Funktionelle neurologische Störungen (FNS) stellen eine Herausforderung in der neurologischen Versorgung dar. Sie umfassen eine Vielzahl von Symptomen, die das Leben der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Dieser Artikel beleuchtet die Definition, Ursachen und Behandlungsansätze von FNS, um ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Erkrankung zu ermöglichen.
Definition und Symptome
Funktionelle neurologische Störungen (FND) umfassen Symptome wie nicht-epileptische Anfälle, motorische Ausfälle, Bewegungsstörungen, Sprach- und Schluckstörungen, Schwindel und kognitive Beeinträchtigungen. Funktionelle neurologische Störungen (FNS) sind eine Gruppe von Erkrankungen, die mit typischen neurologischen Symptomen wie Lähmungen und anderen Bewegungsstörungen, Taubheitsgefühlen, Bewusstseinsstörungen und Störungen von Konzentration oder des Gedächtnisses einhergehen, die durch eine Störung der Funktion des Gehirns ausgelöst wird. Dies unterscheidet sie von vielen anderen Erkrankungen, denen eine Schädigung der Struktur des Gehirns zugrunde liegt. Diese Symptome sind real und beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen erheblich. Funktionelle Bewegungsstörungen zeigen sich oft plötzlich - etwa durch Zittern, Verlangsamung oder ungewöhnliche Bewegungen. Gangstörungen, Zittern, Lähmungsgefühle oder plötzliche Bewegungsblockaden sind typische Anzeichen. Zittern, Gangprobleme oder Muskelzuckungen treten plötzlich auf - ohne körperlich nachweisbare Ursache. Die Symptome treten oft in Zusammenhang mit anderen körperlichen oder psychischen Belastungen auf. Ein wechselhafter Verlauf mit guten und schlechten Tagen ist typisch.
Die Symptome funktioneller neurologischer Störungen treten zwar auf der Ebene der neuronalen Informationsverarbeitung auf, sind jedoch mit Veranlagungen und Fehlanpassungen auf vielen anderen Ebenen verzahnt.
Epidemiologie: Wie häufig sind FNS?
Funktionelle neurologische Störungen (FND) treten bei 5-15 % der Patienten in neurologischen Kliniken auf und sind häufig mit weiteren Erkrankungen wie chronischen Schmerzsyndromen, Fatigue oder affektiven Störungen assoziiert.
Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit von Finkelstein et al. liefert nun eine umfassende Analyse der bisherigen Datenlage zu Inzidenz und Prävalenz. Ziel war es, eine belastbare Grundlage für Versorgungsplanung und Ressourcenallokation zu schaffen.
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Die Analyse umfasste 39 Studien, von denen 19 die Inzidenz und 21 die Prävalenz untersuchten. Aufgrund methodischer Heterogenität war ein direkter Vergleich schwierig. Konservativ geschätzt liegt die jährliche Inzidenz funktioneller neurologischer Störungen bei 10 bis 22 Fällen pro 100.000 Einwohner. Bei Kindern reicht die Inzidenz von 1 bis 18 pro 100.000. Neuere Daten deuten darauf hin, dass die Inzidenz in den letzten Jahren gestiegen ist, möglicherweise aufgrund besserer Diagnostik und gestiegene Aufmerksamkeit. Die Prävalenzschätzungen variieren erheblich, zwischen 50 und 1.600 Fällen pro 100.000 Einwohner. Viele Studien basierten auf Community-Surveys; nicht alle bestätigten die Diagnose durch neurologische Untersuchung, was zu Überschätzungen führen könnte. Die Autoren berechneten daher eine konservative Mindestprävalenz von 80 bis 140 pro 100.000. Zum Vergleich: Die Prävalenz der Multiplen Sklerose liegt bei rund 30 pro 100.000. Einzelne Untersuchungen, die auf Selbstauskünften beruhten, kamen auf Werte über 1.000 pro 100.000, was auf eine mögliche Dunkelziffer hinweist.
Die Autoren betonen, dass FND im Vergleich zu anderen neurologischen Erkrankungen trotz hoher Prävalenz in Forschung und Versorgung unterrepräsentiert sind.
Ursachen und Pathophysiologie
Die genaue Ursache einer funktionellen Bewegungsstörung ist sehr individuell. Bewegungen, die üblicherweise ganz unbewusst und automatisch ablaufen (z. B. Auch können Bewegungsmuster aus einer vorausgegangenen Problematik (z. B. Menschen, die bereits eine andere neurologische Bewegungsstörung haben, können zusätzlich funktionelle Ausfälle entwickeln. Wichtige psychische Risikofaktoren sind traumatische Erfahrungen (z. B. Die Störungen beginnen oft plötzlich, entwickeln sich aber über längere Zeit. Der Verlauf kann chronisch über mehrere Jahre sein, wobei Phasen der Besserung und Verschlechterung typisch sind. Auch ist ein Wechsel der Symptome mit der Zeit nicht untypisch. Funktionelle neurologische Störungen, wie etwa Funktioneller Schwindel, entstehen durch eine Fehlanpassung der Informationsverarbeitung im Gehirn.
Diese Terminologie wird jedoch der Pathophysiologie funktioneller Störungen nicht gerecht: Die Symptome treten zwar auf der Ebene der neuronalen Informationsverarbeitung auf (also im engeren Sinne „psychisch“), sind jedoch mit Veranlagungen und Fehlanpassungen auf vielen anderen Ebenen - von der Biologie der Gehirnentwicklung bis zur sozialen Sinngebung - unlösbar verzahnt (6, 7).
Fehlerhafte motorische oder sensorische „Erwartungen“ (engl. priors), die auf verschiedenen Ebenen der Informationsverarbeitung im Nervensystem verankert sein können, führen zu einer automatischen Fehlanpassung des Systems, die sich als erlebtes oder unbewusst produziertes Symptom äußert. Weitere experimentelle Studien konnten den Zusammenhang derartiger Vorgänge mit Emotionalität und vorausgegangenen Traumaerfahrungen beleuchten (20, 21).
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Diagnose von FNS
Erfahrene Fachärzte können die Erkrankung meist durch typische Merkmale erkennen. Gelegentlich werden zusätzliche bildgebende oder elektrophysiologische Verfahren angewandt, um die Diagnose zu stützen. Ideal ist eine Kombination beider Ansätze.
Funktionelle neurologische Störungen können in der Regel anhand des charakteristischen Erscheinungsbildes sowie spezifischer Untersuchungsbefunde diagnostiziert werden.
Funktionelle neurologische Störungen werden nach neuerer Auffassung nicht über das Ausschlussprinzip diagnostiziert, sondern anhand charakteristischer Krankheitsmerkmale und klinischer Zeichen (8). Je nach Leitsymptom müssen spezifische Merkmale und Untersuchungszeichen berücksichtigt werden, um die Diagnose zu sichern. Kneift zum Beispiel ein Patient während eines Anfalls die Augen zu und schlägt den Kopf abwechselnd nach links und rechts, spricht das eindeutig für einen dissoziativen Anfall. Bei einem funktionellen Tremor kann bei vorgegebenen Bewegungen der Gegenseite eine Phasenkopplung beobachtet werden (Entrainment-Zeichen). Wird eine funktionelle Parese des Beines vermutet, so kann durch bestimmte Untersuchungstechniken unter Ausnutzung kompensatorischer Bewegungsabläufe eine passagere Wiederherstellung der Kraft nachgewiesen werden (z. B. Hoover-Test). Anamnese und Untersuchungsbefund erlauben in den meisten Fällen eine frühere und verlässlichere Diagnosestellung als der bloße Ausschluss alternativer Ursachen (8).
Obwohl psychosoziale Faktoren in den Diagnosekriterien der ICD-11 und DSM-V nicht mehr gefordert werden, sind sie zum Verständnis der Krankheit und zur ganzheitlichen Behandlung weiterhin unverzichtbar. Dysfunktionale Verhaltensweisen und emotionale Belastungen sollten von Anfang an als mögliche Teilaspekte des Störungsbildes aufgefasst werden, ohne voreilig über Kausalzusammenhänge zu spekulieren. Traumatisierende Erfahrungen sind bei Patienten mit funktionellen neurologischen Störungen häufiger anzutreffen als in der Allgemeinbevölkerung, können aber auch fehlen und dürfen daher nicht automatisch unterstellt werden (9). Gleiches gilt für affektive Störungen, die zwar häufig, aber keineswegs obligat sind (wie das überholte Konzept der maskierten oder larvierten Depression nahelegt) (10). Eine „biperspektivische“ Diagnostik, die psychosoziale und biologische Aspekte gleichzeitig und gleichermaßen berücksichtigt, ist notwendig, um sinnvolle Ansatzpunkte für eine multimodale Therapie zu finden. Natürlich kann hierbei eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Vorteil sein. Allerdings sollte die Erörterung psychosozialer Aspekte nicht ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Behandlern überlassen werden.
Differenzialdiagnose
Sicherung der Diagnose einer FNS, bzw. einer korrekten anderen Diagnose.
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Im Bereich der kognitiven Störungen wird derzeit untersucht, wie eine funktionelle Konzentrations- und Gedächtnisstörung jenseits der depressiven „Pseudodemenz“ definiert, diagnostiziert und von einer (frühen) demenziellen Erkrankung unterschieden werden kann (12, 13). Ferner könnte das biopsychosoziale Modell stark polarisierte Debatten um die Ätiologie mancher Krankheiten auflösen, indem das Zusammenspiel kognitiver und affektiver Vorgänge auf der einen Seite und „organischer“ Veranlagungen und Folgeschäden auf der anderen Seite ohne auferlegte, einseitige Kausalketten beschrieben wird. So könnte zum Beispiel der Streit um die „Psychogenese“ des komplexen regionalen Schmerzsyndroms oder des chronischen Erschöpfungssyndroms beiseitegelegt werden, ohne dass der Einfluss kognitiver Schemata oder die Bedeutung von Interleukinprofilen negiert wird (14, 15, 16).
Behandlung von FNS
Wie werden funktionelle neurologische Störungen behandelt?
Funktionelle neurologische Störungen (FNS) erfordern einen multimodalen Behandlungsansatz, er umfasst also unterschiedliche Behandlungsbausteine. Die Behandlung richtet sich ganz individuell nach den Bedürfnissen der Betroffenen. Zum Einsatz kommen verschiedene Formen der Bewegungstherapie und Psychotherapie. Relevante Begleitstörungen (wie Schlafstörungen, Schmerz oder Depression) werden medikamentös behandelt. Die Therapie umfasst sowohl physiotherapeutische als auch psychotherapeutische Methoden. Die Behandlung soll die Symptome lindern, die Funktionalität des Körpers verbessern und die Lebensqualität der Betroffenen erhöhen.
Eine wesentliche Voraussetzung jeglicher Therapie ist, dass Patient:innen die Diagnose akzeptieren. Dies ist nicht immer einfach, weil Patient:innen sich häufig missverstanden fühlen. Sie empfinden subjektiv eine Abwertung, wenn die Ärzt:innen keine organische Ursache feststellen konnten. Häufig spielen psychologische Faktoren eine Rolle. Unsere Expert:innen nehmen ihre Patient:innen und deren Beschwerden sehr ernst. Deshalb ist es ihnen so wichtig, Betroffenen zu vermitteln, dass es sich auch ohne organische Ursache um eine reale Störung handelt. Eine psychosomatische Anschlussbehandlung geht den Ursachen auf den Grund und entwickelt ein individuelles Therapiekonzept. Dies kann auch ambulant erfolgen.
Behandlung - Ziel der Therapie ist ein „Umlernen“, damit sich die unbewusste Bewegungskontrolle schrittweise normalisieren kann.
Eine Erläuterung grundlegender Krankheitsmechanismen kann Behandlungsansätze aufzeigen und zur Therapie motivieren. Wird zum Beispiel ein funktionelles Schwindelsyndrom als eine dauerhafte Fehlanpassung des Gleichgewichtsystems erläutert (wie sie vorübergehend nach dem Schlittschuhlaufen oder nach einer Seereise erlebt wird), so kann der Nutzen einer Bewegungstherapie zur neurologischen „Wiederanpassung“ nachvollzogen werden. Wenn eine übermäßige Angst vor Stürzen als aufrechterhaltender Faktor identifiziert wird (am Beispiel von Höhenangst und Höhenschwindel zu erklären), wird der Zusatznutzen einer Psychotherapie ersichtlich.
Physiotherapie
Asklepios bietet verschiedene Methoden an, die sich in der Therapie von FNS als wirksam erwiesen haben. Die Physiotherapie spielt eine zentrale Rolle bei der Behandlung von FNS. Sie hilft Patient:innen, die Kontrolle über ihre Körperbewegungen wiederzuerlangen und die motorischen Funktionen zu verbessern. Durch gezielte Übungen werden Bewegungsabläufe trainiert, die Koordination wird geschult und die Muskelkraft gestärkt. Unsere Physiotherapeut:innen stimmen die Therapie individuell auf die Bedürfnisse ihrer Patient:innen ab. Auch Techniken zur Entspannung und Schmerzlinderung gehören zum Programm.
Bewährt haben sich zudem bewegungstherapeutische Behandlungen, die speziell auf die Pathophysiologie funktioneller Störungen ausgerichtet sind (29). Auch bei der Behandlung funktioneller Schwindelsyndrome zeigen spezialisierte physiotherapeutische Verfahren gute Wirksamkeit, insbesondere wenn sie mit verhaltenstherapeutischen Ansätzen kombiniert werden (32).
Psychotherapie
Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine Form der Psychotherapie. Sie zielt darauf ab, dysfunktionale, also schädliche, Denkmuster und Verhaltensweisen zu identifizieren und zu verändern. Unsere Psycholog:innen in den neurologischen Rehabilitationsabteilungen arbeiten eng mit ihren Patient:innen zusammen. In der KVT lernen ihre Patient:innen, ihre Symptome besser zu verstehen. Sie entwickeln Strategien, um mit Stress und emotionalen Belastungen anders als bisher umzugehen. Die individuellen Therapieziele werden gemeinsam gesetzt.
Psychotherapeutische Verfahren haben sich bei der Behandlung diverser funktioneller Störungen als hilfreich erwiesen. Das methodische Vorgehen leitet sich jeweils von einem Fokus auf Schwierigkeiten in der Emotionsregulation, wiederholten interaktionellen Störungen oder Traumafolgestörungen ab. Bei den meisten Ausprägungsformen scheint auch die Förderung von körperlicher Wahrnehmung und Bewegung hilfreich für die Behandlung. Dies kann unter anderem durch gezielte körperpsychotherapeutische Methoden erfolgen, wie in einem neuen Therapiemanual für dissoziative Anfälle beschrieben (28).
Ergotherapie
Unsere Ergotherapie unterstützt Patient:innen mit FNS dabei, ihre normalen Aktivitäten und beruflichen Aufgaben wieder aufzunehmen. Die Therapie konzentriert sich auf die Verbesserung der Handlungsfähigkeit. Unsere Ergotherapeut:innen bei Asklepios helfen den Betroffenen, Hilfsmittel richtig einzusetzen und sie beraten zu Anpassungen im häuslichen oder beruflichen Umfeld.
Entspannungstechniken
Entspannungstechniken wie progressive Muskelentspannung, autogenes Training oder Achtsamkeitsübungen können dazu beitragen, die Symptome von FNS zu reduzieren. Diese Techniken helfen den Patient:innen, Stress und Anspannung abzubauen, und fördern dadurch das allgemeine Wohlbefinden.
Edukation und Selbstmanagement
Edukation ist ein einflussreicher Bestandteil der Behandlung von FNS. Patient:innen erhalten Informationen über ihre Erkrankung und lernen, wie sie ihren Alltag besser bewältigen können. Die Mitarbeiter:innen bei Asklepios vermitteln Selbstmanagement-Strategien. Diese sollen den Patient:innen den Umgang mit ihren Symptomen erleichtern und die Selbstständigkeit fördern.
Medikamentöse Behandlung
Relevante Begleitstörungen (wie Schlafstörungen, Schmerz oder Depression) werden medikamentös behandelt.
Rehabilitation
Im Einzelfall oder wenn eine zusätzliche neurologische Erkrankung besteht, kann auch eine Anschlussbehandlung in einer neurologischen Rehabilitationsklinik sinnvoll sein. Unsere Expert:innen-Teams besprechen mit ihren Patient:innen die einzelnen Schritte individuell.
Prognose und Verlauf
Eine Heilung ist selten. Wenn die Beschwerden bereits chronisch sind, also seit vielen Monaten bestehen, ist eine spontane Heilung unwahrscheinlich. Funktionelle Bewegungsstörungen können sehr unterschiedlich sein. Der Umgang mit den eigenen Symptomen sollte die Balance zwischen Akzeptanz und engagierter Therapieteilnahme (einschließlich selbstständiger Übungen) finden. Heilbar sind Funktionelle Störungen meist nicht direkt, aber gut beeinflussbar - etwa durch Bewegungstherapie und psychologische Unterstützung.
Funktionelle neurologische Störungen haben unter den Bedingungen des aktuellen klinischen Managements insgesamt eine schlechte Prognose (23). Dissoziative Anfälle zum Beispiel treten mehrere Jahre nach Diagnosestellung bei 60-80 % der Betroffenen weiter auf (24, 25). Eine Langzeitbeobachtung von 65 Patienten mit funktionellen Paresen ergab kürzlich, dass die Symptomatik bei der Hälfte der Patienten nach 12-16 Jahren unverändert oder verschlimmert war (26). Derartige Langzeitverläufe legen nahe, dass eine frühzeitige und niederschwellige Therapie zwingend erforderlich ist (27).
Neue Entwicklungen und Forschung
Seit der Jahrtausendwende ist eine allmähliche Wiederentdeckung funktioneller Störungen in der Neurologie zu beobachten. Angetrieben durch Studien, die die Zuverlässigkeit der klinischen Diagnostik belegen, und experimentelle Untersuchungen, die erstmals die zugrunde liegenden neurobiologischen Mechanismen beleuchten, mündet das klinische Interesse nun auch in groß angelegte Therapiestudien. Für die CODES-Studie etwa konnten multizentrisch 698 Patienten mit dissoziativen Anfällen rekrutiert werden, von denen 186 eine anfallsspezifische kognitiven Verhaltenstherapie erhielten (33). Eine multizentrische Studie zur Physiotherapie bei funktionellen Bewegungsstörungen strebt den Einschluss von 264 Patienten an (34). Patientenvereinigungen werden gegründet und gewinnen im englischsprachigen Raum an Bedeutung. In 2019 wurde die internationale Functional Neurological Disorder Society gegründet und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie hat 2019 die Kommission für „Psychosomatische Neurologie“ berufen.
Erste Studien haben mittels funktioneller Magnetresonanztomografie eindrücklich zeigen können, dass funktionelle Paresen spezifische neuronale Aktivierungsmuster aufweisen, die sich von denen der bewussten Simulation klar unterscheiden (17). Später wurde gezeigt, dass der Unterschied zwischen einem funktionellen Tremor und einem bewusst nachgemachten Tremor in einer schwächeren Aktivierung des rechten temporoparietalen Übergangs liegt - eine Hirnregion, die am Abgleich zwischen beabsichtigten und tatsächlichen Bewegungen beteiligt ist (18). Stimmen Absicht und Bewegung nicht überein, entsteht kein „Handlungsbewusstsein“. Diese Beobachtungen erklären, warum funktionelle Bewegungsstörungen, die eigentlich der Willkürmotorik entspringen, als unwillkürlich empfunden werden.
Die Bedeutung von Verständnis und Akzeptanz
Patienten mit funktionellen neurologischen Störungen erleben in der Praxis oft, dass ihre Probleme nicht ernst genommen werden. Doch groß angelegte Studien und aktuelle neurowissenschaftliche Erkenntnisse lassen dieses vernachlässigte Teilgebiet der Neurologie in neuem Licht erscheinen.
Da sich funktionelle Störungen dem vereinfachten Krankheitsverständnis einer Gewebeschädigung mit daraus resultierendem Symptom entziehen und als „psychosomatische“ Phänomene mit diversen Vorurteilen behaftet sind, ist die Diagnosevermittlung ein Schlüsselmoment in der Behandlung (22). Zeitgemäße Krankheitsbezeichnungen und Erklärungsmodelle begünstigen die Annahme der Diagnose und fördern das Kohärenzgefühl. Anstatt über potenzielle Stressoren zu spekulieren, die einer „Konversionsneurose“ zugrunde liegen könnten, können funktionelle Ausfälle zunächst deskriptiv bezeichnet und (neuro)physiologisch erklärt werden (z. B. den dissoziativen Anfall als komplexe Reflexhandlung oder die funktionelle Parese als dauerhafte Fehlanpassung). Psychosoziale Faktoren sollen keinesfalls vernachlässigt, aber in nachvollziehbarer Weise mit dem neurologischen Symptom in Zusammenhang gestellt werden, wofür mitunter eine langfristige therapeutische Beziehung notwendig ist.
Unterstützung und Beratung
Unterstützung bei der Therapieplanung.
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