Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS). Die Ätiologie der Multiplen Sklerose ist noch unbekannt. Nach derzeitigem Kenntnisstand ist eine - durch infektiöse oder umwelttoxische Faktoren getriggerte - Autoimmunkrankheit bei genetisch disponierten Personen am wahrscheinlichsten. Pathogenetisch kommt es zu herdförmigen Demyelinisierungen. Diese Veränderungen können überall im zentralen Nervensystem vorkommen und damit jede neurologische Veränderung hervorrufen. Sie treten jedoch besonders häufig um den Aquädukt, am Boden des vierten Ventrikels und im Rückenmark auf. Die sehr unterschiedliche Symptomatik entspricht diesen multiplen Lokalisationen im ZNS. Das klinische Bild rangiert von weitestgehend symptomfreien Patienten bis hin zu einer schnell progressiven, zum Tode führenden Krankheit.
Die multiple Sklerose verläuft meist in Schüben. Die ersten Krankheitssymptome treten meist bei Erwachsenen zwischen dem 20.-40. Lebensjahr auf. Die Prävalenz der Multiplen Sklerose weist weltweit ein deutliches Nord-Süd-Gefälle auf und ist mit ca. 150 Fällen auf 100.000 Einwohner in Deutschland relativ hoch.
Bei Multipler Sklerose (MS) kann es zu einem breiten Spektrum von Symptomen kommen. Ohne medikamentöse Behandlung lässt sich die Erkrankung selten managen, und auch mit Medikamenten ist nicht immer jedes Symptom unter Kontrolle. Neben der kausalen Therapie steht die Therapie der Begleitsymptome im Vordergrund. Anästhesiologisch von besonderer Bedeutung sind dabei die Schmerztherapie.
Konventionelle Behandlungen der Multiplen Sklerose
Der akute Schub der multiplen Sklerose wird mit Glukokortikoiden (z. B. 1000 mg Methyprednisolon i.v. für 5 Tage) behandelt. Als Immunsuppressiva werden Azathiaprin, Cyclophophamid und Mitoxantron verwendet. Immunmodulierend wirken Interferon β1a und β1b, Glatiramer, Fingolimod und Natalizumab. Einen großen Stellenwert hat die Physiotherapie bei der Behandlung der multiplen Sklerose.
Schmerz als Begleitsymptom der MS
Schmerzen bei MS kommen sehr viel häufiger vor als bekannt ist und als viele Ärztinnen das wahrhaben wollen. Mehr als die Hälfte der MS-Betroffenen hat im Verlauf der Erkrankung Schmerzen; diese nehmen stetig zu, treten aber häufig ohne direkt erkennbare Ursache auf. Das macht es schwierig, sie Außenstehenden begreiflich zu machen - zumal leider immer noch viele Ärztinnen der Meinung sind, Multiple Sklerose könne keine Schmerzen „verursachen“! In der Vergangenheit wurden Schmerzen bei MS hinsichtlich ihrer Ausprägung und Häufigkeit in der Regel deshalb gerne unterschätzt. Dabei ist die Vielfalt der Schmerzformen, wie auch die anderen Gesichter/Symptome der MS, sehr groß. Die Wahrnehmung ist ja immer auch eine subjektive, kann individuell sehr variieren und wird in der Stärke von biologischen, psychischen und sozialen Faktoren bestimmt. Sie entstehen gewöhnlich durch Reize der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) des peripheren Nervensystems und werden im zentralen Nervensystem verarbeitet, ausgewertet und interpretiert. So wird das Gehirn normalerweise vor möglichen Gewebeschädigungen gewarnt.
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Arten von Schmerzen bei MS
Bei MS sind nozizeptive Schmerzen oft eine spezifische Reaktion auf die körperliche Behinderung (etwa aufgrund einer Schwäche oder falschen Haltung, auch durch falsch angepasste Hilfsmittel) und werden deshalb auch als nicht MS-bedingte Schmerzen bezeichnet. Auch als neurogene Schmerzen bekannt, werden sie direkt durch die Unterbrechung oder Veränderung schmerzleitender Nervenfasern oder schmerzverarbeitender Nervenzellen (bei der MS in Rückenmark oder Gehirn) ausgelöst. Durch die Schädigung können die Fasern also gereizt werden und einen Schmerz verursachen, ohne dass ein üblicher schmerzauslösender äußerlicher Reiz vorhanden ist. Neuropathische Schmerzen bestehen nach einer akuten Nervenschädigung oft weiter und können chronisch werden, sie werden als MS-bedingte Schmerzen bezeichnet.
Zum Teil treten diese Schmerzen paroxysmal (anfallsartig) plötzlich (spontan oder durch Bewegungsveränderungen) auf und verschwinden nach kurzer Zeit wieder. Dazu gehört etwa die MS-bedingte (auch Sekundäre) Trigeminusneuralgie. Dabei kommt es zu Sekunden oder Minuten andauernden einschießenden, heftig stechenden oder als sengend beschriebenen Schmerzen in einer oder beiden Gesichtshälften. Der Trigeminus ist einer der 12 Hirnnerven, dessen Ursprung im Hirnstamm liegt; meist ist der zweite oder dritte Hauptast des Nervs betroffen. MS-Entzündungsherde sind in dieser Region sehr häufig, Betroffene berichten dabei von Schmerzen im Bereich des Ober- oder Unterkiefers, an Lippen, Nase oder der Stirn. Auch das sogenannte Lhermitte-Zeichen (ein kurzzeitiges, elektrisierendes oder rieselndes Gefühl, das sich beim Beugen oder Strecken des Nackens von dort aus in andere Bereiche des Körpers ausbreitet) gehört dazu.
Subakute Schmerzen treten relativ plötzlich auf und bestehen über etwas längere Zeiträume. Beispielsweise führt eine Optikusneuritis (Sehnerv-Entzündung) auf der entsprechenden Seite häufig zu Schmerzen hinter dem Augapfel - vor allem, wenn das Auge bewegt wird. Neuropathische Schmerzen können aber auch über eine sehr lange Zeit (länger als 12 Wochen) anhalten oder immer wiederkehren; sie werden chronisch und können sich dann auch zu einem eigenständigen Krankheitsbild (dem chronischen Schmerzsyndrom) ausweiten. Brennende, ziehende oder pochende Missempfindungen etwa in Füßen oder Beinen oder ein Enge- oder Einschnürungsgefühl verstärken sich des Nachts, bei hohen Temperaturen und Wetterumschwüngen oder nach körperlicher Belastung.
Zunächst ist es wichtig, die Schmerzen bewusst wahrzunehmen. Missachtet und unbehandelt besteht nämlich die Gefahr, dass sich der Schmerz verstetigt und das Schmerzgedächtnis sich vertieft. Halten Schmerzen an, können sie auch Müdigkeit oder Depressionen auslösen. Da die Unterscheidung in nozizeptive und neuropathische Schmerzen nicht ganz einfach ist, ist es wichtig, die Schmerzen detailliert beschreiben zu können. Behandelnde Ärztinnen/Therapeutinnen erhalten dadurch wertvolle Anhaltspunkte und können individuell geeignete Therapieformen erarbeiten.
Behandlung von Schmerzen bei MS
Es gibt verschiedene wirksame Medikamente und Therapien, die Sie bei Schmerzen in Anspruch nehmen können. Ihr behandelnder Neurologe/ihre behandelnde Neurologin wird dazu zunächst die Art und die Ursache/n der Schmerzen klären und versuchen, diese aufgrund Ihres Befundes gezielt zu behandeln. Da vor allem chronische Schmerzen oft diffus sind und neben der körperlichen Komponente auch seelische und soziale Einflüsse eine Rolle spielen können, hat sich bei der oft komplexen Therapie eine Kombination aus verschiedenen Behandlungsmethoden im Rahmen eines interdisziplinären Ansatzes bewährt. Neben Medikamenten/Arzneiwirkstoffen können so z. B. Bei neuropathischen Schmerzen werden z. B. Antikonvulsiva (wie Carbamazepin, Gabapentin und Pregabalin), Antidepressiva (Duloxetin und Amitriptylin), Steroide (Prednisolon) sowie Opioide (Codein und Morphin) verschrieben. Darüber hinaus wird die Gabe von Antispastika (Baclofen, Tizanidin) zur Reduktion schmerzhafter Krämpfe empfohlen. Sogenannte nichtsteroidale Antiphlogistika wie Paracetamol, Acetylsalicylsäure und Ibuprofen zeigen hier kaum Wirksamkeit.
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Morphium als Schmerzmittel bei MS
Morphium ist ein starkes Opioid-Analgetikum, das zur Behandlung von starken Schmerzen eingesetzt wird. Es wirkt, indem es an Opioidrezeptoren im Gehirn und Rückenmark bindet und so die Schmerzweiterleitung blockiert. Morphium kann bei MS-bedingten Schmerzen eingesetzt werden, insbesondere bei neuropathischen Schmerzen, die auf andere Schmerzmittel nicht ansprechen.
Risiken und Nebenwirkungen von Morphium
Morphium ist ein starkes Medikament, das mit einer Reihe von Risiken und Nebenwirkungen verbunden ist. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören:
- Übelkeit und Erbrechen
- Verstopfung
- Schläfrigkeit
- Benommenheit
- Verwirrtheit
- Atemdepression
Morphium kann auch zu Abhängigkeit führen. Daher ist es wichtig, Morphium nur unter ärztlicher Aufsicht einzunehmen und die Dosis nicht eigenmächtig zu erhöhen.
Alternativen zu Morphium
Es gibt eine Reihe von Alternativen zu Morphium, die bei MS-bedingten Schmerzen eingesetzt werden können. Dazu gehören:
- Andere Opioide, wie Codein, Tramadol und Oxycodon
- Antidepressiva, wie Amitriptylin und Duloxetin
- Antikonvulsiva, wie Gabapentin und Pregabalin
- Cannabis
Die Wahl des geeigneten Schmerzmittels hängt von der Art und Schwere der Schmerzen sowie von den individuellen Bedürfnissen und Vorlieben des Patienten ab.
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Cannabis als alternative Therapie bei MS
Wissenschaftler führten eine retrospektive Analyse medizinischer Daten von MS-Patienten durch, die medizinisches Cannabis zum Symptommanagement verschrieben bekamen. Daten über bis zu 4 Nachsorge-Termine nach Beginn der Cannabis-Therapie wurden analysiert. 141 Patienten mit MS erhielten medizinisches Cannabis und wurden in diese Analyse aufgenommen. Die Indikation für die Cannabis-Behandlung war bei 80 % der Patienten (n = 113) chronischer Schmerz, bei 38 % (n = 54) Spastizität. Zu Beginn erhielten 65 % der Patienten Cannabis mit einem THC:CBD-Verhältnis von 1:1, 34 % erhielten eine Mischung von 20:1 THC:CBD. Bei der 4. Die Patienten berichteten deutliche Verbesserungen von MS-Symptomen nach Beginn der ergänzenden Cannabis-Therapie. 72 % der Patienten gaben Schmerzlinderung an, 48 % der Patienten berichteten von verbesserter Spastizität-Symptomatik. Verbesserungen des Schlafs wurden von 40 % der Patienten angegeben. Darüber hinaus wurde eine signifikante Reduktion des begleitenden Opioid-Einsatzes (Abnahme im täglichen Morphin-Milligramm-Äquivalent, p = 0,01) während der Cannabis-Behandlung beobachtet. Das am häufigsten auftretende unerwünschte Ereignis im Rahmen der Behandlung war Fatigue bei 11 % der Patienten. 62 Patienten (48 %) brachen die Cannabis-Behandlung vor der 4. Die Studie fand somit, dass die ergänzende Cannabis-Therapie bei Patienten mit MS häufig gut verträglich war und zu Schmerzlinderung und Verbesserungen von Symptomen wie Spastizität und Schlafproblemen führte. Parallel wurden signifikant weniger Opioide zur Schmerzbehandlung eingesetzt.
Anästhesie bei MS-Patienten
Einige grundsätzliche Überlegungen sind hierbei bedeutsam: Generell steigt die Neurotoxizität eines Lokalanästhestikums mit höheren Konzentrationen. Demyelinisierte Neurone bei Patienten mit multipler Sklerose sind wahrscheinlich empfindlicher für die lokalanästhetischen, aber auch die neurotoxischen Effekte. Bei einigen Patienten mit multipler Sklerose, die eine Spinalanästhesie erhalten hatten, konnte postoperativ eine Verschlechterung der Symptomatik festgestellt werden. Schwangere Frauen haben v. a. während des 3. Trimenons ein signifikant niedrigeres Risiko, einen akuten Schub zu erleiden. Direkt postpartal steigt das Risiko allerdings wieder stark an. Die Periduralanästhesie hat keinen Einfluss auf diesen Verlauf. Es scheint daher ratsam, Lokalanästhetika in niedrigen Dosierungen anzuwenden. Dies gilt auch für periphere Regionalanästhesien, bei denen zum Teil schwerwiegende Plexusschäden nach perineuraler Injektion von 0,5 % Bupivacain beschrieben wurden.
Demyelinisierte Nervenfasern reagieren extrem empfindlich auf eine Erhöhung der Körpertemperatur. Große Blutdruckschwankungen können auch Ausdruck einer autonomen Dysfunktion sein. Patienten mit respiratorischen Einschränkungen sind von postoperativen pulmonalen Komplikationen bedroht.