Myasthenia gravis ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die durch Muskelschwäche und schnelle Ermüdung gekennzeichnet ist. Diese Symptome entstehen durch eine Störung der Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln, primär verursacht durch Autoantikörper, die Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte blockieren oder zerstören. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten und unterschiedliche Muskelgruppen betreffen, was zu einer Vielzahl von Symptomen führt.
Grundlagen der Myasthenia Gravis
Bei der Myasthenia gravis richten sich Autoantikörper gegen Acetylcholinrezeptoren an der neuromuskulären Endplatte, was die Reizübertragung stört. Physiologischerweise fusionieren mit Acetylcholin gefüllte Vesikel mit der präsynaptischen Membran, wodurch der Neurotransmitter in den synaptischen Spalt ausgeschüttet wird. Acetylcholin bindet dann an postsynaptische nikotinerge Rezeptoren, was zur Öffnung von Ionenkanälen und zur Erregungsübertragung im Muskel führt. Bei Myasthenia gravis blockieren Autoantikörper diese Rezeptoren, was die Muskelaktivierung erschwert.
Die Inzidenz der Myasthenia gravis liegt zwischen 0,2 und 3,5 pro 100.000 Menschen pro Jahr, während die Prävalenz in Deutschland bei 10-36 pro 100.000 Personen liegt. Neben den AChR-Antikörpern können auch Antikörper gegen die muskelspezifische Kinase (MuSK) oder das Lipoprotein-related Protein 4 (LRP4) gefunden werden. Infektionen, Operationen, Traumata und bestimmte Medikamente können die Erkrankung auslösen oder verschlimmern.
Symptome und Diagnose
Das Leitsymptom der Myasthenia gravis ist eine abnorme Ermüdbarkeit der quergestreiften Muskulatur bei Belastung. Häufige Frühsymptome sind Doppelbilder (Diplopie), hängende Augenlider (Ptosis), Schluck- und Kaustörungen, Veränderungen der Stimme (Dysphonie) sowie eine generalisierte Schwäche der Extremitäten. Die Beschwerden nehmen im Laufe des Tages zu und sind abends meist stärker ausgeprägt.
Zur Diagnose gehört die Suche nach Acetylcholinrezeptor-Antikörpern (Anti-AChR-AK) im Blut. Wenn diese nicht gefunden werden, sollte nach Antikörpern gegen MuSK, spannungsgesteuerte Calciumkanäle (Anti-VGCC-AK), LRP4 und Agrin gefahndet werden. Weitere diagnostische Möglichkeiten sind der Edrophoniumtest und die Elektromyographie, die eine Abnahme des Muskelsummenaktionspotentials bei repetitiver Stimulation zeigt (Decrement). Eine Bildgebung des Thorax kann Thymusveränderungen aufzeigen.
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Medikamentöse Therapie der Myasthenia Gravis
Die medikamentöse Therapie der Myasthenia gravis zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und den Krankheitsverlauf zu beeinflussen. Hierbei kommen verschiedene Medikamentengruppen zum Einsatz:
Acetylcholinesterase-Hemmer
Acetylcholinesterase-Hemmer wie Pyridostigmin-Bromid (Mestinon oder Kalymin) sind die Basis der symptomatischen Therapie. Sie verlangsamen den Abbau von Acetylcholin im synaptischen Spalt, wodurch mehr Acetylcholin für die Bindung an verbleibende Rezeptoren zur Verfügung steht. Dies führt zu einer Besserung der Muskelschwäche. Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Durchfall, Akkommodationsstörungen und Bradykardien. Eine Überdosierung kann zu einer cholinergen Krise führen, die mit Atropin behandelt werden kann.
Immunsuppressiva
Immunsuppressiva werden eingesetzt, um die Autoimmunreaktion zu unterdrücken und den Krankheitsverlauf zu modifizieren. Mittel der Wahl sind Glukokortikoide (z. B. Prednisolon) in Kombination mit Azathioprin. Weitere Immunsuppressiva wie Ciclosporin, Mycophenolatmofetil, Methotrexat und Tacrolimus können bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeiten eingesetzt werden. Diese Medikamente haben jedoch häufig starke Nebenwirkungen und wirken meist erst verzögert.
Biologika und zielgerichtete Therapien
In den letzten Jahren wurden neue, zielgerichtete Therapien entwickelt, die spezifisch auf das Immunsystem einwirken und den Krankheitsverlauf der Myasthenia gravis beeinflussen. Zu diesen Therapien gehören:
- Efgartigimod alfa (Vyvgart®): Ein FcRn-Inhibitor, der die Konzentration von Immunglobulin G (IgG) im Blutserum senkt, indem er den Abbau von IgG-Antikörpern beschleunigt.
- Eculizumab (Soliris®) und Ravulizumab (Ultomiris®): Komplement-Inhibitoren, die die Aktivierung des Komplementsystems blockieren und die Schädigung der neuromuskulären Endplatte reduzieren.
- Rozanolixizumab (Rystiggo®): Ein weiterer FcRn-Inhibitor, der die Konzentration von IgG-Antikörpern senkt. In der MycarinG-Studie zeigte Rozanolixizumab eine signifikante Verbesserung des MG-ADL-Scores im Vergleich zu Placebo.
- Zilucoplan (Zilbrysq®): Ein synthetisches makrozyklisches Peptid, das ebenfalls das Komplementsystem inhibiert und die Symptome der Myasthenia gravis lindert.
Intravenöse Immunglobuline (IVIG) und Plasmapherese
In akuten Situationen, wie der myasthenen Krise, können intravenöse Immunglobuline (IVIG) oder eine Plasmapherese eingesetzt werden, um die pathogenen Antikörper zu neutralisieren oder aus dem Blut zu entfernen.
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Weitere Therapieansätze
Thymektomie
Die Thymektomie, die operative Entfernung der Thymusdrüse, ist ein wichtiger Therapieansatz bei Myasthenia gravis, insbesondere bei Patienten mit Thymomen oder Thymushyperplasie. Studien haben gezeigt, dass die Thymektomie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung und die Cortison-Dosis reduzieren kann. Die Da Vinci OP gehört zu den modernsten Operationsverfahren bei der Thymus-Entfernung. Bei generalisierter Myasthenie kann eine Thymektomie auch ohne Thymomnachweis erfolgen, während sie bei MuSK-Antikörper-positiven Patienten nicht empfohlen wird.
Lebensstil und unterstützende Maßnahmen
Neben der medikamentösen Therapie und der Thymektomie spielen auch Lebensstiländerungen und unterstützende Maßnahmen eine wichtige Rolle im Management der Myasthenia gravis. Dazu gehören:
- Ruhepausen: Regelmäßige Ruhepausen bei körperlicher Betätigung, um die Ermüdung zu reduzieren.
- Ernährung: Anpassung der Ernährung bei Schluckstörungen, z. B. durch Binden von Soßen oder Verwenden von weicher Nahrung.
- Hilfsmittel: Einsatz von Hilfsmitteln wie Wassereis bei Schluckstörungen oder Zukneifen eines Auges bei Doppelbildern.
- Reisen: Planung von Reisen unter Berücksichtigung der Therapieintervalle, medizinischen Versorgung vor Ort und Vermeidung von Temperaturextremen.
- Unterstützung: Teilnahme an Selbsthilfegruppen wie der Deutschen Myasthenie Gesellschaft, die Informationen und Unterstützung bietet.
Myasthene Krise
Die myasthene Krise ist eine lebensbedrohliche Exazerbation der Erkrankung, bei der vor allem die Atemmuskulatur betroffen ist. Häufige Auslöser sind Infektionen oder Medikamente. Die Behandlung umfasst Cholinesterasehemmer, Glukokortikoide, Plasmapherese oder Immunadsorption sowie hochdosierte Immunglobuline. Betroffene müssen intensivmedizinisch überwacht werden.
Differentialdiagnosen
Es ist wichtig, andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen auszuschließen. Zu den Differentialdiagnosen gehören:
- Okulopharyngeale Muskeldystrophie
- Affektion einzelner Hirnnerven
- Lambert-Eaton-Syndrom
- Kongenitale myasthene Syndrome
- Endokrine Orbitopathie
- Episodische dyskaliämische Lähmungen
- Erkrankungen des Hirnstammes
- Andere neuromuskuläre Erkrankungen
Fazit
Die Behandlung der Myasthenia gravis hat sich in den letzten Jahren durch die Entwicklung neuer Medikamente und Therapieansätze erheblich verbessert. Eine individuelle Therapieplanung unter Berücksichtigung des Antikörperstatus, der Krankheitsaktivität und des Vorliegens von Thymusveränderungen ist entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung. Neben der medikamentösen Therapie spielen auch die Thymektomie und unterstützende Maßnahmen eine wichtige Rolle, um den Patienten ein weitgehend normales Leben mit nur geringen Einschränkungen zu ermöglichen.
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