Multiple Sklerose: Ursachen, Entzündungsprozesse und Behandlungsansätze

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die durch ein fehlgeleitetes Immunsystem verursacht wird. Die Erkrankung betrifft Gehirn und Rückenmark. Die MS ist nicht ansteckend, nicht zwangsläufig tödlich, kein Muskelschwund und keine psychische Erkrankung. Auch die häufig verbreiteten Vorurteile, dass MS in jedem Fall zu einem Leben im Rollstuhl führt, sind so nicht richtig.

Epidemiologie der Multiplen Sklerose

Weltweit sind fast drei Millionen Menschen mit MS diagnostiziert, davon über 280.000 in Deutschland. In Deutschland wird die Anzahl der MS-Erkrankten auf 252.000 geschätzt, wobei jährlich etwa 14.600 neue Fälle hinzukommen. Die Erkrankung manifestiert sich meist im jungen Erwachsenenalter, typischerweise zwischen 25 und 35 Jahren. Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung liegt bei 33 Jahren (weltweit 32). Die Erkrankung kann aber in jedem Alter auftreten. Interessanterweise sind Frauen etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer (Verhältnis 2:1). 72 Prozent der in Deutschland lebenden MS-Patienten sind Frauen. Die Gründe für diese geschlechtsspezifische Prävalenz sind noch unklar. Studien deuten darauf hin, dass die Häufigkeit in den nächsten Jahren weiter steigen wird. Grund dafür sind möglicherweise Änderungen in unserer Lebensweise und auch die deutlich verbesserte Diagnostik: Multiple Sklerose wird heute viel früher sowie in milderen Formen erkannt.

Geografische Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle. Menschen, die in Äquatornähe aufwachsen, haben ein geringeres Risiko, an MS zu erkranken. Weiter südlich und nördlich steigt das Risiko. Nordeuropa und Nordamerika weisen die höchsten Erkrankungsraten auf.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen der Multiplen Sklerose sind noch nicht vollständig geklärt, obwohl intensiv daran geforscht wird. Es wird von einer multifaktoriellen Pathogenese ausgegangen, bei der genetische Faktoren (ca. 30 %) und Umwelteinflüsse (ca. 70 %) zusammenwirken.

Genetische Prädisposition

Obwohl MS keine Erbkrankheit im klassischen Sinne ist, spielen genetische Faktoren eine Rolle. Bislang wurden über 110 genetische Variationen identifiziert, die bei MS-Erkrankten häufiger vorkommen. Diese Genvarianten stehen oft in Verbindung mit dem Immunsystem. Das heißt aber nicht, dass es eine direkte Vererbung der Erkrankung gibt - vererbt wird eher eine "Neigung", die Erkrankung möglicherweise zu bekommen, eine sogenannte Prädisposition.

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Umwelteinflüsse

Verschiedene Umwelteinflüsse werden als Risikofaktoren diskutiert:

• Vitamin-D-Mangel: Studien deuten darauf hin, dass eine geringe Sonnenlichtexposition und ein damit verbundener Vitamin-D-Mangel das MS-Risiko erhöhen könnten. Der Theorie zufolge soll eine ausreichend gute Vitamin-D-Versorgung vor MS schützen. Bislang konnte aber noch keine eindeutige Kausalität ermittelt werden. Zudem weiß man nicht sicher, ob ein Vitamin-D-Mangel Folge oder Ursache von MS ist.
• Infektionen: Bestimmte Virusinfektionen, insbesondere mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) und dem Humanen Herpesvirus 6 (HHV-6), könnten das Risiko erhöhen, an MS zu erkranken. Es ist allerdings weiterhin unklar, ob und welche Rolle eine dysregulierte Immunantwort gegen EBV oder HHV-6 bei der Ätiopathogenese von MS spielt.
• Rauchen: Nikotin scheint ein signifikanter Risikofaktor zu sein und kann den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen. Je nach Studie ergibt sich eine Risiko-Erhöhung um den Faktor 1,2 bis 1,8. Darüber hinaus scheinen Menschen, die sehr früh mit dem Rauchen begonnen haben, eher zu chronischen MS-Verläufen und einer raschen Progredienz von Funktionseinschränkungen und Behinderungen zu neigen.
• Übergewicht: Insbesondere stark übergewichtige Kinder und Jugendliche scheinen ein erhöhtes Risiko zu haben, an MS zu erkranken. Möglicherweise wird der Zusammenhang durch Fettgewebshormone wie Leptin und Adiponektin vermittelt.
• Darm-Mikrobiom: Die Zusammensetzung der Darmflora könnte ebenfalls eine Rolle spielen. Die im Darm lebenden Mikroorganismen scheinen die Entwicklung einer Multiplen Sklerose zu beeinflussen. Ebenfalls von wissenschaftlichem Interesse ist der über das Mikrobiom wirkende Botenstoff Interleukin-17.

Autoimmunprozesse

MS ist eine Autoimmunerkrankung. Das Immunsystem greift fälschlicherweise die Myelinscheiden an, die die Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark umhüllen. Diese Entmarkung führt zu Entzündungen und Schädigungen der Nervenfasern, was die Signalübertragung beeinträchtigt. Die genauen Mechanismen, die zu dieser fehlgeleiteten Immunantwort führen, sind noch nicht vollständig verstanden.

Entzündungsprozesse bei Multipler Sklerose

Bei MS kommt es zu fokalen, chronisch-inflammatorischen Entmarkungsläsionen von ZNS-Nervenfasern. Diese werden im weiteren Krankheitsverlauf von axonalen Schädigungen, persistierenden Gewebenarben (Gliose) und einer Hirnatrophie begleitet. Sehr wahrscheinlich wird die Demyelinisierung durch unterschiedliche zelluläre und humorale Faktoren des angeborenen und erworbenen Immunsystems initiiert. Die genauen Mechanismen sind bislang noch nicht entschlüsselt.

Histologische Muster

Histologisch lassen sich in aktiven MS-Herden vier Muster unterscheiden, die jedoch innerhalb eines Patienten homogen und zwischen verschiedenen Patienten heterogen sein können. Die Subtypen I und II finden sich eher bei einer primären immunologisch-induzierten Demyelinisierung, während Subtyp III und IV eher bei einer primären Schädigung der Oligodendrogliazellen auftreten.

Symptome der Multiplen Sklerose

Die Symptome der MS sind vielfältig und hängen von der Lokalisation und dem Ausmaß der Entzündungsherde im ZNS ab. Da die Läsionen ubiquitär im ZNS lokalisiert sein können, kann so gut wie jedes neurologische Symptom in unterschiedlicher Ausprägung auftreten. Anfangs bilden sich die schubassoziierten Symptome meist vollständig zurück, aber im weiteren Krankheitsverlauf können neurologische Defizite persistieren. Die Erkrankung wird daher auch als die Krankheit mit den tausend Gesichtern bezeichnet.

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Häufige Symptome

• Sehstörungen: Entzündung des Sehnervs (Optikusneuritis) führt zu Augenschmerzen, verschwommenem Sehen, Farbsehstörungen oder Gesichtsfeldausfällen.
• Motorische Störungen: Muskelschwäche, Lähmungen (Paresen), Spastik (Muskelsteifheit), Koordinationsstörungen (Ataxie) und Gleichgewichtsprobleme.
• Sensibilitätsstörungen: Kribbeln, Taubheitsgefühle, Schmerzen oder Missempfindungen in verschiedenen Körperteilen.
• Fatigue: Chronische Müdigkeit und Erschöpfung, die nicht durch Ruhepausen gelindert werden kann.
• Kognitive Beeinträchtigungen: Konzentrations- und Gedächtnisstörungen.
• Blasen- und Darmfunktionsstörungen: Inkontinenz, häufiger Harndrang oder Verstopfung.
• Schmerzen: Verschiedene Arten von Schmerzen, einschließlich neuropathischer Schmerzen, Kopfschmerzen und muskuloskelettaler Schmerzen.
• Affektive Störungen: Depressionen, Angstzustände oder Stimmungsschwankungen.
• Uhthoff-Phänomen: Wärmeinduzierte Zunahme der Beschwerden.

Klinisch isoliertes Syndrom (CIS)

Zu Beginn der Erkrankung kann ein klinisch isoliertes Syndrom (CIS) auftreten. Dabei entwickeln sich neurologische Funktionsstörungen akut oder subakut und bleiben über mindestens 24 Stunden bestehen. Typisch sind Augenschmerzen oder Sehstörungen infolge einer Optikusneuritis sowie sensible Ausfälle in Form von Parästhesien, Paresen und Koordinationsschwierigkeiten (meist sind die Extremitäten betroffen) aufgrund demyelinisierender Läsionen in Großhirn, Kleinhirn, Hirnstamm und Rückenmark - ohne dass eine Infektion und/oder Fieber vorliegen.

MS-Schub

Ein MS-Schub ist definiert als das Auftreten von neuen oder reaktivierten, bereits bekannten neurologischen Defiziten, die mindestens 24 Stunden anhalten und mehr als 30 Tage nach Beginn eines vorausgegangenen Schubs auftreten, und nicht auf eine Hitzeexposition (Uhthoff-Phänomen), Infektionen oder auf andere physische oder organische Ursache zurückzuführen sein.

Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Es gibt verschiedene Verlaufsformen der MS, die sich im Wesentlichen durch das Auftreten von Schüben und das Fortschreiten der Behinderung unterscheiden. Seit 2013 werden die Verlaufsformen anhand der Kriterien Aktivität und Progression näher differenziert.

• Schubförmig-remittierende MS (RRMS): Dies ist die häufigste Form zu Beginn der Erkrankung. Die RRMS ist durch klar definierte Schübe gekennzeichnet, gefolgt von Phasen der teilweisen oder vollständigen Remission, in denen sich die Symptome bessern oder verschwinden. 94 Prozent der Patienten erleben zunächst eine schubförmig remittierende MS.
• Sekundär progrediente MS (SPMS): Bei einem Teil der Patienten geht die RRMS nach einigen Jahren in eine SPMS über. Dabei kommt es zu einer kontinuierlichen Zunahme der neurologischen Defizite, unabhängig von Schüben. Diese geht nach 10 bis 15 Jahren in etwa 30 bis 40 Prozent der Fälle in einen sekundär-chronisch progredienten Verlauf über; nach mehr als 20 Jahren leiden bis zu 90 Prozent unter dieser Verlaufsform.
• Primär progrediente MS (PPMS): Diese Form ist durch eine von Beginn an kontinuierliche Verschlechterung der neurologischen Funktionen gekennzeichnet, ohne dass es zu Schüben kommt. Etwa 6 Prozent der Patienten erleben zunächst einen progredienten Krankheitsverlauf. Etwa 10% der Patienten haben von Beginn an einen primär-chronisch progredienten Verlauf, d.h. von Beginn an eine langsame Verschlechterung ohne klare Schübe.

Diagnose der Multiplen Sklerose

Die Diagnose der MS basiert auf einer Kombination aus Anamnese, neurologischer Untersuchung, Bildgebung und Liquordiagnostik. Multiple Sklerose ist eine Ausschlussdiagnose; das heißt, die Symptomatik kann durch keine andere, bessere Diagnose als MS erklärt werden. Die Diagnose wird üblicherweise nach den international anerkannten McDonald-Kriterien gestellt.

Anamnese und neurologische Untersuchung

Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten und führt eine umfassende neurologische Untersuchung durch, um neurologische Defizite festzustellen. Wichtig ist, dass sich Entzündungsherde an mehreren Stellen im Gehirn oder Rückenmark nachweisen lassen.

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Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnose der MS. Sie ermöglicht den Nachweis von Entzündungsherden (Läsionen) im Gehirn und Rückenmark sowie die Beurteilung ihrer zeitlichen und räumlichen Verteilung (Dissemination in time = DIT, dissemination in space = DIS). Dabei handelt es sich um Arzneimittel, die den Kontrast zwischen Blutgefäßen und Gewebe verstärken. Sie können gesunde Blutgefäße nicht verlassen und gelangen normalerweise nicht ins Gewebe. An aktiven Entzündungsstellen werden Blutgefäße aber durchlässig, damit Abwehrzellen die Entzündung bekämpfen können. An diesen Stellen kann Kontrastmittel ins Gewebe gelangen und auf den MRT-Bildern dort gesehen werden.

Liquordiagnostik

Die Untersuchung des Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis), das durch eine Lumbalpunktion gewonnen wird, kann Hinweise auf eine Entzündung im ZNS liefern und andere Erkrankungen ausschließen. Bei PPMS gilt die Liquordiagnostik nach den McDonald-Kriterien als obligat. Untersucht werden Zellzahl und Differenzialzellbild, Laktat, Albumin- und Ig-Quotienten nach Reiber sowie liquorspez.. Darüber hinaus finden sich spezifische labordiagnostische Befunde, beispielsweise liquorspezifische oligoklonale Banden.

Behandlung der Multiplen Sklerose

Obwohl die MS derzeit nicht heilbar ist, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, die darauf abzielen, die Symptome zu lindern, Schübe zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Verunsicherung - ein besseres Wort gibt es wohl nicht für das, was Menschen mit Multipler Sklerose oft empfinden. Wie geht es weiter im Leben? Kann ich meine privaten und beruflichen Träume und Pläne noch verwirklichen? Was kann ich gegen diese Krankheit tun? Ein selbstbestimmtes Leben mit MS ist möglich.

Akuttherapie des Schubs

Bei einem akuten Schub wird in der Regel eine hochdosierte Kortisontherapie (Cortison-Puls-Therapie) eingesetzt, um die Entzündung zu reduzieren und die Symptome zu lindern. Je nach Schweregrad und Betroffensein des Patienten, das sich auch in der Kernspintomographie des Gehirns widerspiegelt, ist zu einem frühen Zeitpunkt gemeinsam mit dem Patienten zu entscheiden, ob eine Schubprophylaxe einzuleiten ist. Dies bedeutet, dass sich der Patient entweder einmal pro Woche, jeden 2. Ist die Gangfähigkeit, d. h. die Mobilisierung der Patienten betroffen, können gemäß dem allseits akzeptierten Eskalationsschema weitere Substanzen wie z. B. Seltener und unter bestimmten individuellen Voraussetzungen kann auch eine Blutwäsche zur Anwendung kommen. Dabei entfernt man jene körpereigene Immunzellen, die die Entzündung verursachen.

Immuntherapie (Verlaufsmodifizierende Therapie)

Die Immuntherapie zielt darauf ab, das Immunsystem zu modulieren oder zu unterdrücken, um die Entzündungsaktivität im ZNS zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Hier hat es in den vergangenen zehn Jahren große Fortschritte bei der Entwicklung von Medikamenten gegeben. Am wirksamsten sind speziell entwickelte Antikörper. Sie verhindern das Eindringen von bestimmten Immunzellen ins Gehirn oder reduzieren ihre Konzentration im Blut. Dadurch können diese Zellen keine Entzündungen mehr auslösen. Mittlerweile gibt es gut 20 Immuntherapie-Mittel (Stand: April 2023), einige davon auch für die sekundär oder primär progrediente MS. Das ermöglicht weitgehend individuell zugeschnittene Behandlungspläne. Ob man eine Immuntherapie beginnt und mit welchem Medikament, hängt an einer Vielzahl von Faktoren. Dabei geht es um Aspekte wie Krankheitsverlauf, Familienplanung oder das individuelle Risikoprofil. Grundsätzlich wird empfohlen, bei allen Menschen mit MS eine Immuntherapie zu beginnen. Zu der Frage, wann der beste Zeitpunkt dafür ist, gibt es unterschiedliche Meinungen. Immuntherapien können die MS nicht heilen, aber ihren Verlauf stark verbessern. Manchmal werden daher auch die Begriffe „verlaufsmodifizierend“ oder „verlaufsverändernde“ Therapien verwendet.

Zu den verfügbaren Immuntherapien gehören:

• Interferone: Immunmodulierende Substanzen, die die Immunantwort beeinflussen können.
• Glatirameracetat: Ein synthetisches Peptid, das die Myelin-Basisches-Protein-ähnliche Struktur imitiert und möglicherweise die Immunantwort beeinflusst.
• Fumarate: Oral einzunehmende Medikamente, die entzündungshemmende und neuroprotektive Eigenschaften haben.
• Sphingosin-1-Phosphat (S1P)-Rezeptor-Modulatoren: Oral einzunehmende Medikamente, die die Wanderung von Immunzellen in das ZNS verhindern.
• Natalizumab: Ein monoklonaler Antikörper, der die Wanderung von Immunzellen in das Gehirn blockiert.
• Alemtuzumab: Ein monoklonaler Antikörper, der bestimmte Immunzellen depletiert.
• Ocrelizumab: Ein monoklonaler Antikörper, der B-Zellen depletiert.
• Cladribin: Ein Medikament, das die DNA-Synthese in Immunzellen hemmt.

Symptomatische Therapie

Zusätzlich zur Akut- und Immuntherapie ist die symptomatische Therapie ein wichtiger Bestandteil der MS-Behandlung. Sie zielt darauf ab, die verschiedenen Symptome der MS zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

• Physiotherapie: Zur Verbesserung der Muskelkraft, Koordination und Beweglichkeit.
• Ergotherapie: Zur Verbesserung der Alltagsfähigkeiten und der Selbstständigkeit.
• Logopädie: Zur Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen.
• Schmerztherapie: Zur Linderung von Schmerzen.
• Medikamente gegen Spastik: Zur Reduktion von Muskelsteifheit und Krämpfen.
• Medikamente gegen Fatigue: Zur Behandlung von Müdigkeit und Erschöpfung.
• Psychotherapie: Zur Behandlung von Depressionen, Angstzuständen und anderen psychischen Problemen.

Nicht-medikamentöse Behandlungen

Die Möglichkeiten der nicht-medikamentöse Behandlung sollten nicht unterschätzt werden. Man kann viel jenseits der Medikamente tun, um mit der Diagnose Multiple Sklerose ein normales Leben zu führen. Wichtig ist der Umgang mit der Erkrankung selbst - sie anzunehmen, sie aber auch nicht ins Zentrum des Lebens stellen. Dann können noch Faktoren reduziert werden, die das Fortschreiten vorantreiben können - zum Beispiel nicht mehr rauchen, das Übergewicht reduzieren, gegebenenfalls Vitamin D einnehmen und ganz wichtig: Bewegung und Sport.

• Ernährung: Eine gesunde und ausgewogene Ernährung kann sich positiv auf den Krankheitsverlauf auswirken. Selbst zubereitete Mischkost mit viel Obst und Gemüse, Fisch und Vollkornprodukten, aber wenig Zucker und Salz, tierischen Fetten und Zusatzstoffen (wie in verarbeiteten Lebensmitteln) hat positive Effekte.
• Sport und Bewegung: Regelmäßige körperliche Aktivität kann die Muskelkraft, Ausdauer und Koordination verbessern. Ein Spaziergang oder eine Wanderung, eine Fahrradtour oder ähnliche Aktivitäten im Freien haben außerdem gleich mehrere positive Effekte: Man bewegt sich und kann schon durch kurzen, aber regelmäßigen Aufenthalt in der Sonne etwas gegen einen Vitamin-D-Mangel tun. Aber auch gezieltes Training ist wichtig. Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) bietet weitergehende Informationen zu MS und Sport sowie ein spezielles MS-Funktionstraining an.
• Stressmanagement: Stress kann die Symptome der MS verschlimmern. Entspannungstechniken wie Yoga, Meditation oder progressive Muskelentspannung können helfen, Stress abzubauen.
• Soziale Unterstützung: Der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen kann hilfreich sein.

Leben mit Multipler Sklerose

Die Diagnose MS kann das Leben der Betroffenen und ihrer Familien stark beeinflussen. Es ist wichtig, sich umfassend über die Erkrankung zu informieren, sich professionelle Hilfe zu suchen und Strategien zu entwickeln, um mit den Herausforderungen der MS umzugehen. Multiple Sklerose steht grundsätzlich weder einer Ausbildung noch der Berufsausübung, Freundschaften, Sport, sozialen Kontakten oder der Gründung einer Familie im Wege. Die allermeisten Menschen mit Multipler Sklerose (MS) können ein selbstständiges und selbstbestimmtes Leben führen und lange Zeit mobil bleiben.

Familienplanung

Während der Schwangerschaft nimmt die Wahrscheinlichkeit für einen Schub ab. In den ersten drei Monaten nach der Geburt nimmt sie zu. Stillen scheint vor Schüben zu schützen. MS-Medikamente können sich auf das ungeborene Kind auswirken, weswegen besondere Vorsicht geboten ist. Nicht jedes Medikament darf in der Schwangerschaft gegeben werden. Eine Schwangerschaft sollte daher möglichst in einer stabilen Phase der Erkrankung geplant und Medikamente eher abgesetzt werden - zumal sie, wie oben beschrieben, einen gewissen Schutz vor Schüben bietet. Die Therapie eines schweren Schubes mit Kortison ist in der Schwangerschaft ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel möglich. Wenn Kortison im ersten Schwangerschaftsdrittel gegeben wird, besteht ein erhöhtes Risiko, dass das Kind mit einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte geboren wird. Die meisten Immuntherapien werden allerdings über die Muttermilch an den Säugling weitergegeben, was die Entscheidung über einen Therapiebeginn verkompliziert.

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