Medikamente gegen Migräne: Wirksamkeit und Behandlungsoptionen

Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, oft sehr starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Die Behandlung zielt darauf ab, akute Schmerzen zu lindern und zukünftige Anfälle zu verhindern. Hierbei kommen sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Maßnahmen zum Einsatz.

Grundlagen der Migräne

Migräne ist eine häufige Ursache für vorübergehende, jedoch erhebliche körperliche Einschränkungen. Etwa 15 Prozent der Frauen und 6 Prozent der Männer in Deutschland leiden an Migräne. Die Krankheit wird charakterisiert durch dumpfe, drückende und pochende Kopfschmerzattacken, die mehrere Stunden oder sogar mehrere Tage anhalten können. Klar ist, dass es sich bei der Migräne um eine Erkrankung des Gehirns handelt, für die es höchstwahrscheinlich eine genetische Veranlagung gibt. Das Gehirn des betroffenen Migränepatienten kann auf bestimmte Auslösefaktoren oder Überlastungen mit einer Migräneattacke reagieren.

Akuttherapie von Migräneattacken

Die Akuttherapie zielt darauf ab, die Symptome einer akuten Migräneattacke zu lindern.

Schmerzmittel und NSAR

Migräneattacken leichter bis mäßiger Intensität können mit Acetylsalicylsäure (ASS, 1000 mg als Brausetablette), Paracetamol (1000 mg als Tablette oder Suppositorium) oder einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR, z. B. Ibuprofen 400 bis 600 mg als Tablette oder Suppositorium) behandelt werden. Es hat sich gezeigt, dass mehrere bekannte Schmerzmittel wie Ibuprofen und Paracetamol bei Migräneattacken wirksam sind. Bei Übelkeit und Erbrechen ist die Zugabe von Metoclopramid zu einem Analgetikum bzw. NSAR sinnvoll und kann die Wirkung von Analgetika verbessern. Bei Erbrechen sollten Analgetika vorzugsweise als Suppositorien eingenommen werden. Eine Kombination aus Paracetamol, Acetylsalicylsäure und Koffein ist wirksamer als Ibuprofen.

Triptane

Bei schweren Migräneattacken, die nicht auf ein Analgetikum oder NSAR ansprechen, ist eine Behandlung mit einem Triptan sinnvoll. Triptane sind den unspezifischen Analgetika und Ergotaminpräparaten hinsichtlich der Wirksamkeit bei Migräne überlegen. Aktuell sind sieben Triptane verfügbar, die sich hinsichtlich ihrer Wirklatenz, Wirkstärke und Wirkdauer unterscheiden. Die stärker und rascher wirksamen Triptane sind in der Regel auch mit stärkeren Nebenwirkungen behaftet. Häufige Nebenwirkungen der Triptane sind Übelkeit, Schwindel, Parästhesien und Müdigkeit. Sie wirken auch gegen Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit, sodass eine zusätzliche Anwendung eines Medikaments gegen Übelkeit und Erbrechen (Antiemetikum) manchmal nicht erforderlich ist.

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Triptane sind eine Gruppe von Substanzen, die im Gefäßsystem und im Gehirn an bestimmten Stellen angreifen. Ihre Wirkung besteht darin, dass sie über verschiedene Mechanismen Migräne-Kopfschmerzen bekämpfen. Sie setzen sich auf bestimmte Moleküle - sogenannte 5-HT1-Rezeptoren - auf der Oberfläche von menschlichen Zellen, insbesondere von Zellen, die im Gehirn vorkommen. Dort lösen sie eine Kaskade an Reaktionen aus, die vor allem zwei Folgen hat: Erstens hemmen sie Entzündungsvorgänge im Bereich von bestimmten Arterien (Dura-Arterien), die das Gehirn versorgen. Zweitens sorgen sie dafür, dass sich die Gefäße im Gehirn etwas zusammenziehen.

Im Vergleich zu Ibuprofen wirken Triptane mehr als fünfmal so gut. Es gibt sieben verschiedene Triptane, die alle ähnlich wirken, sich aber in Details unterscheiden. So tritt beispielsweise bei manchen Triptanen die Wirkung schnell ein, hält aber nicht so lange an. Bei anderen Triptanen tritt die Wirkung etwas später ein, hält aber lange an. Die allermeisten Triptane können als Tabletten eingenommen werden, es gibt aber auch einzelne, die als Spritze oder als Nasenspray verabreicht werden können.

Wenn die Wirkung verschiedener Triptane bei oraler Applikation unzureichend ist, sollte eine parenterale Anwendung erfolgen. Der schnellste Wirkeintritt und die höchste Wirksamkeit ist für die subkutane Gabe von Sumatriptan belegt, die Wirkung setzt hier nach etwa zehn Minuten ein. Nachteile dieser Applikationsform sind allerdings die höhere Rate an Nebenwirkungen und die deutlich höheren Kosten. Alternativ ist die Kombination eines oralen Triptans mit ASS oder einem NSAR wirksamer als die jeweilige Monosubstanz. Bei Migräne mit frühem Auftreten von Übelkeit und Erbrechen empfiehlt sich eine Applikation der Triptane als Nasenspray, Suppositorium oder subkutan. Je früher ein Triptan appliziert wird, umso besser wirkt es. Um aber einen Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln zu vermeiden, sollten Triptane erst eingenommen werden, wenn der Patient den Kopfschmerz sicher als Migräneattacke identifizieren kann.

Lasmiditan

Lasmiditan (Rayvow®) ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der „Ditane“, es handelt sich um Serotonin-HT1F-Rezeptoragonisten ohne vasokonstriktive Wirkung an den Koronararterien. Lasmiditan ist daher im Gegensatz zu Triptanen auch für Patienten mit deutlich erhöhten vaskulären Risikofaktoren zugelassen, obwohl Studien zu dieser Population bisher fehlen. Wegen zentralen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit) muss mindestens acht Stunden nach Einnahme von Lasmiditan auf das Führen von Kraftfahrzeugen verzichtet werden. Die Kosten für Lasmiditan sind etwa zehnfach höher im Vergleich zu den Triptanen.

Nicht empfohlene Medikamente

Nicht verwendet werden sollten Opioide (z.B. Tramadol). Zum einen ist das Abhängigkeitsrisiko hoch, zum anderen verursachen diese Medikamente oft chronische Kopfschmerzen. Opioide können darüber hinaus auch zu Erbrechen und Symptomen des zentralen Nervensystems führen.

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Prophylaktische Behandlung von Migräne

Die medikamentöse Prophylaxe soll die Häufigkeit, Dauer und Intensität von Migräneattacken reduzieren. Medikamente werden nur bei häufigen und/oder besonders stark ausgeprägten Migräneattacken oder bei anhaltender Aura eingesetzt. Die Medikamente sollen dann die nichtmedikamentöse Behandlung nur ergänzen, nicht ersetzen (Kombinationsbehandlung).

Medikamentöse Optionen zur Prophylaxe

• Antiepileptika / Antikonvulsiva: Antiepileptika sind krampflösende Wirkstoffe und finden eigentlich Anwendung in der Therapie von Epilepsie, werden aber auch in der Migränebehandlung eingesetzt. Mögliche Nebenwirkungen von Antiepileptika als Prophylaktika bei Migräne sind z.B. Müdigkeit, Hautausschläge oder Missempfindungen wie Kribbeln der Haut und Schwindel.
• Blutdrucksenker: Bestimmte Blutdrucksenker werden zur Vorbeugung von Migräneattacken angewendet. Sie beruhigen das Nervensystem, verlangsamen den Herzschlag und senken den Blutdruck. Es können sowohl Betablocker als auch ACE-Hemmer oder Sartane zum Einsatz kommen. Zu den Nebenwirkungen von Betablockern gehören z.B. Müdigkeit, Schwindel, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen und Magen-Darm-Beschwerden.
• Calciumantagonisten: Der Kalziumkanal-Blocker Flunarizin wird vorwiegend zur Behandlung von Schwindel eingesetzt, diese zeigt auch Effekte in der Migräneprophylaxe. Die Wirkweise ist noch nicht gänzlich geklärt. Sie basiert vermutlich auf der Blockade des Calciumstroms in die Muskelzellen, welcher fürs Zusammenziehen und Anspannen von Muskeln sorgt. Allerdings kommt es unter der Einnahme vermehrt zu Nebenwirkungen wie z.B. Depressionen und Gewichtzunahme.
• Gegen CGRP und seinen Rezeptor gerichtete Wirkstoffe: Der Botenstoff CGRP (Calcitonin-Gene-Related-Peptide) wirkt gefäßerweiternd. CGRP wird eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne zugeschrieben. Es gibt so genannte monoklonale Antikörper, die unter die Haut gespritzt oder als Infusion gegeben werden. Als Nebenwirkungen können z.B. Rötungen an der Einstichstelle, Müdigkeit, Verstopfung oder Schwindel auftreten. Es gibt auch Gepante, die oral gegeben werden. Als Nebenwirkungen können z.B. Übelkeit, Verstopfungen, Müdigkeit oder Schläfrigkeit, verminderter Appetit oder Gewichtsabnahme auftreten.
• Neuromodulatoren: Die Zahl der Migräneanfälle kann durch Injektionen eines sogenannten Neuromodulators verringert werden. Der Wirkstoff kann hilfreich in der Medizin eingesetzt werden, indem er z. B. die Ausschüttung des Botenstoffs Acetylcholin an der Verbindung von Nerven und Muskeln hemmt. Zudem wird vermutet, dass der Wirkstoff die an der Migräneentstehung beteiligte Neuropeptiden wie CGRP beeinflusst. Nebenwirkungen können z.B. muskelkaterähnliche Beschwerden, hängende Augenlider oder Schmerzen an der Injektionsstelle sein.
• Trizyklische Antidepressiva: Unter den Antidepressiva, die normalerweise zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden, wird nur ein Medikament zur Vorbeugung einer Migräne empfohlen: der nicht selektive Monoamin-Rückaufnahme-Hemmer Amitriptylin. Möglich Nebenwirkungen sind z.B. Verstopfung oder Kreislaufschwäche.

Einige der oben genannten Medikamente sind speziell zur Vorbeugung der Migräne entwickelt worden. Alle diese Medikamente wirken unterschiedlich und haben verschiedene Neben- und Wechselwirkungen.

CGRP-Antikörper und Gepante

Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder dessen Rezeptor können helfen, Migräneanfälle zu verhindern, wenn andere vorbeugende Medikamente nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden. CGRP ist ein Eiweißstoff (Botenstoff) im Körper, der bei Migräne eine wichtige Rolle spielt. Er sorgt dafür, dass sich Blutgefäße im Kopf erweitern und Entzündungen entstehen, was die Schmerzen verstärkt. Die Wirkung zeigt sich meist nach 4-12 Wochen, manchmal erst nach mehreren Monaten. Vor Beginn und während der Behandlung ist eine ärztliche Kontrolle wichtig. Bei bestimmten Patienten (z.B. Kinder, Schwangere) sollen monoklonale Antikörper nicht eingesetzt werden.

Mit dem Präparat Aquipta (Atogepant) wurde ein Mittel aus der Substanzklasse der Gepante auf den Markt gebracht. Gepante blockieren reversibel den Rezeptor des Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP), das maßgeblich an der Entstehung eines Migräneanfalls beteiligt ist. Aquipta ist zugelassen zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit 4 oder mehr Migränetagen pro Monat. Es kann sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne verschrieben werden. Betroffene nehmen das Präparat einmal täglich als Tablette ein.

Wann ist eine medikamentöse Prophylaxe sinnvoll?

Eine medikamentöse Prophylaxe sollte gemäß Leitlinien erwogen werden, wenn mindestens einer der folgenden Punkte zutrifft:

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• 3 oder mehr Migräneattacken im Monat
• Anzahl der Migräneattacken nimmt zu
• Migräneattacken dauern länger als 72 Stunden
• Schmerz- oder Migränemittel wirken nicht ausreichend
• Einnahme von Schmerz- oder Migränemittel an > 10 Tagen im Monat
• Lebensqualität durch Migräne stark eingeschränkt

Nicht-medikamentöse Behandlungen

Neben der medikamentösen Therapie gibt es eine Reihe von nicht-medikamentösen Behandlungen, die bei Migräne hilfreich sein können.

Verhaltensmaßnahmen und Lebensstiländerungen

• Ausdauertraining: Regelmäßiges Ausdauertraining wie Joggen, Radfahren oder Schwimmen kann die Häufigkeit und Intensität von Schmerzattacken positiv beeinflussen.
• Entspannungstherapie: Ein bewährtes Mittel, um Schmerzen zu mindern, aber auch um die Häufigkeit und Intensität der Anfälle zu reduzieren, sind Entspannungsübungen. Besonders effektiv ist die Progressive Muskelrelaxation (PMR). Die Vorteile dieses Verfahrens sind das schnelle Erlernen der Techniken sowie das unkomplizierte Anwenden im Alltag. Um Schmerzen nachhaltig zu lindern, ist es notwendig, dass die Übungen jeden Tag 15-20 Minuten durchgeführt werden.
• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Da auch psychische Faktoren und der Lebensstil Intensität, Dauer und Häufigkeit der Schmerzattacken beeinflussen, kann auch KVT die Zahl und Stärke der Migräneattacken vermindern. Bei der KVT geht es z.B. um Triggermanagement und darum, überhöhte Erwartungen an sich selbst, Versagensängste oder ungünstige Stressbewältigungsstrategien abzubauen, sowie zu lernen, mit einem Anfall umzugehen. In der Therapie können auch für die Vorbeugung günstige Veränderungen des Lebensstils eingeleitet und gefestigt werden.
• Biofeedbacktherapie: Beim Biofeedback wird die bewusste Kontrolle über die körpereigenen Funktionen trainiert, um gezielter gegen Schmerzattacken vorgehen zu können. Durch Sensoren am Körper werden dem Patienten z.B. bildlich oder akustisch ausgewählte Körpersignale rückgemeldet. Durch dieses Feedback ist es möglich, Kontrolle über auftretende Symptome zu erlangen und der Betroffene wird befähigt, Entspannungsprozesse einzuleiten.
• Internet-Anwendungen und Smartphone-Apps zum Triggermanagement: Eine Protokollierung von Symptomen und Trigger und das Erlernen eines guten Umgangs damit ist über diese Anwendungen möglich.

Weitere nicht-medikamentöse Optionen

• Beratung des Patienten (Edukation): Es konnte nachgewiesen werden, dass bereits eine Migräneberatung das Auftreten von Kopfschmerzen reduziert. Dieser Effekt konnte auch für Kinder wissenschaftlich bestätigt werden. Zudem kann durch eine Beratung die Besserung von kopfschmerzbegleitenden Symptomen und eine Erhöhung der Lebensqualität erreicht werden.
• Remote Electrical Neuromodulation (REN): durch elektrische Impulse am Arm.
• Blut-Volumen-Puls-Biofeedback (Vasokonstriktionstraining): Dabei lernen die Patienten, die Schläfenarterie durch eigene Willenskraft zu verengen bzw.
• Akupunktur: Es gibt geringe Hinweise auf eine mögliche Wirksamkeit von Akupunktur zur Akutbehandlung von Migräne.

Allgemeine Maßnahmen bei einer Migräne-Attacke

Bei einem Anfall sollten sich Patienten nach Möglichkeit in einen abgedunkelten, geräuscharmen Raum zurückziehen. Vielen hilft Schlaf. Eine kühlende Kompresse kann ebenfalls helfen.

Wichtige Hinweise zur Medikamenteneinnahme

• Bei häufigen Kopfschmerzen oder wenn nicht ganz sicher ist, ob es sich wirklich um eine Migräneattacke handelt, ist es trotzdem nicht zu empfehlen, schon bei den ersten Symptomen Medikamente zu nehmen.
• Betroffene sollten eine regelmäßige Einnahme von Schmerzmedikamenten vermeiden, da bei zu häufiger Einnahme oder zu hoher Dosierung ein medikamentenbedingter Kopfschmerz entstehen kann.
• Prinzipiell sollten Wirkstoffe zur Akuttherapie der Migräne durchschnittlich nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat eingenommen werden, um einer Chronifizierung von Kopfschmerzen zu vermeiden.

Besonderheiten bei bestimmten Patientengruppen

• Kinder und Jugendliche: Migräneattacken bei Kindern werden mit 10 mg Ibuprofen pro Kilogramm Körpergewicht, 500 mg Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder 15 mg Paracetamol pro Kilogramm Körpergewicht (2. Wahl) behandelt. Bei Paracetamol sind die kritischen kumulativen Dosierungen zu beachten. Bei Kindern und Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind zur Behandlung von Migräne 10 mg Sumatriptan und 5 mg Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen.
• Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil: Triptane sind Agonisten am Serotonin-HT1B/-HT1D-Rezeptor und besitzen vasokonstriktive Eigenschaften vorwiegend im extrazerebralen arteriellen System. Aus theoretischen Gründen besteht daher eine Kontraindikation gegen Triptane bei erhöhtem kardiovaskulärem Risikoprofil (u. a. koronare Herzerkrankung, Zustand nach Schlaganfall, unkontrollierte arterielle Hypertonie).

Bedeutung der ärztlichen Beratung und Selbsthilfegruppen

Die medikamentöse Behandlung der Migräne sollte individuell mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Welche Medikamente geeignet sind, hängt z.B. von der Art und Häufigkeit der Migräneattacken sowie von Begleiterkrankungen ab. Es erfordert in der Regel einige Monate Geduld bis Arzt und Patient erkennen, ob das Mittel hilft oder ob ein anderes Medikament ausprobiert werden muss.

In vielen Regionen gibt es Selbsthilfegruppen für Menschen mit Migräne. Der Austausch von Erfahrungen, Informationen und Tipps zur Behandlung kann dabei helfen, die Krankheit besser zu bewältigen. Es ist hilfreich die Dauer, Stärke, vermutete Auslöser und Symptome einer Migräneattacke regelmäßig in einem Kopfschmerzkalender zu dokumentieren.

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