Morbus Sudeck und Katheter-Plexus-Behandlung: Ein umfassender Überblick

Chronische Schmerzen stellen eine erhebliche Belastung für viele Menschen dar. Laut der Deutschen Schmerzliga leiden in Deutschland etwa 8 Millionen Menschen an schweren Dauerschmerzen. Oftmals ist die Ursache schwer zu finden, was die Behandlung zusätzlich erschwert. In diesen Fällen ist ein umfassender Ansatz erforderlich, der sowohl körperliche als auch psychische und soziale Aspekte berücksichtigt.

Interdisziplinäre Schmerztherapie

Bei chronischen Schmerzen hat der Schmerz seine ursprünglich schützende Funktion verloren und sich verselbstständigt. Da dabei "biologische", "psychische" und "soziale" Faktoren eine Rolle spielen, ist die Behandlung chronischer Schmerzen eine interdisziplinäre Aufgabe, d.h. es werden sich immer Therapeuten mehrerer Fachgebiete um Sie kümmern. In der Regel handelt es sich um Schmerztherapeuten mit anästhesiologischem Hintergrund, Psychologen, Psychosomatiker, Manualtherapeuten und Neurologen.

Psychologische Aspekte der Schmerztherapie

Die schmerzpsychologische Diagnostik besteht aus einem ausführlichen Gespräch, bei dem nach den Lebensumständen und der Biographie gefragt wird, sowie einer einfachen Testdiagnostik und der Verhaltensbeobachtung. Die psychologische Schmerztherapie basiert auf verschiedenen Ansätzen wie der Tiefenpsychologie und der Verhaltenstherapie. Daneben können Entspannungsverfahren als Einzelverfahren oder als Bestandteil der Psychotherapie eingesetzt werden (Biofeedback, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen, Hypnotherapie). Ein Schmerzbewältigungstraining wird als Gruppentherapie angeboten.

Abhängig vom Ergebnis der differenzierten Diagnostik wird ein geeignetes Therapieprogramm für Sie zusammengestellt, für das wir Ihnen folgende Verfahren - oft in Kombination - anbieten können:

• Medikamenteneinstellungen und Medikamententestungen
• Psychologische Schmerztherapie
• Schmerzkathetertestung und Anlage von Schmerzkathetern
• Nervenblockaden (diagnostisch und therapeutisch)
• Neurolysen
• Rückenmarknahe Stimulationsverfahren gemeinsam mit der Klinik für Neurochirurgie
• Akupunktur

Palliative Care

Das Palliative-Care-Team betreut und berät Sie, wenn Sie unter einer aktiven, progedienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung, in der Regel einer Tumorerkrankung leiden. Das Ziel ist die Verbesserung Ihrer Lebensqualität mittels einer ganzheitlichen Versorgung, mit den Schwerpunkten Schmerz- und Symptomkontrolle, psychosoziale Beratung und Begleitung einschließlich des Angebotes der Trauerbegleitung und Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung unter Einbeziehung von Angehörigen. Weiterhin soll die Verbesserung der Kommunikation zwischen stationären und ambulanten Versorgungsbereichen (Hausärzten, Onkologen, Homecare-Ärzten ("SAPV"), Sozialstationen, Hauskrankenpflegestationen, Hospizeinrichtungen) dazu dienen, Ihnen eine möglichst frühzeitige und langfristige (häusliche) Betreuung zu ermöglichen.

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Patienten mit besonders komplexen chronifizierten Schmerzsyndromen (sog. chronische Schmerzstörung) können interdisziplinär untersucht und behandelt werden. Eine erweiterte schmerzpsychologische Evaluation gehört zum Standard der Differentialdiagnostik und Therapie. Bei entsprechender Indikation besteht die Möglichkeit einer tagesklinischen oder - in Zusammenarbeit mit der Klinik für Psychosomatik - stationären multimodalen Schmerztherapie.

Patienten mit einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung werden zusammen mit Kooperationspartnern innerhalb und außerhalb der Charité palliativmedizinisch beraten. Ein Palliativ-Konsiliardienst wird eingerichtet. Das Behandlungsziel ist die bestmögliche Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität. Es kommen auch invasive Schmerztherapietechniken wie Spinalkatheter und Plexus coeliacus-Neurolysen zur Anwendung.

Interventionelle und Invasive Verfahren in der Schmerztherapie

Interventionelle oder invasive Verfahren dienen zur vorübergehenden oder dauerhaften Ausschaltung oder zur Modulation schmerzauslösender und/oder schmerzleitender Strukturen. Zu diesen Verfahren gehören:

• Nervenwurzelblockade: Hierbei wird durch eine Kanüle ein Betäubungsmittel in die Nähe einer Nervenwurzel injiziert, um die Schmerzleitung zu unterbrechen bzw. die ausstrahlenden Schmerzen zu lindern. Diese Behandlung kann unter Zusatz von Cortison wiederholt werden, um eine Linderung der Nervenreizung zu erzielen. Bei der Umspritzung von Rückenmarksnerven (Nervenwurzeln im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule) erfolgt die Injektion des Lokalanästhetikums an die Austrittsstelle des Nerven.
• Facettengelenkblockade, ISG-Blockaden
• Sympathikusblockade, Ganglionäre lokale Opioidanalgesie (GLOA): Die Infiltration eines Teils des sog. sympathischen Nervensystems (Grenzstrangblockade, Ganglion stellatum - Blockade, Ganglion cervikale superius / GLOA) mit einem Lokalanästhetikum oder Opioid wird zur Behandlung von Schmerzen, die vom sympathischen Nervensystem unterhalten werden, durchgeführt. Ziel dieser Behandlung ist sowohl eine Differenzierung der Schmerzursache als auch eine Schmerzlinderung.

Intrathekale Medikamentengabe

Eine Möglichkeit der Therapie schwerster chronischer Schmerzen ist die intrathekale Medikamentengabe. Dazu erfolgt zunächst eine Austestung der Medikamentenverträglichkeit und -wirkung über einen rückenmarksnahen Katheter. Die Medikamentenpumpe ermöglicht eine kontinuierliche Medikamentenabgabe. Eine regelmäßige Wiederbefüllung des Pumpenreservoirs mit dem verwendeten Medikament ist durch die Haut problemlos möglich. In aller Regel handelt es sich bei den verwendeten Medikamenten um Morphin oder Morphinabkömmlinge.

Indikationen zur intrathekalen Arzneimittelinfusion:

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• Schwere chronische Schmerzen ohne zufriedenstellende Schmerzlinderung durch übliche Schmerzmedikamente bzw. bei unzumutbaren medikamentenbedingten Nebenwirkungen
• Therapie der Spastik (z. B. bei multipler Sklerose)

Hochfrequente Rückenmarkstimulation (SCS)

Die hochfrequente Rückenmarkstimulation ist eine Behandlungsoption für Patienten, die unter chronisch-neuropathischen Schmerzbildern leiden. Von chronisch-neuropathischen Schmerzen wird gesprochen, wenn sich der Schmerz verselbstständigt, also unabhängig von der eigentlichen Ursache und deren Behandlung fortbesteht. Diese Schmerzen entstehen im Nervensystem selbst, lassen sich nur schwer therapieren und sprechen schlecht auf Analgetika (Schmerzmittel) an.

Für die hochfrequente Rückenmarkstimulation werden Elektroden in der Nähe des Rückenmarks platziert. Sie geben dort elektrische Impulse mit einer Frequenz von 10 kHz ab. Mit dieser hohen Frequenz arbeiten die Ströme unterhalb der Wahrnehmungsschwelle. Unmerklich, also ohne begleitende Missempfindungen wie Kribbeln, sorgen sie dafür, dass der Schmerz nachlässt oder sogar verschwindet. Die Elektroden sind mit einem kompakten, akkubetriebenen und wiederaufladbaren Impulsgenerator verbunden, der fortwährend Impulse abgibt.

In einem minimal-invasiven Eingriff werden die Elektroden im Epiduralraum, also in der Nähe des Rückenmarks platziert; während einer ein- bis zweiwöchigen Testphase sind die Elektroden mit einem externen Impulsgenerator verbunden, der sich beispielsweise am Gürtel befestigen lässt. Während dieser Testphase ist ein Schmerztagebuch zu führen. Lässt sich die Wirksamkeit der Therapie dabei nachweisen, wird der Impulsgenerator ebenfalls dauerhaft implantiert, üblicherweise im Bereich des unteren Rückens oder in der Gesäßregion. Die Implantation der Elektroden wie auch des Impulsgenerators erfolgt in Vollnarkose. Der Akku des Impulsgenerators muss einmal täglich für ca.

Spezifische Schmerzzustände und ihre Behandlung

Chronische Schmerzen können in verschiedenen Formen auftreten. Einige Beispiele sind:

• Chronischer Rücken-Beinschmerz: Die Ursachen von Rückenschmerzen sind vielfältig. Schmerzen, die lange anhalten, also drei Monate oder noch länger, gelten als chronisch. Sehr häufig strahlen Rückenschmerzen auch aus, etwa vom Kreuz in die Beine.
• Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): Rückenschmerzen, die nach einer Bandscheiben- oder Wirbelsäulen-OP nur kurz- bis mittelfristig oder gar nicht verschwinden oder sich sogar noch verstärken und zusätzlich in die Beine ausstrahlen, werden als Failed Back Surgery Syndrome bezeichnet. Auslöser der Failed Back Surgery Syndrome kann sein, dass bei der OP die eigentliche Schmerzursache nicht ausgeschaltet wurde.
• Komplexes Regionales Schmerzsyndrom/Morbus Sudeck (CRPS I + II): Das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom (engl. Complex Regional Pain Syndrome, CRPS) beschreibt Schmerzen, die nach einer Weichteil- oder Nervenverletzung, oft in Zusammenhang mit der Fraktur der Extremitäten, nicht wieder abklingen, sondern sich sogar noch verstärken. Sie äußern sich zudem in Missempfindungen wie Kribbeln und Brennen; häufig kommen noch weitere Symptome wie Schwitzen, Schwellungen, Durchblutungsstörungen, im weiteren Verlauf auch der Verlust von Muskel- und Knochenmasse oder der Funktion usw. CRPS Typ I wird zum Teil noch nach seinem Entdecker Morbus Sudeck bezeichnet und tritt nach Knochenbrüchen, Quetschungen, Gefäßverschlüssen und Ähnlichem auf. Auslöser für CRPS Typ II ist eine Nervenverletzung. Stark vereinfacht dargestellt, wird das Schmerzsyndrom dabei durch eine Veränderung des sympathischen Nervensystems ausgelöst, das die Heilung blockiert.
• Plexus-Läsionen: Eine Plexus-Läsion ist eine Schädigung eines Nervengeflechts, die zu sensorischen und motorischen Ausfällen und starken Dauerschmerzen führt.
• Phantomschmerzen: Bei Phantomschmerzen handelt es sich um Schmerzempfindungen in einem amputierten Körperteil. Laut der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. nehmen etwa 60 bis 80 Prozent der Amputierten neuropathische Schmerzen in einer nicht mehr vorhandenen Gliedmaße wahr.
• Austherapierte koronare Herzerkrankung/Angina Pectoris - Beschwerden: Sind bei der Behandlung der koronaren Herzkrankheit alle konservativen und interventiven Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, kann gegen die Angina pectoris als Kardinalsymptom die Hochfrequente Rückenmarkstimulation zum Einsatz kommen.
• Austherapierte periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK): Sind bei der peripher arteriellen Verschlusskrankheit alle interventionellen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, kann gegen die Schmerzen, die durch die Minderdurchblutung ausgelöst werden und ab Stadium III auch in Ruhe auftreten, die Hochfrequente Rückenmarkstimulation eingesetzt werden.
• Schwerste, wenig beeinflussbare Kopfschmerzen: Ursachen und Erscheinungsbild von Kopfschmerzen sind sehr vielfältig.

CRPS und die Rolle der Schmerztherapie

In Bezug auf das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom (CRPS) gibt es einige wichtige Punkte zu beachten:

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1. Eine Behandlung des CRPS durch einen Schmerztherapeuten ist nicht zwingend erforderlich. Hand-CRPS-Patienten können auch in handchirurgisch geleiteten Reha-Einrichtungen gut aufgehoben sein. Das Konzept der dosierten aktiven Bewegung unter Inkaufnahme gewisser Schmerzen wird von handchirurgischer Seite favorisiert. Es spricht jedoch nichts gegen eine Zusammenarbeit mit einem Schmerztherapeuten.
2. Beim CRPS sollte die funktionelle Therapie im Vordergrund stehen, ergänzt durch Pharmakotherapie.
3. Die Spiegeltherapie wird oft überbewertet. Obwohl sie bei einigen Patienten positive Effekte zeigen kann, ist dies nicht immer der Fall.
4. Die sogenannten „Budapest-Kriterien“ zur Diagnostik des CRPS sind in der klinischen Anwendung nicht immer eindeutig und bieten lediglich einen Orientierungsrahmen. Wichtiger als zeitraubende Differentialdiagnostik ist der rasche Beginn einer umfassenden symptomorientierten Therapie (funktionell: Ergo- und Physiotherapie, physikalische Therapie, u. a. Lymphdrainage und Kompression, zusätzlich medikamentöse Therapie).
5. Invasive Maßnahmen wie Plexuskatheter, Sympathikusblockaden, SCS-Sonden usw. sollten möglichst vermieden werden. Der bio-psycho-soziale Therapieansatz sollte Standard sein.
6. Die Evidenzlage für viele empfohlene Therapieelemente ist nicht gut. Daher sollte die Therapie dort stattfinden, wo viel Erfahrung mit dem Krankheitsbild besteht und eine langfristige Betreuung möglich ist.

Erfahrungen von Betroffenen mit CRPS und Operationen

Es gibt unterschiedliche Erfahrungen von CRPS-Patienten bezüglich Operationen. Einige Betroffene berichten, dass eine Operation den Sudeck verschlimmern kann, während andere keine negativen Auswirkungen feststellen konnten. Es ist wichtig, sich vor einer Operation eine Zweitmeinung einzuholen und die Risiken und Vorteile sorgfältig abzuwägen.

Wenn eine Operation unumgänglich ist, sollten vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden, um das Risiko eines CRPS-Rückfalls zu minimieren. Dazu gehören:

• Ein Plexuskatheter während der Operation, um eine gute Schmerzabdeckung nach der OP zu gewährleisten
• Eine Vitamin-C-Prophylaxe einige Wochen vor der OP

Selbsthilfegruppen für CRPS-Betroffene

Selbsthilfegruppen bieten eine wichtige Unterstützung für CRPS-Betroffene. Hier können sie sich austauschen, Informationen erhalten und von den Erfahrungen anderer profitieren.

Weitere Therapieansätze

Neben den bereits genannten Verfahren gibt es weitere Therapieansätze, die bei chronischen Schmerzen eingesetzt werden können:

• Neurostimulation: Neben der Rückenmarkstimulation gibt es auch die Periphere Nervenstimulation (PNS) und die DRG-Stimulation (Dorsal Root Ganglion Stimulation).
• Medikamentöse Behandlung: Die Behandlung bestimmter schwerer Schmerzzustände mit Opioid-Analgetika ist inzwischen unbestritten und dient der Verbesserung der Lebensqualität der Patienten. Allerdings bergen Opiate auch ein Abhängigkeitsrisiko. Bei Verdacht auf übermäßigen Gebrauch der Opiate ist eine Reduktion oder Absetzen erforderlich.
• DMSO-Salbe (Dimethylsulfoxid): Diese Salbe wird oftmals bei Beginn der Erkrankung angewendet, weil sie eine durchblutungsfördernde Wirkung hat und bei einigen Patienten zu einer Reduktion der Symptome führen kann.
• Ambroxol: Der Wirkstoff Ambroxol, besser bekannt als Inhaltsstoff von Hustenlösern, kann bei der Behandlung von CRPS-Schmerzen hilfreich sein. Er hat eine betäubende Wirkung und kann die brennenden Schmerzen reduzieren.

Bio-psycho-soziales Erklärungsmodell chronischer Schmerzen

Körper und Seele gehören zusammen. Das bedeutet: Jede chronische Schmerzerkrankung beeinträchtigt die psychische Gesundheit und umgekehrt. Dieser Zusammenhang, seine Dynamik im Verlauf der Erkrankung und sein Einfluss auf die sozialen Beziehungen des Patienten werden im bio-psycho-sozialen Schmerzmodell beschrieben. Wichtig ist deshalb, dass sowohl die diagnostischen als auch die therapeutischen Prozesse im Rahmen der Behandlung diese Zusammenhänge berücksichtigen.

Ambulante und stationäre Behandlung

Patienten mit einem chronischen Schmerzsyndrom können sowohl ambulant als auch stationär behandelt werden. Die stationäre Behandlung wird bei besonders komplexen Situationen veranlasst oder wenn die Therapie ambulant nicht durchführbar ist.

Multimodale Schmerztherapie

Unter multimodaler Schmerztherapie versteht man die Behandlung schmerzkranker Patienten durch ein interprofessionelles Behandlungsteam.

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