Morphium bei Nervenschmerzen: Information und Anwendung

Die Behandlung von Nervenschmerzen stellt eine besondere Herausforderung in der Schmerzmedizin dar. Anders als bei Schmerzen, die durch Gewebeschädigung entstehen, resultieren Nervenschmerzen aus einer direkten Schädigung der Gefühlsnerven selbst. Dies kann zu einer Vielzahl von Empfindungsstörungen führen, wie Taubheit oder einer übermäßigen Empfindlichkeit.

Grundlagen der Schmerztherapie und das WHO-Stufenschema

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt international ein Stufenschema für die schmerzmedizinische Behandlung, insbesondere bei Krebspatienten. Dieses Schema beginnt mit nicht-opioidhaltigen Medikamenten, gefolgt von schwach- und dann stark-wirksamen Opioiden. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass Patienten nicht zwangsläufig alle drei Stufen durchlaufen müssen; die Behandlung kann je nach Bedarf auch auf einer höheren Stufe beginnen.

Nicht-Opioid-Analgetika (WHO-Stufe 1)

Zu den Medikamenten der ersten Stufe gehören Substanzen wie Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol, Metamizol, Diclofenac und Ibuprofen. Diese wirken fiebersenkend, schmerzlindernd und teilweise auch entzündungshemmend sowie krampflösend. Allerdings weist der aktuelle Praxisleitfaden der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin darauf hin, dass die Evidenz für die Wirksamkeit von Paracetamol und Acetylsalicylsäure bei Tumorschmerzen nicht ausreichend ist.

Schwach Wirksame Opioide (WHO-Stufe 2)

Wenn Medikamente der Stufe 1 nicht mehr ausreichend wirken, werden schwach wirksame morphinartige Schmerzmittel hinzugezogen, meist in Kombination mit den Mitteln der Stufe 1. Im Gegensatz zu den Schmerzmitteln der Stufe 1, die vor allem am Ort der Schmerzentstehung wirken, unterbinden morphinhaltige Medikamente die Weiterleitung und Verarbeitung des Schmerzes. Hier werden in der Regel Retardpräparate eingesetzt, die den Wirkstoff nach und nach freigeben, so dass das Medikament nur wenige Male am Tag eingenommen werden muss. Tramadol wird von der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin lediglich als kurzfristige Option empfohlen, bevor zu einem Präparat der WHO-Stufe III übergegangen wird. Ähnliches gilt für Tilidin. Generell sollte die Tageshöchstdosis nicht überschritten werden. Reicht die Wirksamkeit nicht mehr aus, sollte stattdessen lieber eine niedrigere Dosis eines Präparates der WHO-Stufe III gewählt werden. Ein Teil der Stufe-2-Medikamente, insbesondere Kombinationspräparate, unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz.

Stark Wirksame Opioide (WHO-Stufe 3)

Morphin ist der klassische Wirkstoff für die Behandlung von tumorbedingten Schmerzen. Es gibt aber auch andere Substanzen, die ähnlich wirksam sind, so dass bei Unverträglichkeiten gewechselt werden kann. Morphinhaltige Medikamente wirken sehr lange, jedoch dauert es bei Tabletten und Schmerzpflastern eine Weile, ehe die Wirkung eintritt. Darum ist es wichtig, die Schmerzmittel in regelmäßigen Intervallen einzunehmen, damit der Wirkstoffspiegel im Blut immer ausreichend hoch ist. Im Augenblick gilt Hydromorphon aufgrund seines guten Verhältnisses von Wirksamkeit und Nebenwirkungen als bevorzugter Wirkstoff. Liegen Nierenprobleme vor, kommen Hydromorphon und Buprenorphin zum Einsatz, bei Leberschäden Hydromorphon und Fentanyl. L-Polamidon (Methadon-Tropfen) sollte nur eingesetzt werden, wenn die Einnahme der Schmerzmittel als Tablette oder die Anwendung von Schmerzpflastern nicht möglich ist. Medikamente der WHO-Stufe 3 unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz.

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Was ist Morphin?

Morphin, oft umgangssprachlich als Morphium bezeichnet, ist ein starkes Schmerzmittel aus der Familie der Opioide. Es wird zur Behandlung von akuten und chronischen starken Schmerzen eingesetzt. Der Wirkstoff ist ein natürlicher Bestandteil von Opium, das aus dem Schlafmohn gewonnen wird. Morphin gilt als Goldstandard in der Schmerzbehandlung, kann aber relativ häufig zu Magen-Darm-Beschwerden wie Verstopfung führen. Das Schmerzmittel unterliegt der Betäubungsmittelverordnung.

Wirkungsweise von Morphin

Morphin wirkt stark schmerzstillend (analgetisch), hustenreizlindernd (antitussiv) sowie beruhigend bzw. dämpfend. Es bindet an Opioid-Rezeptoren im Zentralnervensystem, was die Schmerzweiterleitung behindert und das Schmerzempfinden senkt. Außerdem kommt es zu einer Beruhigung (Sedierung), was die schmerzstillende Morphin-Wirkung unterstützt.

Der Wirkstoff wird nach der Aufnahme über den Mund (peroral) nur langsam und unvollständig aus dem Darm ins Blut aufgenommen. Nach seiner Verteilung im Körper wird er in der Leber abgebaut. Dabei entstehen Abbauprodukte, die immer noch eine schmerzstillende Wirkung aufweisen. Sie werden dann hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden.

Anwendungsgebiete von Morphin

Morphin wird zur Behandlung starker und stärkster Schmerzen eingesetzt, beispielsweise bei Krebspatienten. Es gibt Morphin-Präparate als Tabletten, Zäpfchen oder Tabletten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung und Injektionslösung. Sie sind die am häufigsten eingesetzten Mittel bei starken und stärksten Tumorschmerzen. Sie werden aber auch oft für die Behandlung anderer chronischer Schmerzzustände angewandt.

Richtige Anwendung von Morphin

Das Schmerzmittel kann in Form von Tabletten, Kapseln, Tropfen, Zäpfchen und Injektionen angewendet werden. Für jeden Patienten muss die individuell passende Dosis ermittelt werden. Normalerweise beträgt die Dosierung bei Erwachsenen zwischen 60 und 120 Milligramm pro Tag. Wenn der Wirkstoff allerdings direkt ins Blut gespritzt wird, ist die Dosis niedriger (üblicherweise zwischen 10 und 60 Milligramm).

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Das Schmerzmittel hat nur eine relativ kurze Wirkdauer von zwei bis vier Stunden. Deshalb werden oft Tabletten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung ("retardiert") gegeben. Sie ermöglichen eine konstante Wirkstoffabgabe und damit eine langanhaltende Schmerzlinderung. Die Wirkung dieser Retard-Tabletten tritt erst nach ungefähr drei Stunden ein, hält dann aber fast einen ganzen Tag an. Sollte eine sofortige Wirkung erwünscht sein, greift man allerdings zu anderen Darreichungsformen - beispielsweise zu Morphin-Tropfen.

Medikamente mit Morphin sollten immer „ausschleichend" abgesetzt werden, also nicht abrupt, sondern indem man die Dosierung schrittweise reduziert. Damit lassen sich akute Entzugssymptome vermeiden.

Nebenwirkungen von Morphin

Häufig (das heißt bei einem bis zehn Prozent der Behandelten) ruft Morphin Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Euphorie, Müdigkeit, Denkstörungen, Übelkeit, Verstopfung und Schwitzen hervor. Sehr selten (also bei weniger als einem Prozent der Behandelten) kommt es zu Blutdruckabfall, Atembeschwerden und allergischen Reaktionen. Insbesondere bei Langzeitanwendung und bei älteren Patienten mit Nierenfunktionsstörungen sind schwerwiegende Nebenwirkungen möglich, beispielsweise eine starke Ruhigstellung (Sedierung bis hin zu komatösen Zuständen), Krampfanfälle, Übererregbarkeit und eine plötzlich verstärkte Schmerzwahrnehmung (Hyperalgesie).

Wichtige Hinweise zur Einnahme von Morphin

Medikamente mit Morphin dürfen nicht eingenommen werden bei:

• Darmverschluss
• Atemproblemen inklusive Beeinträchtigung der Schleimsekretion der Atemwege
• Obstruktiven Atemwegserkrankungen (Erkrankungen mit Verengungen der Atemwege)
• Krampfanfällen
• Akutem Abdomen (Zusammenfassung lebensbedrohlicher Erkrankungen des Bauchraumes)
• Gleichzeitiger Einnahme von Antidepressiva aus der Gruppe der Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer)

Wird das Schmerzmittel zusammen mit anderen Medikamenten genommen, kann es zu Wechselwirkungen kommen. So können die folgenden Mittel die Morphin-Wirkungen und -Nebenwirkungen verstärken:

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• Alkohol und zentral-dämpfende Substanzen (z.B. Benzodiazepine)
• Mittel gegen Depressionen und psychische Erkrankungen (z.B. Clomipramin, Amitriptylin)
• Mittel gegen Übelkeit (wie Diphenhydramin)
• Cimetidin (Mittel gegen Sodbrennen)

Das Antibiotikum Rifampicin kann die schmerzstillende Wirkung von Morphin abschwächen.

Die Einnahme von Morphin kann das Reaktionsvermögen beeinträchtigen. Insbesondere zu Beginn der Behandlung darf man deshalb nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen und keine schweren Maschinen bedienen.

Retardierte Medikamente mit Morphin (also solche mit verzögerter Wirkstoff-Freisetzung) können bei Jugendlichen ab zwölf Jahren angewendet werden. Nicht-retardierte Medikamente sind bereits ab einem Alter von einem Jahr zugelassen.

Weil Morphin über das mütterliche Blut auch zum Ungeborenen gelangt, dürfen Schwangere mit starken Schmerzen das Schmerzmittel nur nach strenger Risiko-Nutzen-Abwägung erhalten. Dies gilt insbesondere für die Anwendung kurz vor der Geburt, da Morphin beim Neugeborenen Atembeschwerden und Anpassungsstörungen verursachen kann.

Morphin tritt in nennenswerten Mengen in die Muttermilch über. Bisher wurde jedoch nicht über schwerwiegende Nebenwirkungen bei gestillten Kindern berichtet, wenn die Mutter das Schmerzmittel bekam. Die kurzfristige Anwendung in der Stillzeit ist daher möglich.

Morphin unterliegt in Deutschland und der Schweiz dem Betäubungsmittelgesetz beziehungsweise in Österreich dem Suchtmittelgesetz. Der Wirkstoff ist damit nur mit einem speziellen Rezepten (Betäubungsmittel- bzw. Suchtgiftrezept) in der Apotheke erhältlich.

Morphin bei Nervenschmerzen

Lassen sich Nervenschmerzen durch andere Medikamente nicht ausreichend behandeln, können mittelstark oder stark wirksame Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide zum Einsatz kommen. An den Opioiden ist besonders, dass sie sowohl bei Gewebeschmerzen wie auch bei Nervenschmerzen wirken.

Entgegen der früheren Lehrmeinung ist bei der diabetischen Neuropathie und der postherpetischen Neuralgie eine signifikante Schmerzreduktion zu erreichen. Neuropathische Schmerzen sind ein qualvolles sensorisches Phänomen, das erhebliche Einschränkungen von Funktionsfähigkeit, Wohlbefinden und Stimmung verursacht. Häufige Manifestationsformen sind die schmerzhafte diabetische Neuropathie (SDN) sowie die postherpetische Neuralgie (PHN).

Moderne Retardopioide können beim opioidsensitiven Patienten nicht nur zu einer signifikanten Schmerzlinderung, sondern auch zu einer wesentlichen Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Die Ergebnisse zeigen, dass die moderaten bis starken Schmerzen von Patienten mit PHN und SDN durch Opioide klinisch bedeutsam gelindert werden und sekundär zu einem erheblichem Zugewinn an körperlicher, psychischer und sozialer Aktivität führen.

Bezüglich der SDN ist Oxycodon das einzige Opioid mit nachgewiesener Wirksamkeit. Allerdings erfordert die Behandlung mit allen Opioiden grundsätzlich eine sorgfältige Patientenauswahl, eine regelmäßige Verlaufskontrolle, eine stufenweise Aufdosierung sowie die symptomatische Begleitbehandlung der meist zu Therapiebeginn auftretenden Nebenwirkungen.

Opioide und Nervenschmerzen: Eine differenzierte Betrachtung

Opioide sind Arzneimittel zur Linderung von Schmerzen, die über Opiatrezeptoren im zentralen Nervensystem (ZNS) wirken. Sie haben eine sehr starke schmerzhemmende Wirkung und werden unter anderem in der Schmerztherapie angewandt. Opioide gelten als die stärksten verfügbaren Schmerzmittel, dazu zählen etwa Codein, Tramal, Tilidin, Oxycodon oder auch Fentanyl. Für viele Schmerzpatient:innen sind sie die einzige Chance auf ein gutes Leben. In der Regel werden sogenannte retardierte Opiate verwandt.

Risiken und Nebenwirkungen von Opioiden

Opioide können bei einer Überdosierung eine lebensbedrohliche Atemdepression (weniger als acht Atemzüge pro Minute) hervorrufen. Abhängigkeiten sind ebenfalls möglich unter kontrollierter Einnahme von retardierten Opiaten, jedoch selten. Bei regelmäßiger Einnahme kann es zu einer körperlichen Abhängigkeit kommen. Das heißt, dass sich der Körper an die Substanz gewöhnt und eine immer höhere Dosis benötigt, damit die Präparate wirken. Dies geschieht bei schnell wirkenden Präparaten leichter, da diese eine euphorische Stimmung bewirken können.

Werden Opioide plötzlich weggelassen, kann es zu Entzugsbeschwerden kommen, wie Unruhe, Schwitzen oder Durchfall.

Opioide in der Schmerztherapie: Mythen und Fakten

Es gibt zahlreiche Mythen über Morphin, über die wir Sie gerne aufklären möchten.

• Mythos: Alle Opioide wirken gleich.
  • Fakt: Ja und nein. Im Großen und Ganzen haben alle Opioide eine ähnliche Wirkung und vergleichbare Nebenwirkungen. Die Hauptunterschiede liegen hauptsächlich in der Dauer der Wirkung und wie schnell das Opioid zu wirken beginnt. Die langwirkenden Opioide wirken lange, aber es dauert auch länger, bis sie zu wirken beginnen. Das Gegenteil ist bei den kurz wirkenden Opioiden der Fall.
• Mythos: Morphin macht süchtig.
  • Fakt: Sucht kann in geistige und körperliche Abhängigkeit unterteilt werden. Wenn Morphin zur Schmerzlinderung eingesetzt wird, ist das Risiko einer geistigen Abhängigkeit äußerst gering. Eine Abhängigkeit tritt auf, wenn Morphin ohne bestehende Schmerzen eingenommen wird und ein gewisser "Kick" erlebt wird. Dieser "Kick" tritt nicht auf, wenn Morphin dazu dient, Schmerzen zu lindern.
• Mythos: Wenn Morphin nicht mehr wirkt, muss die Dosis immer weiter erhöht werden.
  • Fakt: Eine Anpassung der Morphin-Dosis erfolgt aufgrund zunehmender Schmerzen. Die benötigte Menge an Morphin richtet sich nach dem Ausmaß des Schmerzes.
• Mythos: Morphin wird nur im Endstadium von Krebserkrankungen eingesetzt.
  • Fakt: Ein verbreitetes Missverständnis besteht darin, dass Morphin ausschließlich im Endstadium von Krebserkrankungen eingesetzt wird. Die Vorstellung, dass Morphin das Leben verkürzt, ist jedoch unzutreffend. Morphin wird nicht verordnet, um den Tod herbeizuführen. Etwa 75% des Morphins werden von Patienten mit langanhaltenden, chronischen Erkrankungen eingenommen. Morphin kann daher über Jahre hinweg als Schmerzmittel verschrieben werden.
• Mythos: Morphin verursacht Atemprobleme.
  • Fakt: Atemprobleme spielen bei der richtig angewendeten Morphin-basierten Schmerzbehandlung keine Rolle.
• Mythos: Morphin macht schläfrig.
  • Fakt: Schläfrigkeit kann eine Nebenwirkung sein, die in den ersten Tagen der Morphin-Behandlung oder nach einer Dosiserhöhung auftritt. Oft wird die innere Ruhe, die eintritt, wenn die Schmerzen nachlassen, mit Schläfrigkeit verwechselt. Da Schmerzen keine Beeinträchtigung mehr darstellen, können Sie besser schlafen und nach einigen Tagen wieder genug Kraft haben, um am sozialen Leben teilzunehmen.

Umgang mit Nebenwirkungen

Die hauptsächlichen Nebenwirkungen umfassen Schläfrigkeit, Verstopfung (Obstipation), Übelkeit, Schwindel und Verwirrtheit. Die meisten dieser Nebenwirkungen klingen nach einigen Tagen bis Wochen von selbst ab, sobald sich Ihr Körper an Morphin gewöhnt hat.

• Verstopfung: Tritt häufig über einen längeren Zeitraum auf. Ihr Arzt wird Ihnen daher immer ein Abführmittel verschreiben. Während der Einnahme von Morphin ist es wichtig, dass Sie dieses Abführmittel weiterhin einnehmen. Gleichzeitig sollten Sie ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen und ballaststoffreiche Nahrungsmittel konsumieren, sofern möglich.
• Übelkeit: Tritt in den ersten 10-14 Tagen häufig auf. Ihr Arzt kann Ihnen ein Medikament verschreiben, um Übelkeit infolge von Morphin zu verhindern.
• Schwindel: Kann insbesondere beim Aufstehen aus dem Bett oder einem Stuhl auftreten. Sie können diesem Effekt entgegenwirken, indem Sie sich langsam aufrichten und hinstellen.
• Verwirrung: Kann gelegentlich auftreten. Veränderungen in der Umgebung und die Einnahme anderer Medikamente können zu Verwirrung führen, wobei Morphin eine Rolle spielen kann.

Durchbruchschmerzen

Zusätzlich zu den fortwährenden Schmerzen können kurze Phasen intensiver Schmerzen auftreten, die auch als Durchbruchschmerzen bezeichnet werden. Es gibt zwei Arten von Durchbruchschmerzen:

• Plötzlich und unerwartet auftretende Durchbruchschmerzen.
• Durchbruchschmerzen, die beispielsweise bei der Pflege, beim Transport oder bei der Behandlung auftreten.

Fortwährende Schmerzen werden mit langwirkenden Opioiden behandelt. Für kurze, heftige Schmerzepisoden (Durchbruchschmerzen) ist ein schnell wirkendes Opioid mit kurzer Wirkdauer erforderlich. Durchbruchschmerzen werden mit sogenannten "Rescue"-Medikamenten behandelt.

Verabreichung von Opioiden

Opioide können auf verschiedene Arten verabreicht werden:

• Oral (Tabletten, Kapseln, Flüssigkeit oder Lutscher)
• Nasal (Nasenspray)
• Transdermal (Pflaster)
• Rektal (Zäpfchen)
• Durch eine Injektion (unter die Haut, in einen Muskel, in eine Vene)
• Epidural (Rückenmark)

Wichtige Hinweise zur Opioid-Behandlung

Bei der Einstellung der Opioid-Behandlung ist es entscheidend, dass Ihr Arzt weiß, ob die vorgeschriebene Menge des Opioids Ihre Schmerzen ausreichend kontrolliert. Seien Sie offen und ehrlich Ihrem Arzt gegenüber und teilen Sie mit, wenn Sie weiterhin Schmerzen haben. Obwohl Schmerzen oft gut behandelt werden können, benötigt Ihr Arzt dafür Ihre Rückmeldung. Informieren Sie ihn auch über jegliche Änderungen in der Einnahme, sei es weniger oder mehr, sowie über andere Schmerzmittel, die Sie verwenden, auch rezeptfreie. Halten Sie sich strikt an die Anweisungen Ihres Arztes und nehmen Sie das verschriebene Medikament genau wie verordnet und zu den festgelegten Zeiten ein.

Bis zum Erreichen einer stabilen Dosierung sollten Sie kein Auto fahren. Mäßiger Alkoholkonsum ist während der Behandlung mit Opioiden kein Problem.

Alternative Behandlungsansätze bei Nervenschmerzen

Es hat sich gezeigt, dass Medikamente, die eigentlich zur Behandlung anderer Erkrankungen entwickelt worden sind, bei Nervenschmerzen sehr wirksam sein können. Hierzu zählen beispielsweise Medikamente gegen epileptische Anfälle (sog. Antikonvulsiva) oder Medikamente gegen Depressionen (sog. Antidepressiva). Diese Medikamente werden in der Regel in Tablettenform eingenommen und greifen beruhigend in die Funktion der Nervenzellen ein. Sie beeinflussen die Aktivität der Nervenzellen und der schmerzleitenden Nervenbahnen. Sie normalisieren die für neuropathische Schmerzen typischen Veränderungen und Störungen der Nervenfunktion.

Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin und Pregabalin), sowie Antidepressiva (z.B. Amitriptylin oder Duloxetin) werden daher bei neuropathischen Schmerzerkrankungen nicht gegen Depression und Anfälle, sondern gezielt zur Schmerzlinderung eingesetzt. Die Wirkung entsteht durch eine Hemmung der Schmerzweiterleitung im Rückenmark. Die zuvor genannten Antikonvulsiva und Antidepressiva können jahrelang eingenommen werden, ohne dass bleibende Organschäden entstehen. Allerdings können alle diese Medikamente Nebenwirkungen haben, die zumeist im Gehirn ausgelöst werden. Am häufigsten kann es zu Müdigkeit, Schwindel und manchmal Gedächtnisstörungen kommen. Glücklicherweise verschwinden diese Nebenwirkungen regelhaft mit der Zeit oder bei Reduktion der eingenommenen Medikamentenmenge.

Es gibt auch die Möglichkeit, einige Formen von Nervenschmerzen mit örtlicher und oberflächlicher Behandlung am Schmerzort zu therapieren. Die Medikamente werden dann in Form eines Pflasters oder als Creme auf die Haut aufgebracht, um bestimmte Bestandteile der Nervenzelloberfläche zu beeinflussen und die Schmerzentstehung oder -weiterleitung zu verhindern. Hierzu zählt das Medikament Lidocain, ein örtliches Betäubungsmittel - wie es auch der Zahnarzt in einer Spritze zur Betäubung verwendet. Ein andersartiges Pflaster enthält den Wirkstoff Capsaicin. Der Wirkstoff Capsaicin wird aus der Chilischote gewonnen und ist für die Schärfe mancher Speisen verantwortlich. Capsaicin kann nach Pflasterbehandlung auf der Haut dazu führen, dass sich geschädigte Nervenfasern aus der betroffenen Haut zurückziehen und damit die Nervenschmerzen in diesem Bereich für 2-3 Monate verschwinden. Danach wachsen die Nervenfasern wieder nach. Bei Wiederauftreten der Schmerzen kann dann erneut ein Capsaicin-Pflaster geklebt werden. Diese Form der Behandlung ist besonders dann sinnvoll, wenn es einen kleinen oberflächlichen Schmerzbereich gibt, etwa bei einem Nervenschmerz nach einer Gürtelrose, der auch als postherpetische Neuralgie bezeichnet wird.

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