Myasthenia gravis ist eine seltene Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise die Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln stört. Dies führt zu Muskelschwäche, die sich typischerweise bei Belastung verstärkt. Betroffen sind oft Augenlider, Gesicht, Schlucken, Sprache oder auch die Beinmuskulatur. Die Erkrankung ist zwar nicht heilbar, es existieren jedoch medikamentöse Therapien, die durch eine Verbesserung der Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel die Symptome der Erkrankung lindern können. Gleichzeitig können sie den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen.
Medikamentöse Therapie bei Myasthenia gravis
Mit Medikamenten lassen sich die Symptome von Myasthenia gravis nur abmildern. Entsprechend der aktuellen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie myasthener Syndrome sind Acetylcholinesterase-Hemmer die Basis der Myasthenie-Therapie. Diese Medikamente hemmen den Abbau des Botenstoffs Acetylcholin an der neuromuskulären Endplatte und verringern so die Symptome der Myasthenia gravis.
Acetylcholinesterasehemmer
Bei den meisten Erkrankten befinden sich Antikörper im Blut, die den Botenstoff Acetylcholin blockieren. Dieser Botenstoff überträgt die wichtigen Impulse zwischen den Nerven und den Muskeln. Bestimmte Medikamente („Acetylcholinesterasehemmer") können den Abbau von Acetylcholin verlangsamen. Mit diesem Wirkstoff wird der Abbau des Botenstoffes Acetylcholin gebremst und damit die Reizübertragung von den Nerven zu den Muskeln verbessert. Zum einen Cholinesterase-Inhibitoren (Pyridostigmin-Präparate wie Mestinon oder Kalymin), die zu einer symptomatischen Besserung der Muskelschwäche führen.
Immunsuppressiva und Kortikosteroide
Durch die Einnahme von Cortison oder Immunsuppressiva können zudem die fehlgeleiteten Antikörper verringert werden. Diese Medikamente haben allerdings häufig starke Nebenwirkungen und wirken meist erst verzögert. Kortison zählt zu den Standardtherapeutika. Mit dem körpereigenen Hormon wird die Überaktivität des Immunsystems gedämpft. Immunsuppressiva werden eingesetzt, um die Neubildung von Antikörpern zu bremsen. Sie haben in der Regel während einer Langzeitbehandlung weniger starke Nebenwirkungen als Kortison. Der Behandlungserfolg tritt mit diesen Medikamenten jedoch erst mit einer gewissen Verzögerung ein. Neben lange etablierten Therapien mit Kortison-Präparaten, Azathioprin, Mycofenolat-Mofitil, MTX, Cyclosporin A setzen wir bedarfsorientiert und im Einzelfall auch i.v. Immunglobuline oder Rituximab sowie alle neueren zur Behandlung der MG zugelassenen Therapie wie Eculizumab, Ravulizumab und Zilucoplan (C5-Komplement-Inhibitoren) sowie Efgartigimod und Rozanolixizumab (FcRn-Inhibitoren) ein. Diese Therapien richten sich gegen die zugrunde liegende autoimmune Entzündung und wirken Verlaufsmodifizierend.
Biologika
Neuartige monoklonale Antikörper wie Rituximab und Eculizumab, greifen spezifisch in den Krankheitsprozess ein und können das Krankheitsgeschehen in bestimmten Konstellationen nachhaltig positiv zu beeinflussen. Zusätzlich können unterschiedliche zielgerichtete Therapien, sogenannte Biologika, als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Bei nachgewiesenen Acetylcholin-Rezeptor-Antikörpern werden - zum Teil zusätzlich zur Standardtherapie - sogenannte Komplement-Inhibitoren (Eculizumab, Ravulizumab, Zilucoplan), FcRn-Hemmer (Efgartigimod, Rozanolixizumab) oder Anti-CD-20 Antikörper (Rituximab) empfohlen. Zweite Wahl sind intravenöse Immunglobuline (IVIG) bzw. die Blutwäscheverfahren Plasmapherese und Immunadsorption.
Lesen Sie auch: Medikamentenliste für Myasthenia Gravis – Achtung!
Therapie bei okulärer und generalisierter Myasthenia gravis
Bei der Therapiewahl wird entsprechend der Leitlinie zwischen einer okulären und einer generalisierten Myasthenia gravis unterschieden. Zusätzlich ist für die Therapieentscheidung relevant, ob die Krankheitsaktivität bzw. Bei okulärer Myasthenia gravis kommen Glukokortikoide und/oder Wirkstoffe wie Azathioprin, Mycophenolat-Mofetila, Cyclosporin A bzw. Methotrexat zur Anwendung. Bei der generalisierten Form der Myasthenia gravis mit Nachweis von Antikörpern gegen Acetylcholin-Rezeptoren mit milder / moderater Krankheitsaktivität bzw. ‑schwere sind ebenfalls Glukokortikoide und / oder Azathioprin die Therapie der ersten Wahl. Als zweite Wahl werden Glukokortikoide und / oder Mycophenolat-Mofetila, Ciclosporin A, Methotrexat bzw. Liegt eine generalisierte Myasthenia gravis mit hoher Krankheitsaktivität bzw. ‑schwere mit Nachweis von Antikörpern gegen Acetylcholin-Rezeptoren vor, können Glukokortikoide und/oder ein weiterer immunsuppressiver Wirkstoff angezeigt sein.
Neuzulassungen: Zilucoplan und Rozanolixizumab
Mit Zilucoplan (ZILBRYSQ®) und Rozanolixizumab (RYSTIGGO®, beide UCB Pharma) gibt es 2 Neuzulassungen als Add-on zur Standardbehandlung von erwachsenen Patientinnen und Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis (gMG). Zilucoplan ist ein Peptid-Inhibitor für die subkutane, selbst vorzunehmende Injektionstherapie durch Patientinnen oder Patienten mit AChR-Antikörper-positiver gMG. Als C5-Inhibitor hemmt Zilucoplan die komplementvermittelte Schädigung der neuromuskulären Endplatte. Der monoklonale Antikörper Rozanolixizumab ist die erste in Europa zugelassene Therapie für Erwachsene mit AChR- oder MuSK-Antikörper-positiver gMG und deckt damit die beiden häufigsten Subtypen der gMG ab. Rozanolixizumab blockiert das Recycling von Auto-IgG-Antikörpern und senkt damit deren Konzentration. Er wird über eine subkutane Infusion mittels Pumpe einmal wöchentlich injiziert. Die Häufigkeit der jeweils 6-wöchigen Behandlungszyklen ist variabel. Die Neuzulassungen sind hilfreich, weil die bisherigen Therapien erst relativ spät wirken. Sie sind nach Angaben von Prof. Dr. med. Andreas Meisel, Charité - Universitätsmedizin Berlin, als Add-on-Therapie für Betroffene mit hochaktivem Krankheitsverlauf vorgesehen, sollten aber bei raschem Progress relativ zügig hinzugenommen werden.
Operative Behandlung: Thymektomie
Die Da Vinci OP gehört zu den modernsten Operationsverfahren bei der Thymus-Entfernung. Daher ist die Entfernung der Thymusdrüse in den meisten Fällen eine wirksamere und schonendere Behandlungsmethode. Der Thymus spielt nach neuesten Erkenntnissen eine wichtige Rolle bei der Entstehung der fehlgesteuerten Antikörper. Eine vom New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie zeigte die deutlichen Vorteile einer operativen Behandlung der Myasthenia gravis gegenüber der rein medikamentösen Therapie: Patienten mussten weniger stationär behandelt werden und benötigten weniger Cortison. Bevor die Thymektomie mit einer vollständigen Öffnung des Brustbeins durchgeführt werden muss, sollten Patienten mit Myasthenie oder kleinen Tumoren am Thymus über einen weniger belastenden Eingriff nachdenken. Therapeutisch steht insbesondere bei der früh manifestierten Myasthenia gravis mit Vergrößerung der Thymusdrüse oder Nachweis eines Thymusrest die Entfernung ganz im Vorderund, während man bei älteren Pat. und der sog. MuSK assoziierten Myasthenie eher zurückhaltend ist, da diese von einer OP nicht zu profitieren scheinen. Bei Nachweis eines Thymoms besteht ebenfalls eine OP Indikation. Lässt sich jedoch ein Thymustumor nachweisen, reicht eine medikamentöse Therapie allein meist nicht mehr aus und eine Operation wird notwendig.
Innovative Therapieansätze
An der Universitätsmedizin Magdeburg wurde eine schwer an Myasthenia gravis erkrankte 34-jährige Patientin weltweit erstmals mit der neuartigen CAR-T-Zell-Therapie im Rahmen eines individuellen Heilversuchs erfolgreich behandelt. Das Ärzteteam unter der Leitung von Prof. Dr.med. Dimitrios Mougiakakos, Direktor der Universitätsklinik für Hämatologie und Onkologie Magdeburg, und Prof. Dr. med. Aiden Haghikia,Direktor der Universitätsklinik für Neurologie Magdeburg, hat den Fall heute im Beisein von Ministerpräsident Dr. Reiner Haseloff vorgestellt. Die aktuellen Ergebnisse der Magdeburger Gruppe wurden in dem renommierten Fachjournal „The Lancet Neurology“ veröffentlicht.
CAR-T-Zell-Therapie
Prof. Mougiakakos erklärt das Prinzip der CAR-T-Zell-Therapie: „Der Patientin wurden zunächst ihre eigenen T-Zellen - eine Schlüsselkomponente des Immunsystems - entnommen und genetisch zu sogenannten chimären Antigenrezeptor-(CAR-)T-Zellen reprogrammiert. Diese erkennen ein bestimmtes Eiweiß auf der Oberfläche von B-Zellen und zerstören sie dann. Anschließend haben wir dieses ‚lebende Medikament’ der Patientin als Infusion verabreicht. Nach kurzer Zeit waren alle B-Zellen, auch die schädlichen, eliminiert und die Therapie wurde sehr gut vertragen“. Prof. Haghikia betont: „Nach der stationären Überwachungsphase konnten wir die Patientin zügig entlassen. Prof. Mougiakakos spricht von einem möglichen immunologischen „Neustart“, der durch die CAR-T-Zelltherapie ausgelöst wird, da die B-Zellen mittlerweile zurückgekehrt sind, diese jedoch keine Autoantikörper zu produzieren scheinen und die Patientin damit krankheitsfrei verbleibt. Die Autoren erklären in der gemeinsamen Schlussfolgerung, dass dieser Ansatz einzigartig sei, weil er als einmalige Intervention konzipiert ist, um eine lang anhaltende medikamentenfreie vielleicht dauerhaftes Nachlassen bzw. Verschwinden von Krankheitssymptomen zu erreichen. Dieser ehrgeizige Ansatz könnte eine neue Ära der Behandlung von neurologischen Autoimmunkrankheiten einläuten. Eine ursprünglich zur Behandlung von Blutkrebs entwickelte Immuntherapie hat bei einer Patientin mit schwerer Myasthenia gravis zu einer anhaltenden, fast vollständigen Besserung geführt. Die einmalige Gabe eines sogenannten bispezifischen T-Zell-Antikörpers (TCE) an der Universitätsmedizin Magdeburg führte innerhalb weniger Wochen zu einem Wiedergewinn verlorener Lebensqualität - ein Behandlungserfolg, der nun über acht Monate anhält. „Der eingesetzte bispezifische Antikörper bringt T-Zellen gezielt mit krankheitsverursachenden Plasmazellen zusammen“, erklärt Prof. Dr. Dimitrios Mougiakakos, Direktor der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Zelltherapie an der Universitätsmedizin Magdeburg. „Diese Zellen produzieren Autoantikörper - und werden durch die aktivierten T-Zellen in einem gezielten immunologischen Angriff ausgeschaltet. Bereits drei Monate nach der einmaligen Infusion konnten alle Medikamente schrittweise abgesetzt werden. Die Patientin war vollständig therapiefrei, ihre Gehstrecke betrug über 1,5 Kilometer - mittlerweile bewältigt sie Strecken über zwei Kilometer und ist im Alltag weitgehend beschwerdefrei.
Lesen Sie auch: Alles über Myasthenia Gravis
Leben mit Myasthenia gravis: Tipps für den Alltag
Patientinnen mit myasthenen Syndromen möchten und können, trotz ihrer Erkrankung, in den Urlaub fahren. Im Vorfeld bedarf es einiger Organisation und eventuell auch, je nach Schweregrad und Behandlung, eine individuelle Abstimmung mit der behandelnden Ärztin / dem behandelnden Arzt. Beachten Sie bei der Planung ihre Therapieintervalle von regelmäßigen Infusionen (z. B. IVIG, Eculizumab, Efartigimod, Rituximab, etc.) und, dass diese eventuell vor Ort verabreicht werden müssen. Stellen Sie sicher, dass die medizinische Versorgung und neurologische Betreuung im Notfall vor Ort gewährleistet werden können. Führen Sie ihren Notfallausweis (deutsch, englisch) und einen Medikationsplan (deutsch, englisch, evtl. in der Landessprache) mit sich, damit Sie den bei Notwendigkeit vorlegen können. Für viele ist der „Blaue Leitfaden“ ein wichtiges, unersetzliches Dokument geworden. Einige von Ihnen tragen sicherlich auch die SOS-Notfallkette, -kapsel oder das SOS-Armband. Je nach Reiseziel kann das Klima viel wärmer oder wesentlich kälter sein. Vermeiden Sie Temperaturextreme. Patientinnen und Patienten mit myasthenen Syndromen vertragen Hitze meist schlechter. Immunsupprimierte dürfen nicht alle Schutzimpfungen bekommen (Lebendimpfstoffe, z. B. Gelbfieber). Denken Sie aber auch daran, dass die Standardimpfungen bzw. die entsprechenden Auffrischungen aktuell sind. Eine lange Anreise ist beschwerlich und kann die myasthenen Symptomatik verstärken. Planen Sie bei Fahrten mit dem Auto ausreichend Pausen ein oder genießen Sie es, Beifahrerin zu sein. Auf Rastplätzen an Autobahnen sind in der Regel sowohl Parkplätze als auch Toiletten für Reisende mit Behinderung vorhanden. Meist ist für den Zugang zu den Toiletten sowie die öffentlichen Toiletten mit ein Euro-Schlüssel notwendig. Bei Zugreisen steht Ihnen die Mobilitätszentrale der DB für barrierefreies Reisen zur Verfügung. Schwerbehinderte Personen (auch Kinder), die eine Wertmarke besitzen, können im Nahverkehr kostenfrei fahren. Mit Merkzeichen B dürfen Sie im Fernverkehr bis zu 2 Sitzplätze kostenfrei reservieren, auch wenn sie kein gültiges Beiblatt mit Wertmarke besitzen. Hilfsmittel (z.B. Servicediensten. Der Bedarf soll spätestens 48 Stunden vor dem Flug angemeldet werden. Rollstühle für die Wege durch das Terminal werden bereitgestellt. Auch können Sie u. A. Die Aktivitäten am Urlaubsziel sollten immer an ihre aktuelle Konstitution angepasst sein. Beachten Sie von vorneherein, dass einige Unternehmungen (Wanderungen, Sightseeing) nur bedingt möglich sind und ihre Kräfte schnell schwinden können. Sie selbst kennen sich und Ihre Ressourcen am besten und wissen auch, dass jeder Tag anders sein kann.
Lesen Sie auch: Myasthenie und Sauna: Infos
tags: #myasthenia #gravis #schmerzmittel