Prurigo Nodularis: Neurologische Ursachen und Interdisziplinäre Perspektiven

Prurigo nodularis, gekennzeichnet durch stark juckende Knötchen auf der Haut, ist eine chronische Hauterkrankung, die oft eine erhebliche Belastung für die Betroffenen darstellt. Der unaufhörliche Juckreiz kann zu einem Teufelskreis aus Kratzen, Hautschäden und weiterer Juckreizentwicklung führen. Obwohl Prurigo nodularis traditionell als dermatologische Erkrankung betrachtet wurde, rückt zunehmend in den Fokus, dass neurologische Faktoren eine wesentliche Rolle in der Pathogenese spielen können. Dieser Artikel beleuchtet die neurologischen Ursachen von Prurigo nodularis, diskutiert interdisziplinäre Therapieansätze und gibt einen Überblick über aktuelle Forschungsergebnisse.

Chronischer Pruritus: Mehr als nur eine Hauterkrankung

Chronischer Pruritus, also Juckreiz, der länger als sechs Wochen anhält, betrifft einen erheblichen Teil der Bevölkerung. Eine epidemiologische Studie aus Deutschland zeigt, dass fast 17 % der Bevölkerung unter chronischem Pruritus leiden, wobei Frauen häufiger betroffen sind und die Prävalenz mit dem Alter zunimmt. Es ist wichtig zu erkennen, dass nicht jeder Juckreiz auf eine primäre Hauterkrankung zurückzuführen ist. Systemische Erkrankungen wie Leber-, Nierenprobleme, Diabetes oder sogar Tumore können ebenfalls Pruritus verursachen.

Die Neurophysiologie des Juckreizes

Lange Zeit wurde Pruritus als eine abgeschwächte Form von Schmerz angesehen. Forschungen von Prof. Dr. Martin Schmelz und seinem Team an der Universität Erlangen haben jedoch gezeigt, dass Schmerz und Juckreiz über getrennte Nervenbahnen ins Gehirn gelangen, wobei sie sich gegenseitig beeinflussen. Als Rezeptoren für Juckreize dienen freie Nervenenden von marklosen C-Fasern in der Haut, die das Signal in sensomotorische Regionen der Großhirnrinde weiterleiten. Chronisches Juckempfinden kann entstehen, wenn die Rezeptoren übersensibilisiert sind (pruritozeptives Jucken) oder die weiterleitenden Nervenfasern beschädigt sind (neuropathisches Jucken). Auch Erkrankungen des Zentralnervensystems (ZNS), wie Hirntumore, können neurogenes Jucken verursachen.

Neuropathischer Pruritus und Prurigo Nodularis

Neuropathischer Pruritus tritt bei etwa 8 % der Patienten mit chronischem Pruritus auf. In diesen Fällen verursacht der neuronale Schaden selbst den Juckreiz. Ein bekanntes Beispiel ist der brachioradiale Pruritus, der oft durch eine Kompression der Zervikalwurzel C6 verursacht wird, beispielsweise durch einen Bandscheibenvorfall. Der Juckreiz kann unilateral oder bilateral auftreten, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Die Kompression führt zu einer Degeneration der Haut, die durch das Kratzen noch verstärkt wird.

Therapieansätze beim neuropathischen Pruritus

Das Therapieziel beim neuropathischen Pruritus ist die Behandlung von Juckreiz und Schmerz. Eine Möglichkeit ist die Aktivierung des TRP V1 oder Capsaicin-Rezeptors. Topische Therapien zielen darauf ab, die intraepidermalen Fasern zu „eradizieren“. In einer Studie wurden 37 Patienten mit brachioradialem Pruritus (BRP) mit Capsaicinpflastern behandelt, wobei die Ansprechraten vielversprechend waren. Es ist wichtig zu betonen, dass Pruritus und Schmerz zwar getrennte Empfindungen sind, aber klinische Überlappungen aufweisen. Opioide wirken beispielsweise sowohl analgetisch als auch pro-pruritisch, und das Kratzen kann den Juckreiz durch die Auslösung von Schmerz lindern.

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Systemische Erkrankungen und Pruritus

Neben neurologischen Ursachen können auch verschiedene systemische Erkrankungen Pruritus verursachen. Dazu gehören:

• Hepatobiliäre Erkrankungen: Schwangerschaftscholestase oder benigne rekurrente Cholestase (BRIC) können mit Pruritus einhergehen. Auch Hormone, Alkohol oder Hepatitis C können den Transport in den Gallenwegen beeinträchtigen. Der Juckreiz tritt vorwiegend abends und nachts auf und betont an Handinnenflächen und Fußsohlen.
• Onkologische Erkrankungen: Pruritus kann ein Symptom von malignen hämatologischen Erkrankungen wie Polycythaemia vera oder Hodgkin-Lymphom sein. Auch solide Tumore (Vulva, Mamma, Lunge, Leber, Melanom) können in seltenen Fällen mit Pruritus assoziiert sein. Interessanterweise kann der Juckreiz oft schon vor dem Lokalbefund auftreten.
• Weitere systemische Ursachen: Niereninsuffizienz, Eisenmangel, Diabetes mellitus und Schilddrüsenfunktionsstörungen können ebenfalls Pruritus verursachen.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Bei chronischem Juckreiz ist eine umfassende Anamnese mit Abfragen von Schweregrad, Art des Juckens und auslösenden Faktoren sowie eine Untersuchung des Hautbilds entscheidend. Bei unklarer Ursache und fehlenden Hautveränderungen sollten verschiedene Blutwerte und Laborparameter bestimmt sowie Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden, um systemische Ursachen auszuschließen. Eine Hautbiopsie kann den Verdacht auf eine Dermatose oder durch Kratzspuren veränderte Haut klären.

Therapieansätze bei Prurigo Nodularis

Die Therapie von Prurigo nodularis ist oft langwierig und erfordert ein hohes Maß an Geduld und Disziplin. Es gibt keine einheitliche Therapie, sondern das Vorgehen muss individuell an den Patienten angepasst werden. Wenn möglich, sollte die Ursache beseitigt werden, z. B. ein Tumor entfernt, Kontaktallergene gemieden oder juckreizauslösende Medikamente abgesetzt werden.

Allgemeine Therapiemaßnahmen

• Hautpflege: Regelmäßiges Eincremen ist sehr wichtig, um die Hautbarriere zu stärken und den Juckreiz zu lindern. Faktoren, die die Haut austrocknen, wie Saunagänge, häufiges Baden und Waschen sowie alkoholische Umschläge, sollten vermieden werden.

Topische Therapie

• Lokalanästhetika: In Kombination mit Harnstoff können Lokalanästhetika den Juckreiz unterdrücken.
• Glucocorticoide: Wirken entzündungs- und juckreizhemmend.
• Calcineurininhibitoren: Wirken entzündungshemmend und immunsuppressiv.
• Cannabinoid-Agonisten: Können den Juckreiz reduzieren.
• Capsaicin: Desensibilisiert die juckreizvermittelnden Nervenfasern. Besser belegt ist seine Wirksamkeit bei Prurigo nodularis: Nach sechsmonatiger Anwendung von Capsaicin kann es zur vollständigen Abheilung kommen.
• Antiseptika: Können bei bakteriellen Superinfektionen eingesetzt werden.

Systemische Therapie

• Antihistaminika: Können bei Dermatosen oft effektiv sein. Empfohlen wird die Gabe von sedierenden Antihistaminika. Spricht der Patient nicht darauf an, kommt alternativ der monoklonale Antikörper Omalizumab in Frage.
• Steroide: Können in schweren Fällen systemisch eingesetzt werden.
• Antidepressiva: Werden vor allem bei psychischen Grunderkrankungen oder bei einer starken emotionalen Belastung durch den chronischen Pruritus eingesetzt.
• Immunsuppressiva: Dämpfen die Immunreaktion und können damit zur Linderung des Juckreizes beitragen.
• Biologika: Sind biotechnologisch hergestellte Arzneimittel, die spezifisch auf die Erfordernisse von Erkrankungen angepasst werden können. Bei Prurigo nodularis werden Antikörper eingesetzt, die entzündungs- und juckreizfördernde Botenstoffe (Zytokine), beispielsweise bestimmte Interleukine, blockieren. Ein vielversprechender Ansatz ist der Antikörper Nemolizumab, der den Rezeptor des Proteins Interleukin 31 blockiert.
• Naltrexon: Ein Mu-Opioidrezeptorantagonist, der bei chronischem Juckreiz eingesetzt werden kann.
• Nalbuphin: Ein κ‑Opioid-Rezeptor-Agonist, dessen Wirksamkeit bei CPG überprüft wird.
• UV-Phototherapie: Wirkt systemisch gegen Juckreiz, auch in nicht bestrahlten Körperregionen.

Weitere Therapieansätze

• Colestyramin: Wird bei Pruritus bei hepatobiliären Erkrankungen eingesetzt.
• Ursodeoxycholsäure (UDCA): Kommt nur bei Schwangerschaftscholestase (ICP) zum Einsatz.
• Experimentelle Therapien: Cannabinoide, Ondansetron und Gabapentin können experimentell eingesetzt werden.

Fallbeispiel: Ovarialkarzinom als Ursache von Prurigo Nodularis

Ein Fallbericht verdeutlicht die Bedeutung einer gründlichen interdisziplinären Abklärung bei neu aufgetretener Prurigo nodularis. Bei einer 61-jährigen Patientin mit plötzlich aufgetretenem Juckreiz und Knotenbildung der Haut wurde nach umfangreichen Untersuchungen ein seröses High-grade-Ovarialkarzinom diagnostiziert. Die Patientin wurde operativ und chemotherapeutisch behandelt, woraufhin der Pruritus verschwand und die CPG abheilte. Dieser Fall unterstreicht, dass Prurigo nodularis in seltenen Fällen ein Warnsignal für ernste Erkrankungen sein kann.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Aufgrund der vielfältigen Ursachen und der komplexen Pathogenese von Prurigo nodularis ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Dermatologen, Neurologen, Internisten, Onkologen und Psychologen unerlässlich. Spezialisierte Zentren wie das Kompetenzzentrum Chronischer Pruritus (KCP) des Universitätsklinikums Münster bieten eine umfassende Diagnostik und Therapie für Patienten mit chronischem Pruritus.

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