Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die zu vielfältigen neurologischen Problemen führt. Die Erkrankung manifestiert sich oft in Schüben, wobei sich Symptome wie Lähmungen innerhalb von Stunden oder Tagen entwickeln können. Nach einem Schub können sich die Symptome vollständig oder teilweise zurückbilden, aber der allgemeine Gesundheitszustand verschlechtert sich allmählich. Die Ursachen der MS sind noch nicht vollständig geklärt, aber es wird angenommen, dass verschiedene Faktoren zusammenwirken.
Die Rolle von Entzündungsherden und Läsionen
Bei MS kommt es zu Entzündungen im Zentralnervensystem, die zur Bildung von Narben führen. Wenn mehrere vernarbte Stellen größere Herde bilden, spricht man von Plaques. Diese Schädigungen, die sich vor allem in der weißen Substanz des Gehirns befinden, lassen sich gut in der Magnetresonanztomografie (MRT) darstellen. Diese Darstellungen werden als T2-Läsionen bezeichnet.
Periphere und intrinsische Entzündungsprozesse
Bei der MS unterscheidet man zwei Hauptformen von Entzündungsprozessen:
- Peripher getriebene Entzündung: Hierbei gelangen Entzündungszellen, insbesondere Lymphozyten, aus den Außenbereichen des Gehirns über eine beschädigte Blut-Hirn-Schranke ins ZNS. Dort zerstören sie die Schutzschicht der Nervenfasern, das Myelin, was zu örtlich begrenzten Entzündungsherden führt.
- Intrinsisch getriebene Entzündung: Dieser Prozess findet bei geschlossener Blut-Hirn-Schranke innerhalb des ZNS statt. Die beteiligten Entzündungszellen gehören zum angeborenen Immunsystem und befinden sich bereits im Inneren des ZNS. Dies führt zu kleinsten Schädigungen, sogenannten Mikroläsionen, die sich im gesamten ZNS verteilen.
Prinzipiell laufen beide Entzündungsprozesse bei Multipler Sklerose von Beginn der Erkrankung an parallel ab. Bei der schubförmig remittierenden MS (RRMS) überwiegen in den ersten Jahren die peripher getriebenen Entzündungsprozesse. Im Laufe der Zeit kann sich dieses Verhältnis jedoch ändern und den schleichenden Übergang von einer RRMS zur sekundär progredienten MS (SPMS) einleiten. Die SPMS ist dann durch eine anhaltende, intrinsisch getriebene Entzündung im ZNS gekennzeichnet.
Lokalisation der Läsionen
Die durch MS verursachten Plaques können an verschiedenen Stellen des zentralen Nervensystems gefunden werden, einschließlich der grauen Hirnsubstanz. Besonders schwierig zu entdecken sind die juxtakortikalen Plaques, also Ablagerungen an der Grenze zwischen weißer und grauer Substanz. Plaques entstehen bei MS aber auch im Rückenmark.
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Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen der Multiplen Sklerose sind noch unbekannt. Es wird jedoch vermutet, dass mehrere Faktoren zusammenwirken, darunter:
- Genetische Veranlagung: Das Risiko für eine MS-Erkrankung steigt, wenn Familienmitglieder ebenfalls betroffen sind.
- Viruserkrankungen: Bestimmte Viruserkrankungen könnten eine Rolle bei der Entstehung von MS spielen.
- Umweltfaktoren: Rauchen (auch Passivrauchen) und Stress werden als mögliche Risikofaktoren diskutiert.
Diagnose der Multiplen Sklerose
Die Diagnose der MS ist komplex und basiert auf verschiedenen Kriterien. Da es keinen einzelnen Test gibt, der die Diagnose zweifelsfrei ermöglicht, ist eine sorgfältige Anamnese und neurologische Untersuchung erforderlich.
McDonald-Kriterien
Aktuell gelten zur Diagnose der MS die sogenannten modifizierten McDonald-Kriterien. Diese beruhen auf dem Konzept der zeitlichen und örtlichen Streuung (Dissemination). Hierbei bedeutet die zeitliche Dissemination, dass im Verlauf der Erkrankung neue Entzündungsherde nachweisbar sind, die zu klinischen Symptomen führen können, die räumliche Dissemination das Auftreten von Entzündungsherden an mehr als einem Ort.
Nach diesen Kriterien wird eine schubförmige MS z.B. diagnostiziert, wenn es 2 oder mehr Schübe und 2 oder mehr Läsionen gibt. Läsionen sind Bereiche im Gehirn oder Rückenmark, die auf einem speziellen MRT-Bild heller erscheinen. Unter bestimmten Voraussetzungen kann eine schubförmige MS auch diagnostiziert werden, wenn es weniger Schübe oder Läsionen gibt. Voraussetzung ist dann, dass über die Zeit hinweg neue Schübe und/oder Läsionen auftreten, die Läsionen in verschiedenen Bereichen im Gehirn oder Rückenmark vorkommen oder bestimme Antikörpermuster (liquorspezifische oligoklonale Banden) vorhanden sind.
Magnetresonanztomografie (MRT)
Die Magnetresonanztomografie (MRT) spielt eine zentrale Rolle bei der Diagnose und Verlaufsbeurteilung der MS. Sie ermöglicht es, die räumliche und zeitliche Dissemination der Entzündungsherde in Gehirn und Rückenmark nachzuweisen. Die MRT ist jedoch nicht nur für die Erstdiagnose, sondern auch für das Therapiemonitoring von entscheidender Bedeutung.
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Klassische Demyelinisierungsherde der MS entstehen zunächst durch aktivierte T-Lymphozyten, die vom peripheren Blutsystem vor allem durch die Gefäßwände kleiner und feinster Blutgefäße ins Gehirngewebe wandern. Hierdurch zeigen sich die klassischen Plagues im MRT, mit ihrer charakteristischen meist ovaloide Form. Darüber hinaus zeigen sich Entzündungsherde in einer spezifischen Struktur des Gehirns, dem Corpus callosum, das sonst bei (fast) keiner anderen entzündlichen Erkrankung betroffen ist.
Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Interpretation der MRT-Aufnahmen mit Vorsicht erfolgen muss, da erkennbare Herde nicht zwangsläufig klinische Symptome bedeuten. So können im Extremfall Patienten mit vielen Herden wenig oder auch keine klinischen Symptome haben und Patienten mit wenig Herden sehr krank sein.
Liquordiagnostik
Die Liquordiagnostik bleibt ein unverzichtbarer Baustein in der Diagnostik der MS, besonders auch um die MS von anderen Erkrankungen abzugrenzen, was die MRT nicht eindeutig leisten kann. Kern der Liquordiagnostik ist der Nachweis einer speziellen immunologischen Reaktion. Während allgemeinen Liquorparameter meist normal sind (Protein, Laktat, Glukose normal, Zellzahl allenfalls diskret erhört) zeigen sich bei den meisten MS-Patienten sog. oligoklonale Banden, die sich im Serum nicht zeigen dürfen. In der verfeinerten Analytik kann ferner die sogenannte intrathekale IgG-Synthese bestimmt werden, die sehr spezifisch für autoimmunologische Prozesse und eine MS ist, diese aber nicht mit letzter Sicherheit beweist. Ergänzend kann die sog. MRZ-Reaktion (Masern, Röteln, Zoster) untersucht werden. Zeigt sich im Liquor eine eigenständige Antikörperproduktion (gemessen am sog. Antikörper-Index) für eines oder mehrere Viren, spricht dies ebenfalls sehr für eine MS. Umgekehrt kann ein komplett unauffälliger Liquor eine MS nicht vollständig ausschließen.
Differentialdiagnostik
Die Differentialdiagnostik ist die Abgrenzung der MS gegenüber anderen Erkrankungen. Bei Verdacht auf MS werden i.d.R. Bluttest, um andere Krankheiten (z.B. Borreliose oder Syphilis) auszuschließen. Je nach Symptomen und Ergebnis bisheriger Untersuchungen, können weitere Diagnoseverfahren (z.B. evozierte Potentiale) durchgeführt werden.
Verlaufsformen der MS
Die Multiple Sklerose kann verschiedene Verlaufsformen annehmen:
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- Schubförmig-remittierende MS (RRMS): MS beginnt am häufigsten mit dieser Verlaufsform. Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass die Symptome zwischen den Schüben ganz oder teilweise zurückgehen.
- Sekundär progrediente MS (SPMS): Aus einer RRMS kann sich eine SPMS entwickeln. Die Symptome und Einschränkungen werden von Beginn an kontinuierlich schlimmer.
- Primär progrediente MS (PPMS): Die Symptome und Einschränkungen werden von Beginn an kontinuierlich schlimmer.
Symptome der Multiplen Sklerose
Je nachdem, in welchen ZNS-Regionen die MS-bedingten entzündlichen Läsionen auftreten, äußert sich die Erkrankung in ganz unterschiedlichen Beschwerden. Auch wenn die MS bei allen Patient:innen individuell verläuft, beginnt sie häufig mit Sensibilitätsstörungen, Sehstörungen und/oder motorischen Störungen. Diese äußert vielfältigen Symptome können zudem schubweise auftreten oder ohne erkennbare Schübe stetig fortschreiten.
Häufige Symptome sind:
- Spastiken (krankhaft erhöhte Muskelspannung)
- Gangstörungen
- Fatigue (Erschöpfung)
- Kognitive Einschränkungen
- Schmerzen
- Missempfindungen wie z.B. Kribbeln oder Taubheitsgefühle
- Sehstörungen, z.B. Sehen von Doppelbildern
- Sprachstörungen
- Schwindel
- Blasen- und Darmfunktionsstörungen
- Sexuelle Funktionsstörungen
- Kurze, schmerzhafte Symptome, z.B. Trigeminusneuralgie
Bedeutung von T2-Läsionen für den Krankheitsverlauf
Die Anzahl und Ausdehnung der T2-Läsionen im MRT können Hinweise auf den Schweregrad und den Verlauf der MS geben. Studien haben gezeigt, dass ausgeprägte Schäden der Hirnrinde zu Beginn der Erkrankung mit schweren entzündlichen Prozessen verknüpft sind, was das Risiko für einen schnellen Übergang in die progressive Phase (SPMS) erhöhen kann. Auch die Anzahl früher Schübe erwies sich in der Studie als entscheidender Risikofaktor für den Übergang zur kontinuierlichen fortschreitenden MS-Form SPMS. Patienten mit vielen frühzeitigen Entzündungsschüben wiesen mehr und ausgedehntere Läsionen in der Hirnrinde auf als jene, bei denen die Schubzahl moderat oder gering ausfiel. Auch die weiße Substanz war stärker angegriffen und wies größere Schäden auf.
Differentialdiagnose: Abgrenzung von Ischämie
Es ist wichtig zu beachten, dass Läsionen in der weißen Gehirnsubstanz nicht immer auf MS zurückzuführen sind. Sie können auch durch Ischämie in Folge von Diabetes, Bluthochdruck oder schlicht und einfach des Alterns verursacht werden. Diese ischämischen Läsionen kommen jedoch meist nur in der weißen Substanz vor, nicht im Rückenmark. Wenn nicht klar ist, ob eine Läsion im Gehirn auf MS oder eine Ischämie zurückzuführen ist, muss man einen Blick auf das Rückenmark werfen.