Spastik: Ursachen, Diagnose und moderne Behandlungsmethoden

Spastik, abgeleitet vom griechischen Wort "spasmos" (Krampf), beschreibt eine krankhafte Erhöhung der Muskelspannung, die durch Schädigungen im Gehirn oder Rückenmark verursacht wird. Diese Schädigungen des Zentralnervensystems (ZNS) können vielfältige Ursachen haben, wie Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma oder Multiple Sklerose. Die Ausprägung der Spastik variiert stark, von leichten Bewegungseinschränkungen bis hin zu schweren körperlichen Behinderungen. Die Behandlung zielt darauf ab, Symptome zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und Folgeschäden zu vermeiden.

Grundlagen der Spastik

Spastik ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom einer zugrunde liegenden Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS), das Gehirn und Rückenmark umfasst. Die Schädigung führt zu einer gestörten Feinabstimmung zwischen Muskelanspannung und -entspannung, wodurch die Muskeln dauerhaft in einem Erregungszustand verharren. Die Ursachen hierfür sind vielfältig und reichen von Schlaganfällen über traumatische Hirnverletzungen bis hin zu chronischen neurologischen Erkrankungen.

Ursachen einer Spastik

Die Schädigung des Gehirns oder Rückenmarks (Zentralnervensystem) kann zahlreiche Ursachen haben. Zum Beispiel ereignen sich in Deutschland jährlich ca. 270.000 Schlaganfälle, das ist die dritthäufigste Todesursache. Weiterhin zu nennen sind Unfälle mit Schädel-Hirn-Trauma, Rückenmarksverletzungen, Multiple Sklerose, frühkindliche Hirnschädigungen, Hirnentzündungen oder Hirntumore. Die Ursachen für eine spastische Lähmung sind sehr unterschiedlich.

Ein Überblick über mögliche Ursachen:

• Schlaganfall: Eine sehr häufige Ursache für eine Spastik ist ein Schlaganfall bzw. Hirninfarkt. In Deutschland erleiden jährlich 250.000 Menschen einen Schlaganfall (Stiftung dt. Schlaganfall-Hilfe). Bei mehr als einem Viertel entwickelt sich nach einer Zeitspanne von ca. 3-6 Monaten eine Spastik (auch als spastische Lähmung oder Spastizität bezeichnet).
• Schädel-Hirn-Trauma: Unfälle können zu Schädel-Hirn-Traumata führen, die das Gehirn schädigen und Spastiken verursachen.
• Multiple Sklerose (MS): Diese Autoimmunerkrankung greift das zentrale Nervensystem an und kann zu Spastiken führen.
• Rückenmarksverletzungen: Verletzungen des Rückenmarks können die Nervenbahnen unterbrechen und Spastiken verursachen.
• Frühkindliche Hirnschädigungen: Sauerstoffmangel während der Geburt oder Infektionen in der Schwangerschaft können das Gehirn des Kindes schädigen. Eine Unterbrechung der Atemtätigkeit, wie sie beispielsweise bei Unfallopfern oder Menschen, die beinahe ertrunken wären, zu beobachten ist, kann zu irreparablen Hirnschädigungen führen und eine Spastik zur Folge haben.
• Hirnentzündungen (Meningitis, Enzephalitis): Entzündungen des Gehirns können Nervenzellen schädigen und Spastiken auslösen.
• Hirntumore: Tumore im Gehirn können Druck auf umliegendes Gewebe ausüben und Nervenbahnen schädigen.
• Amyotrophe Lateralsklerose (ALS):
• Weitere Ursachen: Seltenere Erkrankungen wie die hereditäre spastische Paraparese (HSP) können ebenfalls Spastiken verursachen.

Symptome der Spastik

Die Symptome einer Spastik können vielfältig sein und hängen von der Lokalisation und dem Ausmaß der Schädigung im zentralen Nervensystem ab. Spastische Lähmungen können einzelne Muskeln oder ganze Körperbereiche betreffen. Dabei unterscheidet man bei dem Ausmaß der Spastik zwischen zwei Kategorien: fokale Spastik und generalisierte Spastik.

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• Erhöhte Muskelspannung (Muskeltonus): Dies ist das Hauptmerkmal der Spastik. Die Muskeln sind steifer als normal, was die Beweglichkeit einschränkt. Bei einer Spastik sind Gelenke oder Körperabschnitte an den Muskeln steifer als normal. Die Bewegungen sind dadurch gestört - und je schneller Betroffene ein Gelenk bewegen, desto steifer wird es (spastische Tonuserhöhung).
• Spastische Lähmungen: Die erhöhte Muskelspannung kann zu unwillkürlichen Muskelkontraktionen und Lähmungen führen. Eine spastische Lähmung kann sich als leichte Muskelsteifigkeit mit nur geringen Bewegungseinschränkungen oder als dauerhafte Muskelverkrampfung mit schweren Einschränkungen bis hin zur vollständigen Bewegungsunfähigkeit äußern.
• Eingeschränkte Beweglichkeit: Die Steifigkeit der Muskeln und Gelenke behindert die normalen Bewegungsabläufe. Infolge einer Spastik kommt es also zu einer eingeschränkten Beweglichkeit und teils bizarren Fehlhaltungen der Gelenke.
• Schmerzen: Spastiken können Schmerzen in den betroffenen Muskeln und Gelenken verursachen. Oft kommen bei einer Spastik Schmerzen an betroffenen Muskeln oder Gelenken hinzu.
• Fehlhaltungen: Durch die dauerhafte Muskelanspannung können sich Fehlhaltungen entwickeln, die zu weiteren Beschwerden führen können.
• Weitere Symptome: Beeinträchtigung der Bewegungssteuerung und Koordination, Bewegungseinschränkungen bis hin zu Lähmungserscheinungen, Schmerzen oder Sensibilitätsstörungen, Kraftlosigkeit und Erschöpfung, gesteigerte Muskeleigenreflexe.

Je nach betroffener Körperregion wird zwischen verschiedenen Arten von Spastik unterschieden:

• Fokale Spastik: Ist die Spastik lokal begrenzt, spricht man von einer fokalen Spastik.
• Hemispastik: Betrifft eine Körperhälfte (Arm und Bein auf derselben Seite). Die Hemispastik beschreibt die Lähmung an den Gliedmaßen einer Körperhälfte.
• Paraspastik: Betrifft beide Beine oder beide Arme. Lähmungen in den Gliedmaßen werden als Monospastik oder Paraspastik bezeichnet, abhängig davon, ob nur ein Arm oder Bein oder gleichzeitig beide Arme oder Beine betroffen sind.
• Tetraspastik: Betrifft alle vier Extremitäten (Arme und Beine). Tetraspastik: Beide Beine und Arme sind von der Spastik betroffen. Je nach Ausprägung können auch die Hals- und Rumpfmuskulatur betroffen sein.

Diagnose von Spastik

Die Diagnose einer Spastik umfasst mehrere Schritte:

1. Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten, einschließlich der Symptome, Vorerkrankungen und möglichen Ursachen. Bei der körperlichen Untersuchung werden die verschiedenen Muskelgruppen inspiziert, abgetastet und anschließend durchbewegt.
2. Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht den Muskeltonus, die Reflexe und die Beweglichkeit der Gelenke.
3. Neurologische Tests: Verschiedene Tests werden durchgeführt, um die Funktion des Nervensystems zu überprüfen. Zusätzlich wird er wahrscheinlich einige neurologische Tests durchführen und bildgebende Verfahren (z. B. CT, MRT) anwenden.
4. Bildgebende Verfahren: CT- oder MRT-Aufnahmen können helfen, die Ursache der Spastik zu identifizieren (z. B. Schlaganfall, Hirntumor, Multiple Sklerose).
5. Bewertungsskalen: Die Ashworth-Skala (nach Ashworth 1964) bzw. die modifizierte Ashworth-Skala (nach Bohannon und Smith 1987) ist eine gebräuchliche Methode zur Beurteilung der Spastizität von Muskeln.

Die Informationen helfen dem Arzt bei der Diagnosestellung und Planung der anschließenden Therapiemaßnahmen, um die Spastik zu lösen. Ferner kann anhand von Bewertungsskalen das Ansprechen auf die Behandlung beurteilt und nachverfolgt werden.

Behandlungsmöglichkeiten der Spastik

Die Behandlung einer Spastik ist individuell und zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, dieFunktionen der betroffenen Gliedmaßen und Gelenke erhalten, Folgeschäden vermieden und eventuell auftretende Schmerzen reduziert. Die körperlichen Folgen nach einem Schlaganfall werden auf diese Weise vermindert, wodurch sich Selbständigkeit und Lebensqualität verbessern können. Die wichtigsten Ziele der Behandlung einer Spastik sind die Verbesserung der Symptome und der Erhalt der Lebensqualität. Um dies zu erreichen, ist es wichtig, die Beweglichkeit und Körperhaltung zu fördern und mögliche Schmerzen zu lindern.

Die Therapie einer Spastik beruht auf einer engen Zusammenarbeit zwischen Physio- und Ergotherapeuten und zielt darauf ab, die Lebensqualität des Betroffenen zu verbessern, indem Schmerzen gelindert und die Beweglichkeit sowie die motorischen Fähigkeiten intensiv geschult werden. Dadurch werden das Risiko möglicher Folgeschäden und Komplikationen vermindert und die Pflege des Patienten erleichtert.

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Es gibt verschiedene Therapieansätze, die auch miteinander kombiniert werden können: medikamentöse Behandlung und Physiotherapie.

Medikamentöse Therapie

Medikamente zur Behandlung der Spastik sollten eingesetzt werden, wenn die Beeinträchtigungen und Beschwerden mit einer ausschließlich nicht-medikamentösen Therapie nicht zufriedenstellend verbessert werden konnten. Dabei wird unterschieden zwischen Medikamenten, die per Injektion oder Infusion verabreicht werden, und solchen, die man einnehmen kann (orale Antispastika).

Orale Antispastika

• Klassische Antispastika: Klassische Antispastika sind krampflösende Medikamente, die eine Entkrampfung der Muskeln bewirken. Hierzu gehören die Wirkstoffe Baclofen, Tizanidin und Tolperison. Diese können die Spastik lösen und damit Bewegungseinschränkungen verbessern.
• Dantrolen: Der Wirkstoff Dantrolen hemmt gewisse Vorgänge im Muskel und bewirkt dadurch eine Muskelentspannung. Der Wirkstoff ist zugelassen für „Spastiken mit krankhaft gesteigerter Muskelspannung unterschiedlicher Ursache“. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel.
• Benzodiazepine: Benzodiazepine stellen eine Substanzgruppe dar, die zu den Psychopharmaka gehören. Sie wirken angstlösend, schlaffördernd und entspannend auf die Muskulatur. Für die Behandlung der Spastik nach einem Schlaganfall sind sie nicht zugelassen, werden aufgrund ihrer Wirksamkeit aber dennoch angewendet.
• Cannabinoide: Die Wirkstoffe Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) können bei schmerzhaften Krämpfen der Muskulatur helfen. Sie sind als Spray zur Anwendung in der Mundhöhle derzeit ausschließlich zur Behandlung der Spastik im Zusammenhang mit der Erkrankung Multiple Sklerose (MS) zugelassen, werden aber ebenfalls bei einer Spastik nach einem Schlaganfall eingesetzt. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen.

Orale Antispastika weisen - in Abhängigkeit von der verabreichten Dosis - häufig Nebenwirkungen auf, die den ganzen Körper betreffen, wie Schläfrigkeit und Kraftlosigkeit. Daher sollten vor der Therapie Nutzen und Risiken abgewogen werden. Zudem wird empfohlen, die Behandlung mit einer geringen Dosis zu beginnen und diese allmählich zu steigern, um möglicherweise auftretende unerwünschte Wirkungen frühzeitig zu erkennen.

Injektionen und Infusionen

• Botulinumtoxin Typ A: Der Wirkstoff Botulinumtoxin Typ A wird zur Behandlung der fokalen Spastik (betrifft nur eine Körperregion) und multifokalen Spastik (betrifft zwei oder mehrere Körperregionen) eingesetzt. Die Behandlung erfolgt gezielt durch Injektionen in den von der Spastik betroffenen Muskel. Der Vorteil: Die Wirkung entfaltet sich direkt am Ort der Beschwerden, auf die Funktion entfernter Muskeln im Körper hat der Wirkstoff keinen Einfluss. Botulinumtoxin Typ A wirkt, indem es vorübergehend die Signalübertragung vom Nerv zum Muskel blockiert. Dadurch entspannen sich die Muskeln vorübergehend für einen Zeitraum von zwei bis vier Monaten. Auch Schmerzen können gelindert werden. Die Injektion mit Botulinumtoxin Typ A wird von ärztlichen Leitlinien, unter anderem von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer lokal begrenzten Spastik nach einem Schlaganfall empfohlen. Physiotherapeutische Maßnahmen sollten die Behandlung ergänzen. Nebenwirkungen der Therapie mit Botulinumtoxin können beispielsweise lokale Beschwerden an der Einstichstelle oder eine allgemeine Schwäche sein. Bei häufiger Anwendung kann es zu einer Verminderung der Wirkung kommen. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert.
• Baclofen (Intrathekale Therapie - ITB): Bei einer sehr stark ausgeprägten Spastik, die den Alltag deutlich behindert und wenn die bisherige Therapie nicht erfolgreich war, kann die sogenannte intrathekale Therapie mit Baclofen (ITB) zum Einsatz kommen. Dabei wird das muskelentspannende Medikament über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe direkt in den das Rückenmark umgebenden Raum (Liquor) verabreicht. Da zu Beginn der Behandlung eine Operation notwendig ist, sollte die ITB nur in schweren Fällen zur Anwendung kommen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray.

Nicht-medikamentöse Therapie

• Physiotherapie (Krankengymnastik): Die Physiotherapie bildet die Grundlage der Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung. Verschiedene Übungen dienen dazu, Muskeln und Gelenke beweglich zu halten. Eine passive Bewegung sowie Strecken und Dehnen sollen die Steifheit der Gelenke und Muskeln verringern. Die beim Physiotherapeuten erlernten Übungen können auch selbstständig zu Hause durchgeführt werden. Die intensive Betreuung speziell ausgebildeter Fachkräfte ermöglicht den Patienten, mit ihrer Behinderung besser umzugehen und den Alltag zu bewältigen.
• Ergotherapie: Die ergotherapeutische Behandlung beinhaltet verschiedene Maßnahmen und Übungen, die erlernt werden können. Sie dienen dazu, möglichst viele Alltagsaktivitäten trotz der Einschränkungen durch eine Spastik zu bewältigen. Hierzu gehören das Einüben von Tätigkeiten wie An- und Ausziehen, Essen und Zähneputzen sowie eine Beratung zum Umgang mit Hilfsmitteln wie Prothese, Rollator oder Schreibhilfe.
• Orthopädische Hilfsmittel: Orthesen, Schienen oder Gipsverbände werden eingesetzt, um die von der Spastik betroffenen Körperregionen zu stützen, zu fixieren oder zu entlasten. Auch wenn sich Verkürzungen von Muskeln, Bändern oder Sehnen einstellen, können diese Hilfsmittel sinnvoll sein. Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen.
• Elektrostimulation und Elektroakupunktur: Diese Methoden werden direkt am spastischen Muskel angewendet, um die überhöhte Muskelspannung zu behandeln und langfristig die Beweglichkeit zu verbessern. Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw.
• Lokale Vibrationstherapie: Viele Ergotherapeuten arbeiten heute in unterschiedlichen Anwendungsbereichen mit dem unterstützenden Einsatz von NOVAFON Schallwellengeräten, welche sich auch in der Behandlung von Spastiken erfolgreich bewährt haben. Die sanften Vibrationen der NOVAFON Schallwellengeräte tragen dazu bei, Schmerzen zu reduzieren sowie die Folgen eines Schlaganfalls zu lindern. Sowohl bei altersbedingten Gelenkerkrankungen als auch bei muskulären Problemen schafft die lokale Vibrationstherapie Abhilfe.
• Operation: Unter gewissen Umständen kann eine Operation in Erwägung gezogen werden, um Sehnen zu verlängern oder zu verkürzen, Verwachsungen zu lösen oder Fehlstellungen und Verformungen der Knochen zu korrigieren.

Weitere Therapieansätze

• Systematisches Arm-Basis-Training: Günstige Effekte auf Spastik haben systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation.
• Passive Muskelstreckung: Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie.
• Robotik: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.
• Magnetfeldstimulation: Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
• Stoßwellentherapie: Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
• Chirurgische Verfahren: Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

Behandlungsziele

Die Behandlungsziele sollten gemeinsam mit pflegenden Angehörigen oder anderen Pflegepersonen und dem behandelnden Arzt festgelegt und regelmäßig überprüft werden. Dabei ist es oft hilfreich, die Ziele aufzuschreiben und Veränderungen von Symptomen und Beschwerden ausführlich zu dokumentieren.

Konkrete Behandlungsziele können beispielsweise sein:

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• Sitzen, Gehen und Stehen verbessern
• Aktivitäten im Alltag erleichtern
• Folgeerkrankungen vermeiden
• Selbstwertgefühl verbessern
• Selbständigkeit erhalten oder erreichen

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