Die Abgrenzung eines Morbus Menière von einer vestibulären Migräne kann sich bei Patienten mit rezidivierenden Drehschwindelattacken und Ohrsymptomen als schwierig erweisen. Obwohl heftige Drehschwindelattacken in Verbindung mit Ohrsymptomen primär an einen Morbus Menière denken lassen, können auch eine vestibuläre Migräne oder sogar ein überlappendes Krankheitsbild dahinterstecken.
Symptome der vestibulären Migräne
Die vestibuläre Migräne manifestiert sich meist als attackenförmig auftretender Schwindel, begleitet von Übelkeit und Erbrechen, die über mehrere Minuten bis zu einer halben Stunde andauern können. Anschließend treten oft halbseitige Kopfschmerzen und typische Migräne-Begleitsymptome wie Licht- und Lärmempfindlichkeit, Rückzugstendenz, Müdigkeit und Verschlechterung bei körperlicher Belastung auf. Die Attackendauer kann von Minuten bis zu vielen Stunden reichen, wobei die Schwindelsymptomatik nur zu Beginn, aber auch während der gesamten Attacke anhalten kann.
Die Symptomatik ist von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich und reicht von starkem Drehschwindel vor Beginn der Kopfschmerzen, ähnlich einer klassischen Migräne-Aura, bis zu einem Begleitsymptom während der Kopfschmerzen. In bis zu 30 % der Fälle treten gar keine Kopfschmerzen auf, sondern nur die typischen Migräne-Begleitsymptome, was die Diagnose erschweren kann. In solchen Fällen ist aber in der Regel eine Migräne als Vorerkrankung bekannt oder es liegen regelmäßige Kopfschmerzen in der Vorgeschichte vor.
Prof. Thomas Lempert beschreibt die Symptome der vestibulären Migräne als vielgestaltig. Bei starken Attacken gibt es oft Drehschwindel mit Karussellgefühl und bewegten Bildern vor den Augen. Manchmal ist es eher ein lageabhängiger Schwindel oder eine Kombination aus beidem. Oft kommt es auch zu Kopfbewegungsschwindel, bei dem der Schwindel bei Kopfbewegungen oder beim Anblick bewegter Dinge auftritt oder sich verstärkt.
Diagnose der vestibulären Migräne
Die Diagnose der vestibulären Migräne basiert hauptsächlich auf der Anamnese, also der Befragung des Betroffenen. Gesichert wird die Diagnose, wenn jemand migränetypische Kopfschmerzen hat, die oft einseitig oder pulsierend sind oder von Licht- und Geräuschempfindlichkeit oder Übelkeit begleitet werden. Wenn jemand keine Migränekopfschmerzen hat, kann es dennoch ein Migräneschwindel sein, der zunächst mit Schwindel und erst im späteren Verlauf mit typischen Kopfschmerzattacken in Erscheinung tritt.
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Es gibt keinen apparativen oder Laborbefund, der eine Migräne beweist oder ausschließt. Die Diagnose ist immer eine Sache der Befragung, und nicht jeder muss das volle Spektrum der Symptome haben. Manche haben halt nur den Schwindel. Tests können lediglich helfen, andere vestibuläre Störungen auszuschließen. Die Diagnose basiert auf der Krankengeschichte des Patienten und den Diagnosekriterien.
Die derzeit anerkannten Diagnosekriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft und der Barany Society für vestibuläre Migräne sind:
- Mindestens 5 Episoden mit vestibulären Störungen von moderater oder schwerer Intensität, die 5 Minuten bis 72 Stunden andauern. Moderat bedeutet, dass die Symptome zwar die alltäglichen Aktivitäten beeinträchtigen, aber dennoch möglich sind.
- Eine aktive oder zurückliegende Migräne.
- Zusätzliche Migränezeichen wie Aura, Tonempfindlichkeit oder Lichtempfindlichkeit.
Differenzierung von Morbus Menière
Die Überlappung der Symptome von Morbus Menière und vestibulärer Migräne wird dadurch erschwert, dass Menière-Patienten auch gehäuft während der Schwindelattacken Kopfschmerzen oder sogar eine richtige Migräne haben können. Der Hauptunterschied besteht darin, dass beim Morbus Menière im Laufe der Zeit das Ohr geschädigt wird, d.h. die Hörfunktion lässt nach, es gibt ein dauerhaftes Ohrgeräusch und oft auch ein Druckgefühl im Ohr. Am Anfang kommt und geht es, aber über die Jahre wird ein bleibender Innenohrschaden daraus. Den entwickeln die Migränepatienten nicht - allenfalls eine leichtere Hörstörung, die auf beiden Ohren gleichmäßig ist. Beim Menière jedoch ist das eine Ohr das schlechte und das andere dann in der Regel das gute oder deutlich bessere Ohr.
Die bleibende Hörminderung ist also das Hauptunterscheidungskriterium zwischen den beiden Krankheiten. Und auch ausgeprägte Ohrsymptome auf einer Seite sind typisch für den Menière. Sobald jemand im Hörtest in der Audiometrie einen substantiellen Hörverlust auf einer Seite hat, vor allem wenn es den Tieftonbereich betrifft, dann deutet es in dieser Situation auf einen Menière hin. Schwierig kann es im Anfangsstadium der Erkrankung sein, wenn ein Menière die ersten ein bis zwei Jahre noch keine Hörsymptome dabei hat und nur mit Schwindelattacken in Erscheinung tritt.
Bei der vestibulären Migräne wird von ungefähr einem Drittel der Patienten auch von Hörstörungen berichtet, aber in geringerem Ausmaße. Der Menière-Patient sagt „mein Ohr geht zu oder das fällt aus“ und hinterher erholt sich das langsam. Oder er sagt „Ich merke wenn die Attacke beginnt, da wird mein Ohrgeräusch lauter, dann klappt das Ohr zu und dann setzt der Drehschwindel ein“. Also da ist das Ohr ein Teil der Kerngeschichte und zwar auf einer Seite. Und ein Migränepatient sagt entweder gar nichts über seine Ohren oder er sagt „Ja, da kann auch ein bisschen Druck dabei sein und manchmal summt es auch so ein bisschen“, aber das ist deutlich geringer. Und wenn man über die Jahre die Patienten verfolgt, werden die Migränepatienten nicht hochgradig schwerhörig auf einer Seite.
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Der Menière hat fast immer ein klares Drehgefühl in der Attacke. Und auch, dass es durch Lagewechsel moduliert wird und durch visuelle Bewegungsreize - das ist alles eher der Migräne zuzuordnen.
Weitere Unterscheidungskriterien
- Hydrops: Ein neues MRT-Verfahren kann den Hydrops beim Menière nachweisen, indem es die Flüssigkeitsräume im Innenohr darstellt. Bei der Menière-Krankheit ist einer der Flüssigkeitsräume im Innenohr überbläht, was bei der vestibulären Migräne nicht zu erwarten wäre. Dieses Verfahren ist jedoch noch nicht in die klinische Praxis eingeführt worden.
- Muskelverspannungen: Muskelverspannungen sind ein schwieriges Feld. Leute mit Schwindel jedweder Art vermeiden oft Kopfbewegungen, weil diese den Schwindel verstärken und ganz unbewusst spannen sich die Nackenmuskeln an, um sozusagen den Kopf auf den Schultern zu blockieren. Und das führt dann wiederum zu Verspannungsbeschwerden. Das ist ein denkbarer Weg. Der andere ist, dass Migränepatienten oft schmerzempfindlich auch in anderen Körperpartien sind. Das ist Ausdruck eines überempfindlichen Nervensystems und deshalb findet man das häufig zusammen. Und dann ist es auch noch so, dass die Kopfnerven - das ist das Trigenimussystem - in die Halswirbelsäule und in die Nackenmuskulatur hinunter reichen. Häufig wird deshalb ein Kopfschmerz im Nacken empfunden und ein Nackenschmerz kann in den Kopf ausstrahlen. Das heißt, Teil einer Migräneattacke können auch schon die Nackenschmerzen sein.
- Schlaf: Schwindelattacken entstehen häufig im Schlaf. Man weiß von der Kopfschmerzmigräne, dass gerade die Entspannungsphasen nach Stress oft Einfallstor für die Migräne sind. Deshalb gibt es den Begriff „Wochenendmigräne“. Und oft reicht die Entspannung des Nachtschlafes aus, um die Migräne durchbrechen zu lassen. Aber es gibt genauso oft Leute, die nach dem Aufwachen ihre Migräne haben wie es welche gibt, die sie erst zu Feierabend bekommen.
- Basilarismigräne: Die Basilarismigräne hat noch mehr Symptome als die Vestibuläre Migräne. Das ist eine noch stärkere Migräneform. Manchmal ist z.B. eine Sprechstörung dabei oder Koordinierungsschwierigkeiten. Die Basilarismigräne ist ein älterer Begriff aus einer Zeit, als man sich um die Vestibuläre Migräne noch nicht so viele Gedanken gemacht hat. Nur etwa 5 Prozent der Patienten mit Vestibulärer Migräne haben im engeren Sinne auch eine Basilarismigräne, also diese noch schwerere Form.
Behandlung der vestibulären Migräne
Die vestibuläre Migräne wird genau wie jede andere Migräne behandelt. Bevor man mit Patienten über Medikamente spricht, sollte man erst mal schauen, in welcher Lebenssituation sich der Patient befindet und wie sich vielleicht etwas an der Lebensweise verändern lässt. Migräne ist eigentlich Ausdruck eines besonders empfindlichen Nervensystems. In Stressphasen, Belastungsphasen, bei Schlafmangel, unregelmäßiger Nahrungsaufnahme oder bei Flüssigkeitsmangel können Migräneattacken verstärkt in Erscheinung treten.
Entspannungstechniken, das Abwehren von Anforderungen, Ausdauersport und das Vermeiden von Auslösern können helfen, die Migräne zu reduzieren. Wenn das allein nicht reicht, denkt man über Medikamente nach.
Leute, die sehr heftige akute Attacken mit Übelkeit oder Erbrechen haben, können überlegen, ob sie ein schwindeldämpfendes Medikament nehmen. Aber praktisch immer um den Preis, dass es sie auch müde macht, weil dies dämpfende Medikamente sind. Und wer z.B. leichten Schwindel hat und weiterarbeiten will, sollte schauen, dass er nur eine kleine Dosis eines Schwindelmedikamentes in der Akutphase nimmt. Wer ohnehin im Bett bleiben muss, weil es eine heftige Attacke ist und der Tag sowieso im Eimer ist, der kann auch ein kräftigeres Medikament mit einer höheren Dosis nehmen, um diesen Tag vielleicht im Bett zu verschlafen und die Übelkeit los zu sein.
Wenn jemand häufige Attacken hat, die auch nicht leicht sind, dann macht man - genau wie bei einer Kopfschmerzmigräne - eine Prophylaxe mit bestimmten Medikamenten, die von Haus aus keine Kopfschmerz- oder Schwindelmedikamente sind. Zum Beispiel mit einem Betablocker aus der Kreislaufmedizin. Man erreicht dadurch oft einen Rückgang der Attacken um 50 % oder mehr.
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Tumarkin-Attacken
Beim fortgeschrittenen Menière können manchmal Sturzattacken auftreten, die sogenannten Tumarkin-Attacken. Die Betroffenen haut es plötzlich zu Boden und sie können überhaupt nichts dagegen tun. Das ist auch gefährlich und verletzungsträchtig. Zum Glück haben die meisten nur wenige dieser Tumarkinattacken. Häufig ist es ein Zeichen, dass die Erkrankung schon fortgeschritten ist und dass man dann irgendwann auch Ruhe hat. Wann der Meniere ausbrennt, ist sehr variabel.
Gleichgewichtstraining
Ein physiotherapeutisch angeleitetes Gleichgewichtstraining kann auch Jahre nach einem einseitigen Ausfall des Gleichgewichtsorgans (wie z.B. nach Neurektomie) etwas bringen, wenn täglich selbst geübt wird und dann nach und nach sportliche Aktivität dazukommt, am besten sind Ballsportarten und Tischtennis. Übungen mit geschlossenen Augen sind ein wichtiger Teil. Bewusstes Spüren der Füße und Beine verbessert dabei die Gleichgewichtsregulation über die Beinnerven.
Atypischer Meniere
Atypischer Meniere ist ein unscharfer Begriff, der viele Fragen offen lässt. Ist es ein Meniere, nur dass die Symptome etwas atypisch sind, dann würde man es wie einen Meniere behandeln. Oder ist es eine andere Erkrankung, die bislang nicht diagnostiziert wurde? Das sollte der behandelnde HNO-Arzt erklären können.