Myasthenia Gravis bei Kindern: Ursachen, Symptome und Therapie

Myasthenia gravis (MG), oft auch Myasthenie genannt, ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch Muskelschwäche und schnelle Ermüdung gekennzeichnet ist. In Deutschland sind schätzungsweise 15 von 100.000 Menschen betroffen. Obwohl die Erkrankung in jedem Alter auftreten kann, sind etwa zehn Prozent der Betroffenen Kinder und Jugendliche unter 17 Jahren. Die Myasthenia gravis kann für Betroffene eine große Belastung darstellen, ist aber in vielen Fällen gut behandelbar.

Was ist Myasthenia Gravis?

Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der fehlgesteuerte Antikörper die Signalübertragung von der Nervenzelle zum Muskel blockieren. Ursache der Myasthenia gravis ist eine gestörte Impulsübertragung an der Kontaktstelle zwischen Nerv und Muskel, der sogenannten neuromuskulären Endplatte. Um den Muskel zu einer Bewegung anzuregen, muss der elektrische Impuls aus dem Rückenmark in ein chemisches Signal umgewandelt werden. Dies geschieht, indem als Folge eines elektrischen Impulses an der Endigung der Nervenzelle der Botenstoff Acetylcholin in den Spalt zwischen Nerv und Muskelfaser freigesetzt wird.

Bei der Myasthenia gravis werden die Andockstellen (Rezeptoren) für den Botenstoff Acetylcholin beeinträchtigt. In der Folge sind höhere Mengen des Botenstoffs Acetylcholin nötig, um dennoch eine ausreichende Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel zu ermöglichen. Acetylcholin wird auch bei gesunden Menschen durch die sogenannte Acetylcholinesterase abgebaut.

Das hat zur Folge, dass verschiedene Muskeln im Körper bei Belastung schnell ermüden. Auffällig ist eine Ermüdung der Muskulatur, die im Laufe des Tages zunimmt. Häufig sind die Beschwerden in der zweiten Tageshälfte stärker. Durch Infektionen, extreme Hitze oder Kälte, bestimmte Medikamente, Stress oder kurz vor der Periode können sie verstärkt auftreten.

Neben Myasthenia gravis, die durch eine fehlgeleitete Immunreaktion des Körpers verursacht wird, gibt es auch genetisch bedingte, also angeborene Muskelschwächen (kongenitale myasthene Syndrome = CMS). Da die CMS keine autoimmunologischen Ursachen hat, lassen sich keine Antikörper gegen AChR oder MusK wie bei einem Großteil der Myasthenie-Patientinnen und Patienten nachweisen. Die Symptome beginnen in der Regel bereits bei Geburt oder in den ersten beiden Lebensjahren. Verlauf und Schweregrad der Erkrankung sind sehr unterschiedlich. Die Symptome können von kompletter Bewegungslosigkeit bis hin zu leichten Muskelschwächen variieren.

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Die Myasthenia gravis lässt sich zudem abhängig von den zugrunde liegenden Mechanismen in verschiedene Untergruppen einteilen. Dabei wird das Blut Betroffener auf bestimmte Arten von Antikörpern untersucht oder geprüft, ob Tumoren der Thymusdrüse vorliegen.

MGFA-Klassifikation

Die MGFA-Klassifikation (Myasthenia Gravis Foundation of America) teilt Myasthenia Gravis in fünf Klassen ein:

• Klasse I: Rein okuläre Myasthenie, die sich auf die äußeren Augenmuskeln und den Lidschluss beschränkt.
• Klasse II: Leichte generalisierte Myasthenie, bei der zusätzlich zu den Augenmuskeln auch andere Muskelgruppen betroffen sind.
• Klasse III: Mäßiggradige generalisierte Myasthenie, wobei auch hier andere Muskelgruppen als die Augenmuskeln betroffen sind.
• Klasse IV: Schwere generalisierte Myasthenie.
• Klasse V: Intubationsbedürftigkeit mit oder ohne künstliche Beatmung.

Weiterhin werden die Klassen II bis IV in Subgruppen A und B unterteilt, wobei A die Betonung auf die Muskulatur der Extremitäten beziehungsweise des Rumpfs legt und B eine besondere Beteiligung der Mundrachenmuskulatur und/oder Atemmuskulatur beschreibt.

Ursachen der Myasthenia Gravis

Bei der Myasthenia gravis, kurz MG, bildet der Körper meist Antikörper gegen körpereigene Bestandteile. Sie richten sich am häufigsten gegen den Acetylcholinrezeptor-Antikörper. Ob und welche Antikörper bei MG-Patienten vorhanden sind, wird über Blutuntersuchungen geklärt. Bei Myasthenia gravis werden Auto-Antikörper gebildet, welche die Andockstellen (Rezeptoren) für bestimmte Nervenbotenstoffe zerstören, wodurch die Signalübertragung im Körper behindert wird. Bei der häufigsten Form der Myasthenia gravis richten sich diese Auto-Antikörper gegen die Rezeptoren für den Botenstoff Acetylcholin.

Die Erkrankung entsteht oft bei Menschen mit einer gewissen Veranlagung. Eine zentrale Rolle für die Ausbildung der Antikörper spielt die Thymusdrüse, die hinter dem oberen Teil des Brustbeins sitzt und zu den Organen des Immunsystems gehört. Die Thymusdrüse liegt hinter dem Brustbein und bildet sich bei gesunden Menschen ab dem Jugendalter zurück.

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Patientinnen und Patienten mit der Diagnose Myasthenia gravis sollten mit bildgebenden Verfahren (CT- oder MRT-Untersuchung) untersucht werden. Bei 15 Prozent der Betroffenen sind bösartige Tumoren der Thymusdrüse nachweisbar.

Sehr ähnlich zur Myasthenia gravis ist das Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS). Beim Lambert-Eaton-Syndrom (LES), auch Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS) genannt, handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung des Nervensystems, die der Myasthenia gravis sehr ähnlich ist. Bei dieser Muskelschwäche richten sich Autoantikörper gegen die Calcium-Kanäle der Nervenzellen. Der Unterschied ist, dass beim Lambert-Eaton-Syndrom Autoantikörper vor der motorischen Endplatte aktiv werden. Sie zerstören Kanäle der Nervenzellen, wodurch die Ausschüttung von Botenstoffen gestört wird. In Folge docken nur wenige Botenstoffe an den Rezeptoren der Muskelzelle an, was die Signalübertragung stark einschränkt.

Die Rolle des Thymus

Wissenschaftler vermuten einen Zusammenhang zwischen Myasthenia gravis und krankhaften Veränderungen des Thymus. Die Antikörper, welche die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln stören, werden zu einem großen Teil im sog. Thymus gebildet, der hinter dem Brustbein liegt. Zudem ist es so, dass die Thymusdrüse bei vielen Patientinnen und Patienten mit Myasthenie vergrößert und übermäßig aktiv ist. Daher führt die Entfernung der Thymusdrüse in einigen Fällen zur Besserung der Myasthenie Symptome.

Der Thymus ist ein Organ hinter dem Brustbein, in dem im Kindesalter verschiedene Zellen des Immunsystems (auch Antikörper) gebildet werden. Bei etwa 10 Prozent aller Myasthenia-gravis-Patienten liegt ein Tumor im Thymus vor (Thymom), bei etwa 70 Prozent aller Patienten lässt sich im Thymus eine gesteigerte Aktivität nachweisen (Thymitis).

Symptome der Myasthenia Gravis

Wichtigstes Symptom der Myasthenia gravis ist die belastungsabhängige Muskelschwäche. Sie beginnt meist im Bereich der Augen und kann im Laufe der Zeit alle Körperregionen betreffen. Zunächst sind vor allem kleinere Muskelgruppen betroffen, wie etwa die Augenmuskulatur. Die Augen sind bei Myasthenia gravis meist schon im Frühstadium von Symptomen betroffen. Dies kann zu Entzündungen und sogar zur Zerstörung von Gewebe und Organ führen. Die Betroffenen haben Schwierigkeiten, die Augenlider zu öffnen oder es entstehen Doppelbilder nach längerem Lesen. Auch ein zunehmend herabhängendes Augenlid - auf einer Seite ausgeprägter als auf der anderen - kann auffallen.

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Bei etwa 70 bis 80 Prozent der Betroffenen breitet sich die Schwäche meist innerhalb von zwei bis drei Jahren auch auf andere Muskelgruppen aus, man spricht dann von der Generalisierung der MG. Bei etwa 85 % der Betroffenen äußern sich die ersten Symptome im Bereich der Augen beispielsweise durch das Hängen der Augenlider oder das Sehen von Doppelbildern. Bei etwa 50 % der Patient:innen weitet sich die Erkrankung innerhalb von 2 Jahren zu einer generalisierten, also weitere Bereiche des Körpers betreffenden, Muskelschwäche aus.

Bei der generalisierten Myasthenie können potenziell alle Muskeln beteiligt sein, typischerweise sind aber die Muskeln von Armen und Beinen betroffen. Erkrankte haben daher zum Beispiel Schwierigkeiten, Wäsche aufzuhängen oder Dinge über Kopf einzuräumen. Auch die Muskulatur des Gesichts kann betroffen sein, wodurch die Ausdrucksfähigkeit abnimmt und die Mimik erstarrt.

Ungünstiger wird es, wenn die Muskeln von Zunge, Schlund oder Kehlkopf betroffen sind. Betroffene haben Schwierigkeiten beim Kauen von harten Speisen, verschlucken sich häufig oder haben eine verwaschene Sprache.

Ist die Atemmuskulatur gestört, äußert sich das durch eine schwache, tonlose Stimme, einen schwachen Hustenstoß oder häufiges Zwischenatmen beim Sprechen. Bei dieser Erkrankungsform besteht ein erhöhtes Risiko für eine sogenannte myasthene Krise: Sie gefährdet Betroffene durch eine Atemlähmung und schwere Schluckstörungen. Dabei kommt es zu einer schweren allgemeinen Muskelschwäche mit Schluckstörungen und unzureichender Atemarbeit. Zur Behandlung ist eine rasche Aufnahme auf einer Intensivstation notwendig. Die Betroffenen benötigen meist eine mechanische Beatmung und/oder künstliche Ernährung.

Für die Bestimmung des Schweregrades der Myasthenia bei der Diagnose und im weiteren Verlauf wird häufig der Quantitative-Myasthenia-gravis (QMG)-Test angewendet. Mit diesem standardisierten Test werden die Muskulatur im Bereich der Augen und des Gesichts, die Muskeln, die für Schlucken und Sprechen verwendet werden, die Muskulatur an Armen, Beinen und Händen sowie die Funktion der Lunge beurteilt. Anhand des Myasthenia-gravis-Activities-of-Daily-Living (MG-ADL)-Tests wird erfasst, in welchem Ausmaß die Erkrankung Aktivitäten des täglichen Lebens beeinflusst. Auch dieser Test kann bei der Diagnose und zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden.

Symptome im Überblick

• Auffällige Ermüdung der Muskulatur, die im Laufe des Tages zunimmt
• Schwierigkeiten beim Öffnen der Augenlider oder Doppelbilder
• Zunehmend herabhängendes Augenlid
• Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken oder Sprechen
• Schwache, tonlose Stimme oder schwacher Hustenstoß
• Atembeschwerden

Diagnose der Myasthenia Gravis

Bereits die Krankengeschichte mit charakteristischen Beschwerden lenkt den Verdacht auf eine Myasthenie. Zur näheren Differenzierung können spezielle Tests, die zur Ermüdung der Muskulatur führen, herangezogen werden. Die Diagnose der Myasthenia gravis beruht vor allem auf den typischen Beschwerden, dem Alter des Patienten und der Beschaffenheit der Thymusdrüse.

Neurophysiologische Tests zur Messung und Bestimmung der Muskelerregung (Elektromyografie, EMG) ergänzen die Diagnostik. Bei der Durchführung eines Elektromyogramms (EMG) werden Nerven einer wiederholten elektrischen Reizung ausgesetzt. Die dadurch entstehende elektrische Spannung am entsprechenden Muskel wird gemessen. So kann festgestellt werden, ob die Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel funktioniert.

Mithilfe von Blutanalysen wird nach Antikörpern gesucht. Eine Testung auf Antikörper gegen den Acetylcholin-Rezeptor im Blut Betroffener ist der erste empfohlene Schritt bei Verdacht auf Myasthenia gravis. Auch Antikörper gegen MuSK, einen Eiweißstoff auf Muskelzellen, der eine wichtige Rolle für die Funktion des Botenstoffs Acetylcholin spielt, können im Blut Betroffener erfasst werden. Antikörper gegen LRP4 können ebenfalls im Blut erfasst werden.

Bei etwa 10 bis 15 von 100 Myasthenia gravis-Patienten ist ein Tumor der Thymusdrüse, ein sogenanntes Thymom, vorhanden. Auch eine Vergrößerung des Thymus tritt bei Patienten mit Myasthenia gravis häufiger auf als bei gesunden Menschen.

Vor allem zu Beginn der Erkrankung kann es sinnvoll sein, vor der Diagnosestellung andere Erkrankungen auszuschließen. Abhängig von den vorliegenden Beschwerden können u. a. folgende weitere Erkrankungen in Frage kommen: Lambert-Eaton-Syndrom, medikamenteninduzierte myasthene Syndrome, Polymyositis, Dermatomyositis, mitochondriale Muskeldystrophie, okulopharyngeale Muskeldystrophie, Guillain-Barré-Syndrom oder auch ein Hirntumor.

Diagnoseverfahren im Überblick

• Krankengeschichte und körperliche Untersuchung: Erfassung der typischen Beschwerden und Untersuchung der Muskelfunktion.
• Neurologische Untersuchung: Gezielte Untersuchung auf körperliche Symptome wie ermüdende Muskeln, unterschiedlich stark ausgeprägte Muskelschwäche sowie die betroffenen Körperregionen.
• Elektromyografie (EMG): Messung der elektrischen Aktivität der Muskeln.
• Blutuntersuchungen: Suche nach spezifischen Antikörpern.
• Bildgebende Verfahren (CT oder MRT): Untersuchung der Thymusdrüse auf Tumoren oder Vergrößerungen.

Behandlung der Myasthenia Gravis

Myasthenie ist nicht heilbar. Sie ist aber meist sehr gut medikamentös unter Kontrolle zu bringen. Therapieziel ist es daher, die Lebensqualität der Betroffenen wiederherzustellen oder zumindest deutlich zu verbessern.

Die Therapie muss an die individuelle Krankengeschichte der Betroffenen angepasst sein. Dabei richtet sich die Entscheidung einerseits nach dem Vorhandensein von Antikörpern und nach dem Krankheitsverlauf.

Die symptomatische Therapie lindert die Beschwerden, ohne die Ursache zu beseitigen. Hierzu wird meist ein Acetylcholinesterase-Hemmer (AChE-I) verwendet. Diese Medikamente verbessern die Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel. AChE-I sind beim Lambert-Eaton-Syndrom weniger wirksam als bei einer Myasthenie.

Als sogenannte ursächliche Therapie kommen Medikamente infrage, die das überaktive Abwehrsystem unterdrücken. Sie können verhindern, dass das Abwehrsystem die krankmachenden Autoantikörper bildet. Die größte Bedeutung haben hier Corticoide wie Prednison, Prednisolon oder Methylprednisolon. Auch andere Präparate wie Mycophenolat-Mofetil, Ciclosporin A, Tacrolimus oder Methotrexat können versucht werden.

Oft werden verschiedene Wirkstoffe kombiniert, um eine gute Wirkung bei optimaler Verträglichkeit zu erreichen. Mit ihnen ist bei korrekter Anwendung ein fast unbeeinträchtigtes Leben möglich, sofern die Diagnose frühzeitig gestellt worden ist. Mit ihnen ist bei korrekter Anwendung ein fast unbeeinträchtigtes Leben möglich, sofern die Diagnose frühzeitig gestellt worden ist.

Ist ein stabiler Gesundheitszustand erreicht, kann nach einiger Zeit versucht werden, die Medikamente abzusetzen. Dies darf nie plötzlich erfolgen, sondern nur in engmaschiger Absprache mit der Ärztin odre dem Arzt durch eine langsame Reduzierung der Dosis.

Ist eine Erkrankung des Thymus ursächlich für die Myasthenia gravis, sollte die Thymusdrüse in einer Operation entfernt werden. Vor allem bei Patientinnen und Patienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren mit Autoantikörpern gegen den Acetylcholinrezeptor wird der Eingriff empfohlen. Die Thymusdrüse sitzt hinter dem Brustbein und ist eng mit der Myasthenia gravis verknüpft.

Befinden sich Betroffene in einer myasthenen Krise, ist eine Intensivtherapie nötig, oft auch künstliche Beatmung. Zusätzlich werden Verfahren wie die Plasmapherese - eine Art „Blutwäsche“ - oder Immunadsorption angewandt, um Antikörper aus dem Blut zu entfernen. Bei der Form der Myasthenia gravis, bei der die Augenmuskeln betroffen sind, können auch mechanische Hilfsmittel - Lidhalter an der Brille, durchsichtiges Klebeband - oder operative Maßnahmen wie eine Lidraffung zur Korrektur des herabhängenden Augenlids helfen, wenn die medikamentöse Therapie nicht zufriedenstellend wirkt.

Erwiesen ist inzwischen auch, dass sich Bewegung positiv auf den Krankheitsverlauf auswirkt und eine vergrößerte Muskelkraft zu einer besseren Lebensqualität führt. Neben Bewegungs- und Trainingstherapien können auch ergänzende Maßnahmen wie Physio- oder Ergotherapie, Logopädie, neuropsychologische Therapie und Entspannungsmaßnahmen zu einem positiven Krankheitsverlauf beitragen.

Selbsthilfeorganisationen wie die Deutsche Myasthenie-Gesellschaft können Betroffene unterstützen.

Therapieansätze im Überblick

• Medikamentöse Therapie:
  • Acetylcholinesterase-Hemmer zur Verbesserung der Signalübertragung.
  • Immunsuppressiva (z.B. Corticoide) zur Unterdrückung des Immunsystems.
• Thymektomie: Entfernung der Thymusdrüse, insbesondere bei Tumoren oder Vergrößerungen.
• Plasmapherese oder Immunadsorption: Entfernung von Antikörpern aus dem Blut bei myasthenen Krisen.
• Weitere Maßnahmen:
  • Physiotherapie zur Stärkung der Muskulatur.
  • Logopädie bei Schluckbeschwerden.
  • Ergotherapie zur Verbesserung der Alltagsaktivitäten.
  • Psychologische Betreuung zur Unterstützung des psychischen Wohlbefindens.

Was müssen Menschen mit einer Myasthenie beachten?

Es gibt viele Medikamente, die die Symptome einer Myasthenie verstärken können. Dazu gehören einige Antibiotika wie etwa Makrolide, Fluorchinolone und Aminoglykoside. Auch Mittel zur Blockade der neuromuskulären Übertragung wie Botulinumtoxin und Betablocker können eine Myasthenie verschlechtern, ebenso bestimmte Mittel in der Anästhesie. Die beiden Wirkstoffe D-Penicillamin und Chloroquin, die beispielsweise zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen eingesetzt werden, sollten bei Myasthenia gravis vermieden werden.

Es gibt Hinweise darauf, dass Schwankungen in der Ausprägung der Symptome durch äußere Faktoren wie Infektionen, Entzündungen, seelische und psychische Belastungen wie Stress sowie weitere bestehende Erkrankungen hervorgerufen werden. Für betroffene Frauen kann es daher sinnvoll sein, zu dieser Zeit vermehrt Ruhephasen einzuplanen, um den Körper nicht zusätzlich zu belasten. Ruhe und Erholung führen hingegen häufig zu einer Abmilderung der Symptome.

Medikamente, die bei Myasthenia gravis vermieden werden sollten

Viele Medikamente beeinträchtigen die Signalübertragung von Nerv zu Muskel und maskieren oder verschlechtern so potenziell eine Myasthenia gravis. Myasthenia-gravis-Patienten haben eine stark erhöhte Empfindlichkeit gegenüber bestimmten muskelentspannenden Substanzen (Muskelrelaxans), bei denen die Dosis angepasst werden muss. Auch bei weiteren Wirkstoffgruppen besteht das Risiko, dass diese die Symptome verschlechtern. Dazu zählen einige Medikamente aus den folgenden Wirkstoffklassen:

• Beruhigungsmittel wie Benzodiazepin
• Antibiotika (Aminoglykoside, Tetrazykline, Gyrasehemmer, Makrolide und Ketolide)
• Antirheumatika (D-Penicillamin, Chloroquin, Etanercept)
• Betablocker (gilt auch für den Wirkstoff Timolol in Augentropfen)
• Antimalariamittel
• Botulinum-Toxin (bekannt als Anti-Falten-Injektion, wird aber auch bei neuromuskulären Störungen eingesetzt)
• Entwässerungsmedikamente (Diuretika)

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