Die menstruelle Migräne stellt für viele Frauen eine erhebliche Belastung dar. Charakteristisch für diese Form der Migräne ist das Auftreten von Attacken in einem bestimmten Zeitfenster des Menstruationszyklus. Triptane spielen eine wichtige Rolle in der Akuttherapie, aber auch andere Behandlungsstrategien können in Betracht gezogen werden.
Was ist Menstruelle Migräne?
Von menstrueller Migräne spricht man, wenn Migräneattacken vorwiegend in einem bestimmten Zeitfenster auftreten: zwei Tage vor bis drei Tage nach Beginn der Menstruation - und das in mindestens zwei von drei Zyklen. Viele Frauen sind sich jedoch nicht bewusst, dass ihre Beschwerden mit dem Zyklus zusammenhängen. Erst durch gezieltes Nachfragen oder das Führen eines Zykluskalenders wird dieser Zusammenhang erkennbar.
Formen der Menstruellen Migräne
Fachleute unterscheiden zwei Formen der hormonellen Migräne:
- Reine menstruelle Migräne: Attacken treten ausschließlich während der Menstruation auf.
- Menstruationsassoziierte Migräne: Attacken treten ebenfalls im genannten Zeitfenster auf, aber zusätzlich auch zu anderen Zeiten des Zyklus. Diese Form ist häufiger.
Unterschiede zu anderen Migräneformen
Eine hormonell bedingte Migräne zeichnet sich oft durch eine längere Dauer und stärkere Schmerzen aus als andere Migräneformen. Auch die Begleitsymptome wie Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Übelkeit oder Erbrechen können ausgeprägter sein.
Ursachen und Auslöser
Hormonelle Schwankungen, insbesondere der sinkende Östrogenspiegel in der Woche vor der Menstruation, gelten als Hauptauslöser der menstruellen Migräne. Tiermodelle deuten darauf hin, dass diese Hormonschwankungen zu einer verstärkten Freisetzung des Entzündungsbotenstoffs CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) im Gehirn führen können. CGRP spielt eine zentrale Rolle bei Migräne, da es die Blutgefäße im Gehirn erweitert und eine Entzündungsreaktion auslöst. Studien haben gezeigt, dass Patientinnen mit Migräne während der Menstruation höhere CGRP-Werte aufweisen als gesunde Frauen ohne Migräne.
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Rolle von Östrogen
Der Östrogenspiegel spielt eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von Migräneattacken im menstruellen Fenster. Es wurde eine Schwellenkonzentration von zirkulierendem 17-β-Estradiol von 45-50 pg/ml identifiziert, unterhalb der eine Migräneattacke ausgelöst werden kann. Estrogene können das serotoninerge System aktivieren, was sich protektiv gegenüber Migräneattacken auswirken kann. Sie können auch die erregende Wirkung von Glutamat erhöhen und das γ-Aminobuttersäure-System (GABA) modulieren, welches inhibitorisch im Nervensystem wirkt.
CGRP und Menstruelle Migräne
Ein Forschungsteam der Charité - Universitätsmedizin Berlin hat eine mögliche Erklärung für die vermehrte Entstehung von Migräneattacken während der Menstruation gefunden. Der im Fachmagazin Neurology veröffentlichten Studie zufolge bilden betroffene Frauen während der Menstruation besonders große Mengen an CGRP. Frauen sind dreimal häufiger von Migräne betroffen als Männer, und besonders zahlreiche und heftige Attacken erleben sie rund um die Regelblutung, aber auch bei Eintritt in die Wechseljahre.
Therapieansätze bei Menstrueller Migräne
Die Therapie der menstruellen Migräne umfasst sowohl Akutbehandlungen als auch vorbeugende Maßnahmen.
Akuttherapie
Die Akuttherapie unterscheidet sich grundsätzlich nicht von der Standardtherapie der Migräneattacke. Bei leichten bis mittelschweren Attacken werden normale Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Acetylsalicylsäure (ASS) empfohlen. Bei schwereren Attacken kommen Triptane zum Einsatz.
Triptane in der Akuttherapie
Triptane sind eine Klasse von Medikamenten, die speziell zur Behandlung von Migräne entwickelt wurden. Sie wirken, indem sie an Serotonin-Rezeptoren (insbesondere 5-HT1B/1D-Rezeptoren) binden und dadurch die Blutgefäße im Gehirn verengen und die Freisetzung von Entzündungsstoffen reduzieren.
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Sumatriptan ist ein Triptan, das häufig in der Akutbehandlung von Migräne und Cluster-Kopfschmerzen eingesetzt wird. Es wirkt verengend auf die Herzkranzgefäße, weshalb besondere Warnhinweise zu beachten sind. Der vaskuläre 5-HT1D Rezeptor wird überwiegend in kranialen Blutgefäßen gefunden und vermittelt Vasokonstriktion. Darüber hinaus hemmt Sumatriptan die Aktivität des Trigeminusnervs.
Es wird empfohlen, die Behandlung beim ersten Anzeichen von Migränekopfschmerz oder damit in Zusammenhang stehenden Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen oder Lichtempfindlichkeit zu beginnen und nicht prophylaktisch einzusetzen. Sumatriptan ist aber auch bei Anwendung zu einem anderen Zeitpunkt der Attacke gleichermaßen wirksam. Zur akuten Behandlung der Migräne sollte Sumatriptan nur als Monotherapie eingesetzt werden. Die gleichzeitige Gabe mit Ergotamin-haltigen Arzneimitteln ist kontraindiziert. Bei Nicht-Ansprechen auf die erste Dosis, sollte Sumatriptan nicht ein zweites Mal auf dieselbe Attacke angewendet werden.
Die empfohlene Dosis beträgt 50 mg Sumatriptan. Einige Patienten benötigen 100 mg Sumatriptan. Bei höheren Einzeldosen ist keine Wirkungsverbesserung zu erwarten. Falls bereits abgeklungene Beschwerden wieder auftreten kann erst nach mindestens zwei Stunden eine weitere Dosis innerhalb der nächsten 24 Stunden eingenommen werden. Die empfohlene Dosis beträgt 20 mg Sumatriptan nasal, appliziert in ein Nasenloch. Sumatriptan 6 mg wird subkutan injiziert. Bei Anwendung höherer Dosen ist keine Wirkungsverbesserung zu erwarten. Falls bereits abgeklungene Symptome wieder auftreten, kann frühestens nach zwei Stunden eine weitere Dosis subkutan injiziert werden.
Die Verordnung von Sumatriptan nasal bei Jugendlichen über 12 Jahre sollte nur durch einen spezialisierten Arzt in der Migränebehandlung erfolgen. Die empfohlene Dosierung von Sumatriptan nasal ist die Applikation von 10 mg Sumatriptan in ein Nasenloch. Insgesamt dürfen nicht mehr als 2 Dosen Sumatriptan nasal 10 mg im Abstand von zwei Stunden innerhalb von 24 Stunden angewendet werden. Die Anwendung von Sumatriptan bei Patienten über 65 Jahre wird nicht empfohlen, da die Daten begrenzt sind.
Die Filmtabletten bzw. Tabletten werden unzerkaut mit Wasser eingenommen. Sumatriptan subkutan ist nur zur subkutanen Injektion vorgesehen und darf nicht intravenös injiziert werden.
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Kurzzeitprophylaxe
Eine weitere Möglichkeit ist die vorbeugende Einnahme eines Medikaments über etwa sieben Tage während der prämenstruellen Phase. Hierfür eignen sich lang wirksame Triptane oder lang wirksame Schmerzmittel wie Naproxen. Diese Option ist spezifisch für die menstruelle Migräne.
Naproxen
Für Frauen mit regelmäßigem Zyklus bietet sich eine Kurzzeitprophylaxe mit einem NSAR wie Naproxen an. Die Einnahme von täglich 500 bis 1000 mg sollte zwei Tage vor der erwarteten Menstruation beginnen und bis zum dritten Blutungstag dauern. Zum Schutz vor möglichen Magenproblemen ist die Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer angebracht.
Langwirksame Triptane
Bei fehlender Wirkung von Naproxen können auch langwirksame Triptane wie Frovatriptan und Naratriptan prophylaktisch zwei Tage vor der erwarteten Menstruation und bis zum dritten Blutungstag gegeben werden.
Hormonelle Behandlung
Eine hormonelle Behandlung beim Frauenarzt kann ebenfalls in Betracht gezogen werden, um den Hormonspiegel zu stabilisieren und Migräneattacken vorzubeugen.
Orale Kontrazeptiva (Pille)
Die Einnahme eines oralen Kontrazeptivums kann bei menstrueller Migräne als Migräne-Vorbeugung in Betracht gezogen werden. Eine Gestagenmonotherapie (östrogenfreie Pille) oder ein Kombinationspräparat aus Östrogen und Progesteron (ohne Pillenpause) können helfen, Zyklusschwankungen zu verhindern. Bei Patientinnen mit Migräne mit Aura ist jedoch Vorsicht geboten, da östrogenhaltige Präparate das Schlaganfallrisiko erhöhen können.
In vier Studien wurde gezeigt, dass 75 µg Desogestrel pro Tag die Anzahl der Migräneattacken und -tage gering, aber signifikant reduzierte. Dadurch könnte die Einnahme von Analgetika und Triptanen reduziert werden.
Hormonelle Langzeitprophylaxe
Eine hormonelle Langzeitprophylaxe sollte für Frauen erwogen werden, die schwer beeinträchtigende und lang andauernde Migräneattacken im Zusammenhang mit der Menstruation haben. Ziel ist, Fluktuationen oder das Absinken des Östrogenspiegels zu verhindern. Dazu eignet sich etwa eine monophasische Kombinationspille mit mittlerer Östrogendosis. Gute Erfahrungen haben Frauen in Studien mit der kontinuierlichen Einnahme einer Östrogen-Gestagen-Kombi über 84 oder sogar 168 Tage mit einer anschließenden siebentägigen Pillenpause gemacht. Die Migräneattacken traten erst bei der Abbruchblutung nach Absetzen der Pille auf, nicht wie vorher üblich monatlich.
CGRP-Inhibitoren
Monoklonale Antikörper gegen CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) oder seine Rezeptoren sind laut Praxisleitlinie bei Frauen mit menstrueller Migräne ebenso wirksam wie bei Frauen mit anderen Migräneformen.
Weitere Therapieansätze
- Magnesium: Einige Studien deuten darauf hin, dass Magnesium eine Rolle bei der Vorbeugung von menstrueller Migräne spielen könnte.
- Alternative Methoden: Entspannungstechniken, Akupunktur und andere alternative Methoden können unterstützend eingesetzt werden.
- Lifestyle-Anpassungen: Regelmäßiger Schlaf, Stressmanagement und eine ausgewogene Ernährung können ebenfalls dazu beitragen, die Häufigkeit und Intensität von Migräneattacken zu reduzieren.
Besondere Situationen
Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft sollte eine akute Migräneattacke zunächst mit Analgetika wie Paracetamol und NSAR (Ibuprofen, Naproxen) behandelt werden. NSAR dürfen jedoch nicht nach der 28. SSW eingenommen werden. Es wurde gezeigt, dass Sumatriptan nach subkutaner Anwendung in die Muttermilch übergeht. Die Exposition des Säuglings kann minimiert werden, indem das Stillen für 12 Stunden nach der Anwendung vermieden wird.
Bei 50 bis 80 % der Patientinnen treten Migräneattacken in der Schwangerschaft seltener auf. Plant eine Frau, schwanger zu werden, sollten prophylaktische Therapien überprüft werden. CGRP-Antikörper, Topiramat und Flunarizin sind während der Schwangerschaft tabu. Bei akuten Attacken helfen Reizabschirmung und Ruhe. Sollte das nicht ausreichen, können im ersten und zweiten Trimenon Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Metamizol eingenommen werden. Jedoch nicht mehr ab der 20., spätestens 30. Schwangerschaftswoche. Sumatriptan gilt als Mittel der Wahl.
Wechseljahre
In den Wechseljahren kann es sowohl zu einer Verbesserung als auch zu einer Verschlechterung der Migräne kommen. Treten bei oraler Östrogensubstitution täglich migräneartige Kopfschmerzen auf, ist das ein Hinweis darauf, dass die Hormone in der Leber schnell verstoffwechselt werden (fast metabolizer). Dann sind transdermale oder vaginale Darreichungsformen sinnvoll.
Migräne und Endometriose
In mehreren Studien wurde gezeigt, dass Frauen häufig sowohl unter Migräne als auch unter Endometriose leiden. Ob es eine direkte Verbindung zwischen beiden Erkrankungen gibt, ist noch nicht abschließend geklärt. Forschende vermuten, dass gemeinsame genetische Faktoren eine Rolle spielen könnten. Daher sollten Frauen mit einer der beiden Erkrankungen auch auf die jeweils andere untersucht werden.
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