Die neurologische Untersuchung der Muskeln ist ein wesentlicher Bestandteil der neurologischen Diagnostik. Sie dient dazu, Ausfälle und Funktionsabweichungen des Nervensystems zu erkennen und Rückschlüsse auf den Leistungszustand des Gehirns sowie des Nervensystems zu ziehen. Eine umfassende Erfassung der Krankengeschichte, eine ausführliche körperliche Untersuchung und neurologische Tests sind dabei unverzichtbar.
Einführung in die neurologische Untersuchung
Die Neurologie befasst sich mit Erkrankungen des Nervensystems, einschließlich der Hirnnerven und der Nerven, die den Körper durchziehen (peripheres Nervensystem, PNS). Die neurologische Untersuchung wird von einem Neurologen durchgeführt, um neurologische Ausfälle und Funktionsabweichungen des Nervensystems zu erkennen. Sie ist das Fundament jeder neurologischen Diagnostik und ermöglicht oft eine Verdachtsdiagnose. Im Gegensatz zur psychiatrischen Untersuchung basiert die neurologische Untersuchung nicht auf dem Verhalten des Menschen, obwohl es Schnittpunkte gibt, da Auffälligkeiten im Gehirn häufig zu auffälligem Verhalten führen können.
Wann sollte eine neurologische Untersuchung durchgeführt werden?
Eine neurologische Untersuchung ist angezeigt bei Verdacht auf neurologische Störungen oder Erkrankungen. Anhand der Untersuchung kann die Ursache und Lokalisation der Störung meist eingeschätzt werden. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten, wenn eine Begründung für die Untersuchung vorliegt, wie z.B. bei Gedächtnisstörungen als Symptom einer beginnenden Demenz.
Ablauf der neurologischen Untersuchung
Die neurologische Untersuchung umfasst mehrere Schritte:
1. Anamnese
Zu Beginn befragt der Neurologe den Patienten ausführlich zur medizinischen Vorgeschichte, bestehenden Vorerkrankungen und Operationen. Durch gezielte Fragen über Beschwerden und Merkmale ergeben sich wichtige Schlussfolgerungen für die weitere Vorgehensweise und Klärung der Diagnose. Der Arzt betrachtet sämtliche Organsysteme, fokussiert sich jedoch auf das Nervensystem. Es ist hilfreich, wenn sich Patienten vor dem Gespräch genau überlegen, wie sie ihre Symptome am besten beschreiben können.
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2. Untersuchung der Hirnnerven
Im menschlichen Körper existieren 12 Paare Hirnnerven, die beispielsweise die Muskeln des Kiefers oder der Augen steuern. Es gibt je einen Riech-, Seh-, Hör- sowie Gleichgewichtsnerv. Die Anzahl der Nerven, die analysiert werden, ist abhängig von der vermuteten Störung. Beim Test des Gesichtsnervs (Nervus facialis) muss der Patient Grimassen schneiden oder die Zähne blecken. Der Patient erhält ein neutral gestaltetes Röhrchen mit Kaffee, Vanille, Zimt oder Seife, das der Arzt einzeln unter jedes Nasenloch hält. Der Patient muss dann den Duftstoff von der Leerprobe unterscheiden.
3. Sensibilitätsprüfung
Mit der Sensibilitätsprüfung wird geklärt, ob eine Störung des Schmerz- oder Berührungsempfindens vorliegt und ob der Patient ein angemessenes Schmerz- und Temperaturempfinden aufweist. Bei der Suche nach Störungen der Oberflächensensibilität bestreicht der Arzt die Haut des Patienten mit einem Stück Zellstoff oder Watte. Das Schmerzempfinden stellt der Arzt mit einem spitzen Gegenstand fest.
4. Prüfung der Koordination
Mithilfe von Tests kann der Neurologe sich vergegenwärtigen, wie mehrere Muskeln zusammenspielen. Der Arzt bittet den Patienten, zuerst mit dem Zeigefinger den Finger des Mediziners anzusteuern und dann im großen Bogen den Zeigefinger zur Nase zu führen (Finger-Nase-Versuch).
5. Romberg-Test
Der Romberg-Test dient zur Prüfung des Lagesinns. Der Patient muss still mit geschlossenen Füßen dastehen, ohne das Gleichgewicht zu verlieren. Im nächsten Schritt soll er die Augen schließen. Verliert er dabei das Gleichgewicht, erreicht die Information über die Lage der Beine das Gehirn nicht.
6. Reflexprüfung
Ein Reflex ist eine automatische Reaktion auf einen Reiz. Eine Untersuchung der Reflexe ist wichtig für die Feststellung, ob alle Teile dieser Bahn richtig arbeiten. Ein Beispiel ist der Plantarreflex (Babinski-Reflex oder Fußsohlenreflex), bei dem mit einem Schlüssel oder anderem Gegenstand fest am äußeren Rand der Fußsohle entlang gestrichen wird. Üblicherweise krümmen sich die Zehen nach unten. Eine Hirn- oder Rückenmarksstörung kann vorliegen, wenn der große Zeh sich nach oben bewegt und sich die anderen Zehen seitwärts recken. Ein bekannter Reflex-Test ist das Klopfen auf die Kniesehne mit einem Reflexhammer.
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7. Prüfung der geistigen und seelischen Funktionen
Nicht nur körperliche Befindlichkeiten können Aufschluss über neurologische Erkrankungen geben, sondern auch der psychische Zustand des Patienten. Eine eingeschränkte Merkfähigkeit, geschwächte Konzentration oder eine veränderte Grundstimmung sollten überprüft werden. In diesem Zusammenhang können Sprach- und Rechentests sowie Tests zur Merkfähigkeit und Orientierung zum Tragen kommen.
Apparative Zusatzuntersuchungen
Zur weiteren Abklärung und Sicherung der Diagnose können apparative Zusatzuntersuchungen erforderlich sein:
1. EEG (Elektroenzephalografie)
Beim EEG wird die Hirnstromkurve über Oberflächenelektroden von der Kopfhaut abgeleitet. Dies erlaubt Rückschlüsse auf generalisierte oder regionale Funktionsstörungen des Gehirns. Insbesondere bei Anfallserkrankungen/Epilepsien ist diese Form der Diagnostik wesentlich.
2. Doppler- und farbcodierte Duplexsonografie
Es handelt sich um die Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Blutgefäße in ihrem Verlauf am Hals (extrakraniell) und im Schädel selbst (intrakraniell). Es können Veränderungen im Bereich der Gefäßwände, zum Beispiel im Rahmen einer Arteriosklerose, dargestellt werden. Insbesondere zur Untersuchung von höhergradigen Einengungen der Arterien als Ursache von Hirndurchblutungsstörungen (Schlaganfällen) ist die Methode geeignet.
3. Evozierte Potentiale (SEP, VEP, AEP)
Bei Messung der evozierten Potentiale wird nach Stimulation von Rezeptoren eines sensorischen Systems (Fühlen - Sehen - Hören) ein Antwortpotential über entsprechenden Arealen der Hirnrinde mit Oberflächenelektroden über der Kopfhaut abgeleitet. Das zeitliche Auftreten und das Aussehen des Antwortpotentials lassen Rückschlüsse auf Schädigungen im Bereich der zuleitenden Nervenfasersysteme zu.
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- VEP (Visuell evozierte Potentiale): Der Patient beobachtet ein wechselndes Schachbrettmuster auf einem Bildschirm. Über am Hinterkopf befestigte Oberflächenelektroden wird das Antwortpotential über der Sehrinde abgeleitet.
- AEP (Akustisch evozierte Potentiale): Der Patient hört über einen Kopfhörer Klicklaute. Die Antwortpotentiale werden über Oberflächenelektroden seitlich am Kopf abgeleitet.
- SEP (Somatosensibel evozierte Potentiale): Es werden leichte elektrische Stromreize am Arm oder am Bein appliziert. Die Antwortpotentiale werden mit Oberflächenelektroden am Kopf abgeleitet.
4. EMG (Elektromyografie)
Mit Hilfe einer dünnen Nadel, die in den Muskelbauch eingestochen wird, können direkt von den Muskelfasern erzeugte elektrische Potentiale (PME - Potentiale motorischer Einheiten) abgeleitet werden. Die auftretenden Veränderungen lassen zwischen Erkrankungen der Nerven und Erkrankungen, die direkt vom Muskel ausgehen, unterscheiden. Bei den Nervenläsionen kann man noch zwischen akuten und eher chronischen Veränderungen unterscheiden.
5. Neuropsychologische Testung
Zur Aufdeckung und Verlaufsbeurteilung von Hirnleistungsschwächen wie Gedächtnisstörungen, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, Umgang mit Zahlen, Entscheidungsfindung, depressiven Symptomen u.a. werden kurze Testverfahren eingesetzt.
6. Laboruntersuchungen
Einige Erkrankungen erfordern zur Sicherung der Diagnose oder zur Verlaufsbeurteilung spezielle Blutuntersuchungen.
7. Nervenwasser (Liquor)-Untersuchung
Insbesondere bei Verdacht auf entzündliche Erkrankungen des Nervensystems ist eine Untersuchung des Nervenwassers nützlich. Dazu wird mit einer Nadel Nervenwasser aus dem Rückenmarkskanal entnommen.
Spezielle Aspekte der Muskeluntersuchung
Die Muskeluntersuchung umfasst die Beurteilung von Motorik, Tonus und Trophik, Mobilität, Koordination, Hirnnervenfunktion und Sensibilität. Es ist nicht ungewöhnlich, dass auch Funktionen untersucht werden, die auf den ersten Blick wenig mit den Beschwerden zu tun haben, da die komplexe Organisation des Gehirns dies notwendig macht.
Elektromyografie (EMG) im Detail
Die Elektromyografie (EMG) ist eine Technik zur Aufzeichnung der elektrischen Aktivität der Muskulatur. Sie dient dazu, umschriebene oder generalisierte Veränderungen der Muskulatur zu erfassen, die sich in den elektrischen Eigenschaften der Muskulatur zeigen. Die elektromyografische Analyse erlaubt eine Aussage darüber, ob ein Muskel primär myogene/myopathische oder neurogene Veränderungen erfahren hat und in welchem zeitlichen Stadium sich diese befinden.
Motorische Einheiten
Jeder Muskel ist aus vielen einzelnen, innerhalb einer funktionellen Einheit zusammengefassten Muskelfasern aufgebaut. Eine motorische Einheit besteht aus dem α-Motoneuron im Vorderhorn des Rückenmarks bzw. Hirnstamms und den von diesem Motoneuron innervierten Muskelfasern. Die Zahl der Muskelfasern pro motorischer Vorderhornzelle variiert je nach Muskel erheblich. In hochpräzisen Augenmuskeln ist das Verhältnis der Muskelfasern pro α-Motoneuron etwa 25:1, während im großen M. gastrocnemius bis zu 2000 Muskelfasern von einem einzigen Motoneuron innerviert werden.
Durchführung der EMG
Die EMG besteht aus drei Untersuchungsschritten:
- Ruheableitung: Der Muskel wird in Ruhe untersucht.
- Leichte Anspannung: Der Muskel wird bei leichter Anspannung untersucht.
- Zunehmende Willkürinnervation: Der Muskel wird bei zunehmender bis kräftiger Willkürinnervation untersucht.
Spontanaktivität
Sind Potenziale bei ruhendem Muskel ableitbar, so spricht man von Spontanaktivität, die physiologisch oder pathologisch sein kann.
- Physiologische Spontanaktivität: Hierzu gehören Insertionsaktivität, Endplattenrauschen und Endplattenpotenziale.
- Pathologische Spontanaktivität: Hierzu gehören positive scharfe Wellen (PSW), Fibrillationspotenziale (FIB), Faszikulationspotenziale (FAS), pseudomyotone Entladungen/komplex repetitive Entladungen und myotone Entladungen.
Potenziale motorischer Einheiten (PME)
Über die Untersuchung einer Vielzahl von verschiedenen PME lässt sich eine Aussage über möglicherweise vorhandene Umbauprozesse des Muskels treffen. Für jedes PME muss der Untersucher eine Einschätzung bzw. Messung von Amplitude, Dauer, Form (Polyphasie, Anstiegssteilheit) und Entladungsverhalten vornehmen.
Rekrutierungsverhalten
Für jeden Muskel sollte das Rekrutierungsverhalten der PME erfasst werden. Hierunter versteht man die Entladungsfrequenz der motorischen Einheit in Relation zu weiteren Potenzialen der Umgebung.
Interferenzmuster
Das Interferenzmuster wird bei maximaler Willküranspannung aufgezeichnet.
Neurogene vs. myogene Läsionen
Die EMG ermöglicht die Unterscheidung zwischen neurogenen und myogenen Läsionen. Bei neurogenen Läsionen kommt es zu einer reduzierten Rekrutierung, während bei myogenen Störungen bereits bei geringer Willkürinnervation viele kleine Potenziale motorischer Einheiten auftreten (rasche Rekrutierung).
Lokalisationsdiagnostik
Anhand des Verteilungsmusters von EMG-Veränderungen kann auf Läsionen des Plexus, der Nervenwurzeln oder eines oder mehrerer peripherer Nerven geschlossen werden.
Elektroneurographie (ENG)
Das ENG, die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit, ist ein weiterer Baustein, um die Funktion der peripheren Nerven an den Armen oder Beinen zu beurteilen. Hierbei wird eine Nadelelektrode in einen Zielmuskel gestochen und der dazugehörende Nerv an zwei geeigneten Stellen elektrisch stimuliert und die Zeitdauer bis zum Auftreten der Antwort im Muskel gemessen. Hieraus kann dann die Nervenleitgeschwindigkeit bestimmt werden. Besonders zur Diagnostik des Carpaltunnelsyndroms ist diese Untersuchung sehr hilfreich.
Ultraschalldiagnostik von Nerven
Die Nervensonographie kann Nervenverletzungen, Nerventumoren oder Einklemmungen von Nerven sichtbar machen. Die Darstellung vieler Nerven gelingt mit dem Ultraschall besser als mit der Kernspintomographie.
Weitere diagnostische Möglichkeiten
- Husten-Unterstützer (z.B. Cough-Assist®): Bei Muskelschwäche der Atem- und „Husten“-Muskulatur mit deutlicher Einschränkung des Abhustens (Vitalkapazität auf weniger als 50 Prozent vermindert) sollte die Indikation zur Versorgung mit einem Husten-Unterstützer gestellt werden.
- Medikamentöse Therapie bei Sialorrhoe: Bei vermehrter Speichelproduktion im Mund (Sialorrhoe) stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, die die Speichelproduktion hemmen, wie z.B. Amitriptylin, Scopolamin-Pflaster oder Atropin. Bei unzureichender Wirkung kann eine lokale Applikation von Botulinumtoxin Typ A in die Speicheldrüsen gegeben werden. In Kooperation mit bestimmten Praxen und Fachabteilungen kann auch eine Strahlentherapie der Ohrspeicheldrüse durchgeführt werden.
- Schleimlösende Medikamente: Zur Eindickung von Schleim und vermehrter Bronchialsekretion werden N-Acetylcystein oder Ambroxol eingesetzt, um das Bronchialsekret zu verflüssigen und ein Abhusten zu ermöglichen.
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