Viele Menschen, die an schwerer Migräne leiden, haben oft erst spät Zugang zu modernen Migränemitteln erhalten. Insbesondere die Migräne-Spritze, auch bekannt als monoklonale Antikörper, gilt als wirksame und gut verträgliche Methode zur Vorbeugung von sowohl episodischer als auch chronischer Migräne. Neben Medikamenten spielen auch Lebensstilfaktoren eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Migräneattacken und deren Vorbeugung.
Wie die Migräne-Spritze wirkt
Die monoklonale Antikörper-Therapie, die bei ihrer Zulassung als "Migräne-Spritze" bekannt wurde, dient als vorbeugendes Medikament zur Reduzierung der Häufigkeit von Migräneattacken. Die Wirkstoffe greifen in einen Botenstoff ein, der eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Migräne zu spielen scheint: das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP).
CGRP spielt eine Rolle bei Entzündungsprozessen im Körper. Bei Migräne ist es maßgeblich an der Entstehung und Aufrechterhaltung der Attacke beteiligt und wird vermehrt ausgeschüttet. Bei Menschen, die regelmäßig Migräneanfälle haben, ist der CGRP-Spiegel dauerhaft erhöht.
Die Antikörper-Therapie setzt genau hier an. Sie hemmt entweder das CGRP-Molekül selbst, wie bei den Wirkstoffen Galcanezumab und Fremanezumab, oder richtet sich gegen den Rezeptor, also die Andockstelle des Moleküls, wie im Fall der Wirkstoffe Erenumab und Eptinezumab.
Einige Betroffene schöpfen durch die Behandlung mit der Antikörper-Therapie neue Energie. Etwa ein Drittel der Betroffenen reagiert sehr gut darauf, was zu einer Reduzierung der Migräne-Tage im Monat oder einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität führen kann. Ein weiteres Drittel der Betroffenen reagiert gut auf die Behandlung, während das letzte Drittel nicht darauf anspricht, auch nicht bei einem Wechsel der Wirkstoffe.
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Die Behandlung ist für erwachsene Migräne-Patienten ab vier Migränetagen bzw. Schmerztagen im Monat zugelassen. In der Regel wird zunächst versucht, Migräneanfällen auf andere Weise vorzubeugen. Wenn die üblichen Mittel nicht wirken oder nicht vertragen werden, kommt die Migräne-Spritze in Betracht. Betroffene sollten dies am besten zunächst in ihrer hausärztlichen Praxis klären und gegebenenfalls zu einem Neurologen überwiesen werden.
Mögliche Nebenwirkungen der Migräne-Spritze
Als typische Nebenwirkungen wurden Rötungen an der Einstichstelle oder Verstopfung berichtet. Daten deuten zudem auf eine erhöhte Infektanfälligkeit hin. Nach bisheriger Studienlage ist die Therapie jedoch wirksam. Nebenwirkungen der bisherigen migränevorbeugenden Mittel wie etwa Gewichtszunahme, Stimmungsveränderungen, Müdigkeit, Antriebsreduktion oder Benommenheit sind nicht zu erwarten. Ob sich diese Einschätzung bestätigt, müssen weitere Studien zeigen.
Anwendung und Dosierung der Migräne-Spritze
Die Dosierung von Migräne-Spritzen hängt vom jeweiligen Medikament ab und wird von der Ärztin oder dem Arzt festgelegt. Auch wie häufig die Spritze gegen Migräne verwendet wird, ist abhängig vom Wirkstoff. Eine typische Häufigkeit ist beispielsweise einmal pro Monat über mehrere Monate hinweg.
Injiziert wird die Spritze unter die Haut. Die drei Medikamente Galcanezumab, Fremanezumab und Erenumab kann man sich mithilfe spezieller und leicht anzuwendender Fertigpens und Fertigspritzen selbst verabreichen. Darin ist das Präparat schon für je eine einzelne Dosis vorportioniert. Eptinezumab wird üblicherweise alle zwölf Wochen intravenös verabreicht.
Kostenübernahme der Migräne-Spritze
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten von rund 400 Euro pro Spritze nur, wenn herkömmliche Therapien nicht geholfen haben. Ein Grund, warum die Krankenkassen so hohe Hürden vor Erstattung der Therapie eingebaut haben, sind die hohen Kosten der Migräne-Spritze. Zugelassen ist die Antikörpertherapie für Erwachsene mit Migräne ab vier Schmerztagen im Monat.
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Wann die Migräne-Spritze nicht geeignet ist
Für manche Menschen kommt die Anti-CGRP-Therapie nicht infrage. Bei Frauen mit Kinderwunsch ist sie nicht geeignet, weil man keine Daten hat, wie sich die Spritze in der Schwangerschaft auswirkt. Auch in der Stillzeit ist sie tabu.
Bei bestimmten schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen und anderen schweren Begleiterkrankungen ist besondere Vorsicht geboten; die Entscheidung für die Behandlung sollte daher immer individuell durch einen erfahrenen Neurologen oder eine Neurologin erfolgen. Die konventionellen Präparate bleiben daher weiter wichtig.
Alternativen zur Migräne-Spritze
Die monoklonalen Antikörper gelten als Meilenstein in der Migräne-Behandlung. Vor ihrer Zulassung gab es zur Vorbeugung der schmerzhaften Attacken nur Medikamente, die ursprünglich für andere Krankheiten entwickelt worden waren und sich im Nebeneffekt auch positiv auf Migräne auswirkten. Diese Standard-Therapien sind nach wie vor wichtig. Eine wirksame und kostengünstige Möglichkeit der Anfallsprophylaxe ist Ausdauersport. Auch Kraftsport, Entspannungsübungen, ein gesunder Takt bei Schlaf und Mahlzeiten sowie Methoden der Stressbewältigung könnten helfen, Migräneattacken zu vermeiden. Die Einnahme eines Medikaments scheint bequemer, insbesondere, wenn es gut vertragen wird.
Migräne und Impfung: Erfahrungen von Betroffenen
Viele Menschen mit Migräne machen sich Gedanken über Impfungen, insbesondere im Hinblick auf mögliche Kopfschmerzen als Nebenwirkung. Einige Migräne-Patienten, die bereits geimpft wurden, berichten von leichten Impfreaktionen wie Müdigkeit, Armschmerzen und moderaten Kopfschmerzen. Andere hatten Grippesymptome, die jedoch nach der Einnahme von Paracetamol abklangen. Es ist wichtig zu beachten, dass die Reaktionen auf Impfungen individuell unterschiedlich sein können.
Einige Frauen mit Migräne haben Bedenken hinsichtlich des Risikos von Hirnvenen-Thrombosen im Zusammenhang mit bestimmten Impfstoffen, insbesondere wenn Kopfschmerzen zur Tagesordnung gehören. Es ist ratsam, bei starken Kopfschmerzen nach der Impfung einen Arzt aufzusuchen, um die Ursache abklären zu lassen.
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Migräne in der Schwangerschaft
Hormonelle Schwankungen können den Verlauf der Migräne beeinflussen - sowohl während des Menstruationszyklus als auch während der Schwangerschaft. Viele Frauen berichten, dass die Attacken während der Schwangerschaft deutlich weniger werden. Allerdings können die Verläufe unterschiedlich sein. Bei einigen Schwangeren beginnt eine Migräne ohne Aura neu, verschlechtert sich oder bleibt unverändert. Eine Migräne mit Aura kann ebenfalls neu entstehen oder sich verschlechtern.
Auch wenn Schwangere mit Migräne zunächst auf nichtmedikamentöse Maßnahmen zurückgreifen sollten, um die Attacken in den Griff zu bekommen, stehen einige medikamentöse Optionen zur Verfügung. Denn auch eine untherapierte Migräne kann den Schwangerschaftsverlauf ungünstig beeinflussen.
Akuttherapie der Migräne in der Schwangerschaft
Die Akuttherapie der Migräne wird generell in antiemetische, analgetische und migränespezifische Therapien unterteilt. In der Schwangerschaft stehen bei leichten Attacken zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen im Vordergrund, zum Beispiel Reizabschirmung, Ruhe, Entspannung und Kälteanwendungen. Medikamentös eingesetzt werden können:
- Metoclopramid und Ondansetron gegen Übelkeit und Erbrechen
- Im 1. und 2. Trimenon: Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Metamizol
- Im 1.-3. Trimenon: Paracetamol
- Sumatriptan (oral, nasal, s. c.), Rizatriptan
Auch während der Stillzeit sollten zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen eingesetzt werden. Bei kurzfristiger Anwendung von Ibuprofen und ASS sei es in der Regel nicht nötig, das Stillen zu unterbrechen. Die Anwendung von Eletriptan sei möglich und ein Abpumpen nicht erforderlich.
Für Sumatriptan und andere Triptane gibt es keinen eindeutigen Nachweis der Unbedenklichkeit während der Stillzeit. Die Leitlinie empfiehlt daher, die Muttermilch vor deren Einnahme abzupumpen und damit den Säugling zu stillen.
Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft
Auch in der Schwangerschaft und Stillzeit gilt: Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Entspannungstechniken, Biofeedback und Akupunktur sind die erste Säule der Therapie. Allerdings können sich Schmerzattacken negativ auf die Schwangerschaft auswirken, weshalb eine medikamentöse Prophylaxe sinnvoll sein kann.
Kontrollierte Studien gibt es allerdings nur wenige. Die Evidenz sei für Metoprolol, Propanolol und Amitriptylin am höchsten, weshalb diese in der Schwangerschaft eingesetzt werden können. Werden aber Betablocker bis zur Entbindung in höheren Dosen eingenommen, kann es beim Neugeborenen zu Bradykardien kommen.
Amitriptylin in höheren Dosierungen wiederum kann bei den Neugeborenen zu neurologischen, gastrointestinalen und respiratorischen Anpassungsstörungen führen.
Während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden sollten monoklonale Antikörper gegen CGRP oder gegen den CGRP-Rezeptor. Im besten Fall werden CGRP-Antikörper 3 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt, da sie eine Halbwertszeit von fast 4 Wochen haben. Sie sind ab dem 2. Trimenon plazentagängig. Wird eine Schwangerschaft unter der laufenden Therapie mit CGRP-Antikörpern festgestellt, sollte man diese absetzen. Gepante hingegen sind sofort plazentagängig, haben aber nur eine Halbwertszeit von 11 Stunden. Auch sie sollten in der Schwangerschaft nicht angewandt werden beziehungsweise sollte man sie absetzen. Zum Einsatz von Onabotulinumtoxin A während der Schwangerschaft gibt es nur Fallberichte beziehungsweise Fallserien.
Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit
Frauen sind etwa dreimal häufiger von Migräne betroffen als Männer; dabei ist die Prävalenz bei den 18- bis 29-jährigen Frauen am höchsten. Meistens wirkt sich die hormonelle Umstellung in der Schwangerschaft positiv auf die Migräne aus: 50 bis 80 Prozent der Patientinnen berichteten über einen Rückgang der Attacken in der Schwangerschaft.
Schmerzmittel der Wahl in allen Phasen der Schwangerschaft und auch in der Stillzeit ist nach wie vor Paracetamol. Selbstverständlich sollte Paracetamol wie jedes andere Medikament in der Schwangerschaft nur mit klarer Indikation und zeitlich begrenzt eingesetzt werden.
Ebenso vergleichsweise unkritisch sei auch Ibuprofen in der Schwangerschaft und Stillzeit, mit der Einschränkung, dass es im dritten Schwangerschaftstrimenon wegen der Gefahr eines vorzeitigen Verschlusses des Ateriosus botalli wie alle nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) nicht gegeben werden darf.
Als altbewährtes Antiemetikum lässt sich Metoclopramid in allen Phasen der Schwangerschaft sowie in der Stillzeit mit ausreichend Sicherheitsdaten belegen. Bei stärkerer Übelkeit könne auch Ondansetron gegeben werden.
Zu den Wirkstoffen, die vorbeugend zur Verhinderung von Migräneanfällen eingesetzt werden, zählen Betablocker wie Metoprolol und Propranolol sowie Antidepressiva wie Amitriptylin. Diese können bei Bedarf während der gesamten Schwangerschaft und in der Stillzeit weiter gegeben werden.
Die Antikonvulsiva Topiramat und Valproat seien wegen ihres teratogenen Potenzials in der Schwangerschaft kontraindiziert - auch als Migräneprophylaxe.
Stillzeit und Migräne
Migränikerinnen können sich in der Schwangerschaft gleich doppelt freuen: Auf das Baby und dass sich ihre Migräneattacken meist bessern. In der Stillzeit allerdings kehrt die Migräne häufig zu ihrem früheren Muster bezüglich Häufigkeit und Schwere zurück.
Nicht immer können stillende Frauen sodann einfach ihre gewohnten Migräne-Arzneimittel anwenden. Manche Arzneimittel eignen sich nicht in der Stillzeit oder die Datenlage ist schlicht schlecht.
Manchmal genügen bereits nichtmedikamentöse Maßnahmen, um Migräneanfälle zu lindern, gerade dann, wenn es nur leichte Attacken sind. Wie auch in der Schwangerschaft können die Migränikerinnen als Erstes immer versuchen, inwiefern Ruhe, Entspannung, Eispackungen und Reizabschirmung ihnen bereits helfen.
Wenn stillende Migränikerinnen ein Schmerzmittel benötigen, ist Paracetamol neben Ibuprofen das Analgetikum der Wahl in der Stillzeit. Beide Wirkstoffe dürfen auch bereits Säuglinge erhalten.
Triptane sind nach wie vor die Arzneimittel mit der besten Wirksamkeit bei mittelschweren und schweren Migräneattacken. Am meisten Daten zur Anwendung in der Stillzeit liegen zu Sumatriptan vor, weswegen Sumatriptan als bevorzugtes Triptan in der Stillzeit empfohlen wird. Eine Einzeldosis eines anderen Triptans, wie Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan oder Zolimtriptan sei jedoch akzeptabel. Ein Abpumpen sei nicht erforderlich. Da es für andere Triptane keine eindeutigen Nachweise zur Unbedenklichkeit gebe, können Stillende hier als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme vor Anwendung des Triptans Muttermilch abpumpen und diese dem Baby in der Zeit nach Anwendung zufüttern. Nach der Anwendung eines dieser Triptane sollte die Muttermilch für 24 Stunden abgepumpt und sodann verworfen werden.
In Schwangerschaft und Stillzeit ist man mit neuen und innovativen Wirkstoffen eher zurückhaltend in der Anwendung. Das gilt auch für Lasmiditan und Rimegepant bei Migräne. Der Grund: klinische Erfahrungen fehlen.
Die Leitlinienautoren raten von Metoclopramid (MCP), Dimenhydrinat und Ondansetron ab, da die Wirkstoffe in die Muttermilch übergingen. MCP darf indikationsgerecht über kurze Zeit eingesetzt werden. MCP wirkt auf die Prolaktinspiegel, erhöht diese und kann dadurch jedoch die Milchbildung fördern. Zudem geht MCP in die Muttermilch über und kann auch beim gestillten Baby zu messbaren Plasmaspiegeln führen (1 bis 8 Prozent des mütterlichen Spiegels). Es seien in Einzelfällen Blähungen und milde abdominelle Symptome beschrieben. Bei Dimenhydrinat, dem Wirkstoff in Vomex®, fehlt bei Migräne ohnehin die Wirksamkeit.
Migräne-Vorgeschichte und geburtshilfliche Risiken
Migräne ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, von der insbesondere Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter betroffen sind. Ob eine Migräne-Vorgeschichte als klinisch nützlicher Marker für das geburtshilfliche Risiko dienen kann, ist unklar.
Eine Studie ergab, dass ein zu niedriges Geburtsgewicht und Gestationsdiabetes nicht mit Migräne assoziiert waren. Das relative Präeklampsie-Risiko lag etwas höher bei Teilnehmerinnen mit Migräne mit Aura (+51 %) als bei Migräne ohne Aura (+30 %) - beide im Vergleich zu keiner Migräne. Ansonsten glichen sich die Ergebnisse der beiden Migräne-Phänotypen. Die Migräne-Vorgeschichte kann somit für die Frauenärztin oder den Frauenarzt eine wichtige Information sein, um geburtshilflichen Risiken zu beurteilen und zu behandeln. Ein 40 % erhöhtes relatives Risiko bedeutet in absoluten Prozentzahlen: ein Anstieg von 3-5 % auf 4-7 % bei Erstgebärenden mit Migräne-Vorgeschichte.
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