Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch heftige, meist einseitige Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit und Übelkeit gekennzeichnet ist. Viele Patienten suchen jahrelang nach einer geeigneten Akutmedikation und Anfallsprophylaxe. In diesem Zusammenhang wird auch medizinisches Cannabis in Betracht gezogen, obwohl die Studienlage bisher begrenzt ist. Dieser Artikel beleuchtet die aktuelle Forschungslage, die Anwendungsgebiete und potenziellen Risiken von Cannabis in der Migränebehandlung.
Aktuelle Studienlage zu Cannabis und Migräne
Die Wirksamkeit von Medizinalcannabis ist für einige Indikationen gut belegt, während sie für andere weniger gut dokumentiert ist. Eine Querschnittsstudie untersuchte die Häufigkeit von Migräneattacken und die Therapie mit pharmazeutischem Cannabis bei 145 Betroffenen (67 Prozent Frauen). Die Studienteilnehmer hatten im Durchschnitt drei Jahre lang Phytocannabinoide in Form von Ölextrakten oder durch Inhalation eingenommen.
Vielversprechende Ergebnisse einer Querschnittsstudie
Die Ergebnisse dieser Studie waren vielversprechend: Mehr als 60 Prozent der Befragten (Responder) berichteten von einer langfristigen Reduktion der Migräneattacken, geringeren Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit in Schule, Arbeit oder im Privatleben sowie einer verbesserten Schlafqualität. Im Vergleich zur Gruppe der Non-Responder nahmen sie auch seltener schwache (Responder: 5 Prozent, Non-Responder: 23 Prozent) oder starke Opiate (Responder: 8 Prozent, Non-Responder: 25 Prozent) bzw. weniger Triptane (5 Prozent versus 16 Prozent) ein.
Neue Erkenntnisse von der Jahrestagung der American Academy of Neurology
Eine neue Studie, die auf der Jahrestagung der American Academy of Neurology vorgestellt wurde, untersuchte die Wirksamkeit von Cannabis bei akuter Migräne. In dieser doppelblinden, placebokontrollierten Studie inhalierten 92 Migränepatienten zu Beginn einer Attacke eine Kapsel mit unterschiedlichen Inhaltsstoffen:
- 6 % THC (Tetrahydrocannabinol) und 11 % CBD (Cannabidiol)
- 11 % CBD
- 6 % THC
- Placebo
Die Ergebnisse zeigten, dass die Kombination aus THC und CBD bei akuter Migräne einer Placebotherapie überlegen war und eine über 24 und 48 Stunden anhaltende positive Wirkung zeigte. Eine Schmerzreduktion nach zwei Stunden berichteten 67,2 % der Patienten mit der THC/CBD-Kombination, verglichen mit nur 46,6 % in der Placebogruppe. Auch die völlige Schmerzfreiheit nach zwei Stunden war in der THC/CBD-Gruppe höher (34,5 %) als in der Placebogruppe (15,5 %).
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Systematische Übersichtsarbeit bestätigt positive Effekte
Eine Übersichtsarbeit, die aus mehreren medizinisch-wissenschaftlichen Portalen (PubMed, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Web of Science) insgesamt 12 Publikationen mit 1 980 Patienten auswählte, ergab, dass medizinisches Cannabis (MC) nach 6 Monaten der Einnahme Übelkeit und Erbrechen durch Migräne signifikant reduzieren konnte. Es sorgte schon nach 30 Tagen für eine Reduktion in der Migränehäufigkeit und -frequenz. MC war dabei 51 % effektiver in der Reduktion der Migräne als Produkte ohne Cannabis. Im Vergleich zu Amitriptylin konnte MC bei manchen Patienten (11,6 %) Migräneattacken stoppen und ansonsten die Frequenz reduzieren. Bei Nutzern von MC kam es jedoch oftmals zu Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch.
Wie Cannabis bei Migräne wirkt
Die medizinische Wirkung von Cannabis ist noch nicht vollständig erforscht. Eine zentrale Rolle spielt das Endocannabinoid-System als Teil des Nervensystems. Es reagiert auf die Wirkstoffe von Cannabis, die Cannabinoide, zu denen insbesondere THC (Tetrahydrocannabinol) und CBD (Cannabidiol) zählen. Das Endocannabinoid-System scheint mit der Schmerzwahrnehmung im Gehirn zusammenzuhängen, auch bei Migräne-Attacken.
Die Rolle von THC und CBD
Zu den Hauptinhaltsstoffen der Hanfpflanze (Cannabis sativa) gehören Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC, internationaler Freiname: Dronabinol) sowie das nicht psychoaktive Cannabidiol (CBD). Beide Substanzen sind lipophil. THC fungiert als Partialagonist an den G-Protein-gekoppelten Cannabinoid(CB)-Rezeptoren CB1 und CB2. Daneben gibt es mit den Orphan-G-Protein-gekoppelten Rezeptoren GPR18 und GPR55 weitere Cannabinoid-Zielstrukturen.
THC vermittelt seine psychoaktiven Wirkungen über zentrale CB1-Rezeptoren im Gehirn. Dieser kommen vor allem im Cortex und Hippocampus vor, also in Hirnarealen, die für die Kognition bedeutend sind. Daneben finden sich CB1-Rezeptoren auch in den Basalganglien sowie dem Cerebellum. CB2 wird hauptsächlich auf Immunzellen exprimiert und in Mandeln und Milz. Im ZNS finden sich CB2 auf Mikrogliazellen. CB2 ist an inflammatorischen Prozessen beteiligt, weswegen Agonisten an CB2 auch zur Behandlung von Atherosklerose, Osteoporose, Schmerzen und entzündlichen Erkrankungen diskutiert wurden.
CBD hebt die psychoaktive Wirkung des THC auf, daher sollte medizinisches Cannabis THC und CBD in einem ausgeglichenen Verhältnis enthalten. Das Fertigspray Sativex enthält je 50 % THC und CBD.
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Verfügbarkeit und rechtliche Aspekte in Deutschland
Seit 2017 ist es Ärzten in Deutschland erlaubt, medizinisches Marihuana oder Cannabis zu verschreiben. Die Indikationen für die Anwendung sind nicht explizit formuliert, allerdings geht die Fachliteratur von einem sehr breiten therapeutischen Spektrum aus. Da zu den etablierten Indikationen chronische Schmerzen zählen, ist das Interesse von Migräne-Patienten naheliegend. Medizinisches Cannabis lässt sich inhalieren (rauchen, verdampfen) oder oral einnehmen (Tropfen, Kapseln, Öl, Spray).
Voraussetzungen für die Verordnung
Prinzipiell darf Cannabis jeder Patient bekommen, denn der Gesetzgeber verzichtet explizit auf eine spezielle Indikation. Voraussetzungen, dass Ärzte Cannabis verordnen dürfen, gibt es dennoch:
- Es handelt sich um eine schwerwiegende Erkrankung, für die es keine anerkannte medizinische Leistung gibt oder bei der eine anerkannte Therapie für den Patienten nicht infrage kommt.
- Es besteht Aussicht, dass Cannabis die Beschwerden bessert.
Konkret heißt es in § 31 Absatz 6 SGB V:
„Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung a) nicht zur Verfügung steht oder b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann. 2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.“
Kostenübernahme durch die Krankenkasse
Wenn die Krankenkasse die Kosten für die Behandlung mit medizinischem Cannabis, etwa gegen Migräne, übernehmen soll, ist eine Genehmigung erforderlich. Die Ablehnung ist nur in begründeten Ausnahmefällen möglich. Die erste Verordnung muss von der Krankenkasse genehmigt werden. Dazu ist ein begründeter Antrag des Arztes erforderlich. Der Arzt ist verpflichtet, Daten für eine Begleiterhebung zu erheben. Die gesetzlichen Krankenkassen können nach begründetem Antrag des behandelnden Arztes die Therapie erstatten. Die Entscheidung, ob ein Patient mit Cannabis behandelt werden muss, liegt beim behandelnden, bzw. verschreibendem Arzt. Die Erstattung muss jedoch von der Krankenkasse genehmigt werden.
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Überwachung des Anbaus und Vertriebs
Den Anbau von medizinischem Cannabis überwacht in Deutschland die Cannabisagentur des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Das BfArM erteilt auch Genehmigungen für den Import von medizinischem Cannabis und daraus gefertigten Produkten (zum Beispiel Extrakte). Die über Apotheken vertriebene Menge Cannabis stieg seit 2017 kontinuierlich an.
Mögliche Nebenwirkungen und Risiken
Bei Cannabis sind auch potenzielle unerwünschte Wirkungen immer ein Thema: Am häufigsten kommt es durch Cannabis-Einwirkung - und hier THC-bedingt - zu Schwindel, Sedierung, Schläfrigkeit und Benommenheit. Cannabis kann die Aufmerksamkeit einschränken, Übelkeit und Erbrechen bei Patienten verursachen und die Stimmung beeinträchtigen. Kardiale Krisen, Selbstmord oder Psychosen sind schwerwiegende Nebenwirkungen, die einzeln berichtet wurden.
Längere Anwendung von Cannabis kann zur Gewöhnung führen, wobei die Abhängigkeit weniger stark ausgeprägt ist als bei anderen Drogen. Da das Endocannabinoidsystem an der Hirnentwicklung beteiligt ist, sind Heranwachsende und junge Erwachsene mit hohem Cannabiskonsum besonders gefährdet für psychische und kognitive Störungen. Allerdings scheinen die Gefahren für eine Depression (oder Suizidalität) moderat zu sein. CBD hingegen ist besser verträglich, wobei zur Sicherheit von Cannabidiol keine Langzeitstudien vorliegen.
Kontraindikationen sind: Psychosen, affektive Störungen, Angststörung, Kindes- und Jugendalter, da irreversible kognitive Folgeschäden zu erwarten sind.
Cannabis bei anderen Erkrankungen
Laut dem Abschlussbericht der von April 2017 bis März 2022 dauernden nichtinterventionellen Begleiterhebung zur Anwendung von Cannabisarzneimitteln erhielten Patienten (16.809) Cannabisarzneimittel am häufigsten zur Behandlung von:
- chronischen Schmerzen (76,4 %)
- Tumorerkrankungen (14,5 %)
- Spastik (9,6 %)
- Multipler Sklerose (5,9 %)
- Anorexie/Wasting (5,1 %)
- Depression (2,8 %)
- Übelkeit/Erbrechen (2,2 %)
- Migräne (2,0 %)
Weitere Erkrankungen/Symptomatiken von Cannabispatienten umfassten Appetitmangel, entzündliche Darmerkrankungen, ADHS, Restless-Legs-Syndrom, Epilepsie, Insomnie/Schlafstörungen, Tics inklusive, Tourette-Syndrom und Cluster-Kopfschmerzen (je 0,6 bis 1,2 %). Die meisten Patienten hatten Dronabinol (62,2 %) erhalten, gefolgt von Blüten (16,5 %), Extrakten (13 %) und Sativex® (8 %).
Cannabis bei chronischen Schmerzen
Am besten ist Cannabis zur Behandlung chronischer Schmerzen erforscht (acht systematische Reviews mit 48 Studien): Die Patienten in diesen Studien - neuropathische Schmerzen infolge einer Schädigung des peripheren Nervensystems, chronische Schmerzen bei Multipler Sklerose (MS) sowie chronische Schmerzen in Zusammenhang mit rheumatischen Erkrankungen, muskuloskelettalen und Rückenschmerzen - hatten Cannabisarzneimittel zusätzlich zu Opioiden, Antikonvulsiva oder Antidepressiva erhalten, die Studien liefen Placebo-kontrolliert.
Ergebnis: Teilweise konnten die Patienten ihre Schmerzen subjektiv moderat reduzieren (≥ 30 %). Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung fasst die Ergebnisse der sogenannten CaPRis-StudieCannabis: Potenzial und Risiko. Eine wissenschaftliche Analyse bei chronischen Schmerzen wie folgt zusammen: „Belegt ist die Wirksamkeit für neuropathische Schmerzen in Folge einer Schädigung des Nervensystems, für Schmerzen bei Multipler Sklerose (MS) sowie Schmerzen in Zusammenhang mit rheumatischen Erkrankungen, wozu auch muskuloskelettale- und Rückenschmerzen gehören“, die Effekte seien aber „selten“ groß gewesen.
Cannabis bei Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit
Weniger Daten gibt es bei den Indikationen Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Die Wissenschaftler hinter der CaPRis-Studie konnten dafür drei Übersichtsarbeiten auswerten, darin ging es um Tumorpatienten mit Erbrechen sowie um die Gewichtszunahme bei HIV- und Palliativpatienten: Bei Chemotherapie-induziertem Erbrechen wirkten Cannabisarzneimittel signifikant besser als ältere Antiemetika (keine Neurokinin-1-Rezeptorantagonisten). Die Wissenschaftler wollten jedoch pflanzliches Cannabis aufgrund der „eingeschränkten Datenlage und Sicherheitsbedenken“ am Ende nicht für Chemotherapie-induziertes Erbrechen empfehlen.
Positive „leichte“ Effekte ließen sich auch hinsichtlich Appetitsteigerung bei Palliativpatienten und Gewichtszunahme bei HIV- und Aidspatienten beobachten, wobei bei HIV-Patienten Megestrol (synthetisches Progesteronderivat) bei der Gewichtszunahme den Cannabinoiden überlegen war.
Cannabis bei Spastik
Keine Studie konnte bislang objektiv positive Effekte von Cannabis auf eine Spastizität belegen. Es gibt Hinweise - aus Eigenberichten von MS-Patienten und Menschen mit Rückenmarksverletzungen -, dass Cannabisarzneimittel eine MS-bedingte Spastizität oder paraplegieassoziierte schmerzhafte Spastizität reduzieren. Eine Studie, die dies untersucht hatte, wurde 2014 veröffentlicht. Und auch hier betonten die Wissenschaftler die Subjektivität der Ergebnisse. Oraler Cannabisextrakt sei „wirksam“ und Nabiximols (Sativex®) und Tetrahydrocannabinol seien „wahrscheinlich wirksam“, um die vom Patienten erfasste Spastizität zu reduzieren.
Cannabis bei psychischen Störungen
Nur wenige Studien gibt es bislang zu psychischen Störungen - ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung), Anorexia nervosa (Magersucht), Demenz, therapieresistentes Tourette-Syndrom, posttraumatische Belastungsstörung oder Entzug bei Suchterkrankungen. Die Cannabinoide wurden in der Regel in Kombination mit Psychopharmaka, teilweise auch mit Psychotherapie untersucht. Einzelne Symptome besserten sich, eine volle Remission ließ sich nicht beobachten.
Cannabis bei Morbus Crohn oder Parkinson
Lediglich einzelne Studien existieren derzeit auch zum Einsatz von Cannabis bei gastrointestinalen Störungen, und es wurden keine „substanziellen Verbesserungen bei Morbus Crohn, Reizdarmsyndrom“ gefunden, heißt es zu den Ergebnissen der CaPris-Studie. Gleiches gilt für Chorea Huntington, Morbus Parkinson, Dyskinesien sowie Tremor oder Blasenschwäche bei MS. Wie auch bei psychischen Störungen seien weitere randomisierte, kontrollierte Studien mit größeren Patientenzahlen vonnöten, um anhand einer besseren Datenlage die Wirksamkeit von Cannabinoiden auf die einzelnen Erkrankungen einzuschätzen.