Die Alzheimer-Krankheit, die häufigste Form der Demenz, stellt eine wachsende Herausforderung für unsere Gesellschaft dar. Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit, an dieser Krankheit zu erkranken, was sie zu einer der kostspieligsten Volkskrankheiten macht. Obwohl es derzeit keine Heilung für Alzheimer gibt, existieren Medikamente, die den Verlust der geistigen Fähigkeiten und der Selbstständigkeit bei leichter und mittelschwerer Demenz etwas verzögern können. Allerdings sind diese Medikamente nicht ohne Nebenwirkungen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Medikamente zur Behandlung von Demenz, ihre potenziellen Nebenwirkungen und die Bedeutung einer sorgfältigen Abwägung von Nutzen und Risiken.
Medikamentöse Therapie der Alzheimer-Demenz: Ein Überblick
Der heutige Standard zur Behandlung von Menschen mit Alzheimer und anderen Demenz-Erkrankungen ist die medikamentöse Therapie. Ziel ist es, den Krankheitsverlauf zu verzögern und demenzassoziierte Symptome zu verbessern. Es ist wichtig zu beachten, dass diese Medikamente die Krankheiten nicht aufhalten können.
Cholinesterasehemmer: Verbesserung der Signalübertragung im Gehirn
Cholinesterasehemmer sind eine Gruppe von Medikamenten, die den Informationsaustausch zwischen den Nervenzellen im Gehirn anregen können. Sie sind zur Behandlung von leichter und mittelschwerer Alzheimer-Demenz zugelassen. In Deutschland sind derzeit drei Cholinesterasehemmer auf dem Markt:
- Donepezil (z. B. Aricept®)
- Galantamin (z. B. Reminyl®)
- Rivastigmin (z. B. Exelon®)
Diese Medikamente werden als Tabletten oder Kapseln eingenommen. Rivastigmin ist auch als Pflaster erhältlich, dessen Wirkstoff über die Haut in den Körper gelangt.
Wirkungsweise: Cholinesterasehemmer hemmen das Enzym Acetylcholinesterase, wodurch der Abbau von Acetylcholin im Gehirn verlangsamt und dessen Verfügbarkeit erhöht wird. Dies verbessert die Übertragung von Nervensignalen und kann kognitive Funktionen bei Alzheimer-Patienten unterstützen.
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Nutzen: Cholinesterasehemmer können den Abbau der geistigen Leistungsfähigkeit leicht verzögern. Manche Menschen mit Demenz können sich dadurch Dinge etwas besser merken. Dies kann auch helfen, Alltagstätigkeiten wie Einkaufen oder Anziehen etwas länger selbst zu bewältigen.
Dosierung:
- Donepezil wirkt schon in niedriger Dosierung.
- Galantamin und Rivastigmin wirken dagegen nur in mittlerer oder höherer Dosierung.
Nebenwirkungen: Alle drei Substanzen können Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel oder Durchfall haben. Sie treten umso häufiger auf, je höher die Dosis ist. So wird - je nach Wirkstoff - etwa 1 bis 3 von 10 Menschen von dem Mittel schlecht oder sie müssen erbrechen. Rivastigmin-Pflaster führen seltener zu Magen-Darm-Problemen als die Tabletten.
Wechselwirkungen:
- Galantamin kann die Wirkung von anticholinergen Medikamenten wie Atropin abschwächen.
- Vorsicht ist geboten bei Medikamenten, die die Herzfrequenz senken, wie Digoxin, Betablocker, bestimmte Calciumkanal-Blocker und Amiodaron.
- Die Resorptionsrate von Galantamin kann durch Nahrungsaufnahme verlangsamt werden, ohne das Ausmaß der Resorption zu beeinflussen.
- Starke CYP2D6-Inhibitoren (wie Paroxetin oder Fluoxetin) oder CYP3A4-Inhibitoren (wie Ketoconazol oder Ritonavir) können die Bioverfügbarkeit von Galantamin erhöhen und die Häufigkeit von Nebenwirkungen steigern.
Kontraindikation: Galantamin zeigte in Studien mit Personen mit leichter kognitiver Beeinträchtigung keine Verbesserung und eine höhere Mortalitätsrate im Vergleich zu Placebo. Schwere Hautreaktionen und Krampfanfälle wurden ebenfalls gemeldet.
Rivastigmin: Rivastigmin ist das einzige zugelassene Antidementivum, das auch zur Behandlung der Parkinson-Demenz zugelassen ist. Mit steigender Dosis von Rivastigmin können Nebenwirkungen zunehmen. An der Stelle, wo das Rivastigmin-Pflaster aufgetragen wird, können Hautreaktionen auftreten. Nach einer Dosiserhöhung können Nebenwirkungen wie Bluthochdruck und Halluzinationen oder eine Verschlechterung von Parkinson-Symptomen auftreten. Übelkeit, Erbrechen und Durchfall können dosisabhängig sein und treten oft zu Beginn der Therapie oder bei Dosissteigerungen auf. Bei schwerem Erbrechen kann eine Dosisanpassung notwendig sein.
Memantin: Schutz der Nervenzellen vor Überstimulation
Medikamente mit dem Wirkstoff Memantin sind für Menschen mit einer mittelschweren bis schweren Alzheimer-Demenz zugelassen. Sie sollen verhindern, dass ein Überschuss des Stoffes Glutamat das Gehirn schädigt. Glutamat ist ein Botenstoff, der Nervensignale weiterleitet. Er trägt dazu bei, dass wir uns Dinge merken können. Man vermutet, dass bei Alzheimer-Erkrankten zu viel Glutamat im Gehirn dazu führt, dass Nervenzellen absterben.
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Wirkungsweise: Memantin ist ein spannungsabhängiger, nicht-kompetitiver NMDA-Rezeptorantagonist. Es blockiert die Wirkung von pathologisch erhöhten Konzentrationen von Glutamat.
Nutzen: Memantin kann den Abbau geistiger Fähigkeiten bei manchen Menschen mit Demenz etwas verzögern. In Zahlen ausgedrückt: Über einen Zeitraum von sechs Monaten kann Memantin bei ungefähr 1 von 10 Menschen den Abbau der geistigen Leistungsfähigkeit hinauszögern. Es gibt auch Hinweise, dass mit Memantin alltagspraktische Fähigkeiten wie Zähneputzen, Anziehen oder das Fahren mit öffentlichen Verkehrsmitteln etwas länger erhalten bleiben. Zudem deuten Studien an, dass es starke Unruhe verringern und die Stimmung verbessern kann.
Nebenwirkungen: Memantin ist insgesamt gut verträglich. Die am häufigsten „aufgetretenen unerwünschten Arzneimittelwirkungen“ sind Schwindel, Kopfschmerzen, Verstopfung, Schläfrigkeit und erhöhter Blutdruck.
Ginkgo biloba: Pflanzliche Unterstützung für kognitive Funktionen
Ginkgo ist ein pflanzliches Präparat, das aus Blättern des Ginkgo-biloba-Baums gewonnen wird. Dem Mittel werden unterschiedliche Wirkungen zugeschrieben, unter anderem, dass es die Durchblutung verbessert und Nervenzellen schützt. Ginkgo-Präparate können rezeptfrei gekauft werden. Bei Demenz-Erkrankungen kann die Ärztin oder der Arzt sie auch verschreiben.
Nutzen: Einzelne Studien geben Hinweise, dass Ginkgo in der höchsten geprüften Dosierung (240 mg pro Tag) wirksam ist. Menschen mit leichter oder mittelschwerer Alzheimer-Demenz konnten dadurch alltägliche Verrichtungen wie Haushaltsarbeiten oder Körperpflege zumindest vorübergehend wieder besser bewältigen. Die Studien weisen auch darauf hin, dass Ginkgo in hoher Dosierung die Gedächtnisleistung verbessern und psychische Beschwerden lindern könnte. Allerdings ist unklar, wie groß dieser Effekt ist.
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Nebenwirkungen: Ginkgo ist insgesamt recht gut verträglich. Manche Menschen brechen jedoch die Einnahme wegen Nebenwirkungen ab. Möglich sind beispielsweise Magenbeschwerden oder Kopfschmerzen. Es ist zu beachten, dass Ginkgo die Blutgerinnung beeinflusst und deshalb nicht zusammen mit Gerinnungshemmern eingenommen werden sollte.
Antikörper-Medikamente: Ein neuer Ansatz
Ein neuer Ansatz in der Behandlung der Alzheimer-Krankheit sind Antikörper-Medikamente, die direkt an einer der möglichen Krankheitsursachen ansetzen: schädliche Proteinablagerungen im Gehirn, sogenannte Amyloid-Plaques. Leqembi (Wirkstoff: Lecanemab) war das erste in der EU zugelassene Antikörper-Medikament zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit, kurz darauf wurde auch Kisunla (Wirkstoff: Donanemab) zugelassen. Beide sind seit Herbst 2025 in Deutschland erhältlich.
Zielgruppe: Leqembi und Kisunla richten sich ausschließlich an Menschen im frühen Alzheimer-Stadium, also bei leichter kognitiver Beeinträchtigung (MCI) oder beginnender Demenz.
Voraussetzungen: Vor Beginn der Behandlung sind ein Gentest sowie der Nachweis von Amyloid-Ablagerungen (Liquoruntersuchung oder PET-Scan) erforderlich.
Anwendung: Die Behandlung erfolgt in spezialisierten Zentren. Leqembi wird alle zwei Wochen als Infusion verabreicht, Kisunla alle vier Wochen.
Neuroleptika, Antidepressiva und Co.: Umgang mit Begleiterscheinungen
Bei vielen Menschen mit Alzheimer-Demenz verändern sich die Persönlichkeit und das Verhalten deutlich. Sie können sich zum Beispiel ungewohnt ängstlich, misstrauisch, passiv, unruhig oder auch aggressiv verhalten. Solche Verhaltensänderungen können mit der Krankheit zusammenhängen, aber auch Reaktionen auf die Umgebung oder die Einschränkungen und Verlusterfahrungen durch die Demenz sein. Menschen mit Alzheimer-Demenz haben zudem häufig Depressionen und Schlafstörungen.
Daher nehmen viele Erkrankte auch Medikamente ein, die psychische Beschwerden und auffälliges Verhalten verringern sollen - etwa Beruhigungsmittel, Antidepressiva oder auch Antipsychotika (Neuroleptika). Diese Medikamente können zwar möglicherweise die Symptome lindern, aber auch ernsthafte Nebenwirkungen wie Verwirrtheit oder erhöhte Sturzgefahr haben.
Neuroleptika: Neuroleptika sind Antipsychotika, die vor allem in Pflegeheimen bei Demenzpatienten verabreicht werden, um Aggressivität, Unruhe und Schlafstörungen entgegenzuwirken. Das Problem: Viele dieser Medikamente sind bei der Indikation Demenz gar nicht zugelassen, werden aber mangels Alternativen dennoch eingesetzt. Zudem erhöhen sie die kardiovaskuläre Sterblichkeit signifikant und fördern die Sturzneigung.
Antidepressiva: Depressionen treten bei Menschen mit Demenz häufig auf und sollten behandelt werden, da sie sich negativ auf die Lebensqualität und die geistige Leistungsfähigkeit auswirken können. Die S3-Leitlinie Demenzen von Februar 2025 empfiehlt zur Behandlung von Depressionen bei Alzheimer-Demenz den Einsatz von Mirtazapin oder Sertralin. Die Auswahl des Medikaments sollte individuell erfolgen, da manche Antidepressiva unerwünschte Nebenwirkungen haben können - zum Beispiel ein erhöhtes Sturzrisiko oder eine verstärkte Blutungsneigung.
Wichtiger Hinweis: Es ist wichtig, zunächst nach den Ursachen der Probleme zu suchen und sie möglichst auf andere Weise zu lösen als durch Psychopharmaka. Diese Medikamente sollten nur genommen werden, wenn es nicht anders geht. Bei gleichzeitiger Einnahme mehrerer Mittel kann es außerdem zu Wechselwirkungen kommen. Vor der Verschreibung eines Mittels sollte eine Ärztin oder ein Arzt daher sorgfältig prüfen, ob Neben- und Wechselwirkungen denkbar sind, und gegebenenfalls auf andere Behandlungsmöglichkeiten hinweisen.
Anticholinerge Medikamente: Ein unterschätztes Risiko?
Eine weitere wichtige Überlegung bei der medikamentösen Behandlung von Demenz ist die anticholinerge Belastung. Viele Medikamente aus verschiedenen Indikationsbereichen haben mehr oder weniger starke anticholinerge Wirkungen, darunter einige Antidepressiva, Antipsychotika, Antikonvulsiva, Anti-Parkinson-Mittel, Antihistaminika, Antiemetika oder Spasmolytika.
Problematik: Anticholinerg wirksame Arzneimittel (AC) können besonders bei älteren Menschen Nebenwirkungen wie Sehstörungen, Obstipation, Verwirrtheitszustände und Gedächtnisstörungen verursachen. Eine britische Fall-Kontroll-Studie zeigte, dass der längerfristige Gebrauch von bestimmten Arzneimitteln mit anticholinerger Wirkung mit der Entstehung einer Demenz assoziiert ist. Einige Antidepressiva, Antikonvulsiva, Anti-Parkinson-Medikamente, Blasen-Spasmolytika und Antipsychotika mit hohem anticholinergem Potenzial gehen mit einem um 29-70% höheren Risiko für das Entstehen einer Demenz einher, wenn sie > 3 Jahre und in der geringsten wirksamen Dosis eingenommen werden.
Fazit: Bei der Verordnung von Medikamenten für ältere Menschen sollte die anticholinerge Belastung berücksichtigt und nach Möglichkeit reduziert werden.
Polypharmazie: Ein Teufelskreis?
Mehr als die Hälfte der über 70-Jährigen nimmt regelmäßig fünf und mehr Medikamente ein (Polypharmazie). Dabei treten Nebenwirkungen bei älteren Menschen siebenmal häufiger auf als bei jungen. Eine Studie verweist auf den deutlichen Zusammenhang zwischen der Menge der Medikamente und der Häufigkeit und Stärke von „unerwünschten Arzneimittelwirkungen“ bei über 60-Jährigen: zwei bis drei Medikamente erhöhten die Wahrscheinlichkeit von teilweise fatalen Nebenwirkungen um den Faktor 2,7; vier bis fünf Medikamente um den Faktor 9,3 und sechs und mehr Medikamente um den Faktor 13,7. Andere Studien deuten auf den unmittelbaren Zusammenhang von Demenz und Polypharmazie hin: Je mehr Medikamente eingenommen werden, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Demenz(-Diagnose).
Das Problem: Nicht selten werden mehr Mittel eingenommen als es nachvollziehbare Diagnosen gibt, weil Ärzte Nebenwirkungen von Arzneimitteln als eigenes Problem einschätzen und wiederum medikamentös therapieren, oder weil Patienten zusätzlich Selbstmedikation betreiben. Anhand der Beers-Liste wurde in der Berliner Altersstudie bei 13,7 Prozent der Gruppe der über 70-Jährigen eine unnötige Übermedikation, bei 18,7 Prozent eine inadäquate Medikation nachgewiesen.
Lösungsansätze: Geriatrische Stationen setzen bei Neueinweisungen meist zuerst so viele Medikamente wie möglich ab. Es ist wichtig, dass Ärzte und Patienten zwischen der Ausgangsindikation (zum Beispiel Schmerz, Depression, Schlaflosigkeit) und möglichen Nebenwirkungen abwägen. Mögliche Risiken einer Arzneimitteltherapie wie Abhängigkeit oder Delir sollten in Betracht gezogen werden.
Delir und Demenz: Eine schwierige Unterscheidung
In vielen Studien werden Demenz und Delir als verwandte und verwobene Phänomene kognitiver Beeinträchtigung behandelt. Einige medizinische Aufsätze weisen explizit darauf hin, dass demenzielles Verhalten (inklusive Vergesslichkeit, Unruhe oder Aggressivität) häufig einem dahinter stehenden Delir geschuldet sein mag, welches durch Medikamente möglicherweise erst erzeugt oder vertieft und chronisch wird.
Die Herausforderung: Die in der klinischen Praxis oft schwierige und schwerwiegende Unterscheidung zwischen dem vorübergehenden Delir und der chronischen Demenz ist heikel. Einige Veröffentlichungen legen die Vermutung nahe, dass chronische Delirzustände bei älteren Menschen nicht selten als Demenz verkannt werden, obwohl sie vom täglichen Tablettenkonsum herrühren.
Ein Beispiel: Der Neurologe Oliver Sacks beschrieb 2007 den Fall eines vermeintlichen Alzheimerpatienten, dessen Demenz ausschließlich eine Folge der Steroideinnahme war.
Fazit: Sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken
Die medikamentöse Behandlung von Demenz ist ein komplexes Thema, das eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken erfordert. Es gibt verschiedene Medikamente, die den Krankheitsverlauf verlangsamen und bestimmte Symptome lindern können. Allerdings sind diese Medikamente nicht ohne Nebenwirkungen.
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