: Besonders bei der Verordnung von Brivudin ist auf mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu achten, insbesondere mit 5-Fluorouracil und dessen Derivaten.
- Impfung: PTAs können Patienten über die Möglichkeit der Impfung gegen Herpes Zoster informieren und auf die Empfehlungen der STIKO hinweisen.
Impfung gegen Herpes Zoster
Seit 2013 existiert mit Zostavax® ein attenuierter Lebendimpfstoff und seit März 2018 mit Shingrix® ein rekombinanter, adjuvantierter Subunit-Totimpfstoff in Deutschland zur Verhinderung des Herpes zoster und der Post-Zoster-Neuralgie. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt aufgrund der hohen Schutzwirkung auch in höheren Altersklassen und der längeren Schutzdauer ausschließlich die Impfung mit dem Totimpfstoff. Shingrix® ist zugelassen für Erwachsene ab einem Alter von 50 Jahren sowie ab einem Alter von 18 Jahren, sofern ein erhöhtes Risiko für Herpes zoster vorliegt.
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