Myasthenia gravis ist eine neuromuskuläre Erkrankung, die durch Muskelschwäche und schnelle Ermüdung gekennzeichnet ist. Die Fortschritte auf diesem Gebiet haben in den letzten Jahren zu einer Neuauflage geführt, um die aktuellen Erkenntnisse für Ärzte umfassend darzustellen.
Einleitung
Neuromuskuläre Erkrankungen umfassen Störungen des peripheren Nervensystems, der neuromuskulären Endplatte und der quergestreiften Muskulatur. Diese Erkrankungen können zu Komplikationen aufgrund von Immobilität führen, wie Infektionen und Thrombosen. Insbesondere die Beteiligung der Atemmuskulatur oder des autonomen Nervensystems kann eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich machen.
Ursachen und Pathogenese
Die Pathogenese neuromuskulärer Erkrankungen kann auf einer Störung der elektrischen Erregungsfortleitung entlang des Axons, einer neuromuskulären Übertragungsstörung oder einer strukturellen Schädigung von Nerven- oder Muskelfasern beruhen. Die Ursachen sind vielfältig und umfassen genetische Defekte, Autoimmunprozesse, Infektionen und toxische Einflüsse.
Diagnostik
Die Diagnose neuromuskulärer Erkrankungen erfordert eine sorgfältige Anamnese, neurologische Untersuchung und zusätzliche diagnostische Maßnahmen. Die neurologische Untersuchung zielt darauf ab, den betroffenen Abschnitt des peripheren Nervensystems und der Muskulatur zu identifizieren. Entscheidende Bedeutung in der Differenzialdiagnose kommt der Neurographie und der Elektromyographie zu.
Neurologische Untersuchung
Die neurologische Untersuchung umfasst die Beurteilung der Muskelkraft, der Reflexe, der Sensibilität und der Hirnnervenfunktion. Die Lokalisation der Schwäche und die Art der sensiblen Störungen können Hinweise auf die zugrunde liegende Ursache geben.
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Elektrophysiologie
Die Elektrophysiologie umfasst die Neurographie und die Elektromyographie. Die Neurographie misst die Nervenleitgeschwindigkeit und kann Hinweise auf eine Demyelinisierung oder axonale Schädigung geben. Die Elektromyographie untersucht die elektrische Aktivität der Muskeln und kann Hinweise auf eine Myopathie oder eine neuromuskuläre Übertragungsstörung geben.
Pharmakologischer Test
Ein pharmakologischer Test mit Tensilon (Edrophonium), Pyridostigmin oder Neostigmin (Prostigmin) kann bei der Diagnose von Myasthenia gravis hilfreich sein. Diese Medikamente verbessern die neuromuskuläre Übertragung und können zu einer vorübergehenden Verbesserung der Muskelkraft führen.
Myasthenia gravis im Detail
Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, die die neuromuskuläre Endplatte betrifft. Autoantikörper gegen Acetylcholinrezeptoren (AChR) blockieren die Übertragung von Nervenimpulsen auf die Muskeln. Dies führt zu Muskelschwäche und schneller Ermüdung, insbesondere bei wiederholter Anstrengung.
Klinische Manifestation
Die klinische Manifestation von Myasthenia gravis ist vielfältig. Häufige Symptome sind Ptosis (hängendes Augenlid), Diplopie (Doppeltsehen), Schwäche der Gesichtsmuskulatur, Schwierigkeiten beim Schlucken und Sprechen sowie Schwäche der Extremitäten. Die Symptome können im Tagesverlauf variieren und sich bei Anstrengung verschlimmern.
Diagnosestellung
Die Diagnose von Myasthenia gravis basiert auf der klinischen Präsentation, dem Nachweis von AChR-Antikörpern im Serum und dem Ergebnis des pharmakologischen Tests. In einigen Fällen kann eine Elektromyographie erforderlich sein, um die Diagnose zu bestätigen.
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Therapieansätze
Die Therapie von Myasthenia gravis zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Die Behandlung umfasst in der Regel Medikamente, Thymektomie und in schweren Fällen Immuntherapie.
Medikamentöse Therapie
- Acetylcholinesterase-Inhibitoren: Diese Medikamente, wie Pyridostigmin, verbessern die neuromuskuläre Übertragung, indem sie den Abbau von Acetylcholin verzögern.
- Kortikosteroide: Kortikosteroide, wie Prednison, unterdrücken das Immunsystem und können die Symptome von Myasthenia gravis reduzieren.
- Immunsuppressiva: Immunsuppressiva, wie Azathioprin und Mycophenolatmofetil, werden eingesetzt, um das Immunsystem langfristig zu unterdrücken und die Bildung von AChR-Antikörpern zu reduzieren.
Thymektomie
Die Thymektomie, die operative Entfernung der Thymusdrüse, kann bei Patienten mit Myasthenia gravis wirksam sein, insbesondere bei Patienten mit einem Thymom (Tumor der Thymusdrüse). Die Thymektomie kann die Symptome verbessern und die Notwendigkeit von Medikamenten reduzieren.
Immuntherapie
In schweren Fällen von Myasthenia gravis kann eine Immuntherapie erforderlich sein, um das Immunsystem zu unterdrücken und die Bildung von AChR-Antikörpern zu reduzieren. Zu den Immuntherapien gehören:
- Plasmapherese: Die Plasmapherese entfernt AChR-Antikörper aus dem Blut und kann zu einer vorübergehenden Verbesserung der Symptome führen.
- Intravenöse Immunglobuline (IVIG): IVIG enthalten Antikörper von gesunden Spendern und können das Immunsystem modulieren und die Symptome von Myasthenia gravis reduzieren.
- Rituximab: Rituximab ist ein monoklonaler Antikörper, der B-Zellen depletiert und die Bildung von AChR-Antikörpern reduziert.
Guillain-Barré-Syndrom (GBS)
Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist eine akute Polyneuritis, die durch eine Autoimmunreaktion gegen die peripheren Nerven gekennzeichnet ist. Die Inzidenz beträgt etwa 1,5-2 pro 100.000 Einwohner/Jahr. Das GBS manifestiert sich typischerweise mit einer aufsteigenden Muskellähmung, die sich über Tage bis Wochen entwickelt.
Varianten des GBS
Es gibt verschiedene pathologisch und pathogenetisch definierte Varianten des GBS:
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- Akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (AIDP): Dies ist die häufigste Form in Mitteleuropa (60-90 %).
- Akute motorische und sensorische axonale Neuropathie (AMSAN): Diese Form ist seltener (5-10 %).
- Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN): Diese Form kommt vorwiegend in Asien und Südamerika vor.
- Miller-Fisher-Syndrom: Diese Form ist durch die klinische Trias äußere Augenmuskelparesen, Areflexie und Extremitätenataxie gekennzeichnet (3-5 % aller GBS-Fälle).
Diagnostische Kriterien
Die Diagnose des GBS basiert auf klinischen Kriterien und Laborbefunden:
- Erforderliche Kriterien:
- Progrediente Schwäche mehr als einer Extremität
- Areflexie (bzw. distale Areflexie mit proximaler Hyporeflexie)
- Unterstützende klinische Kriterien:
- Progredienz der Erkrankung mit Erreichen des Maximums innerhalb von 4 Wochen
- Relativ symmetrische Ausprägung der Paresen
- Nur geringe sensible Defizite
- Hirnnervenbeteiligung
- Autonome Funktionsstörungen
- Fehlen von Fieber bei Erkrankungsbeginn
- Unterstützende Laborbefunde:
- Zytalbuminäre Dissoziation (normale Zellzahl <10/μl bei erhöhtem Liquoreiweiß)
- Nachweis von anti-Gangliosidantikörpern (v. a. anti-GD1a, anti-GM1, anti-GQ1b bei Miller-Fisher-Syndrom)
- Elektrophysiologie
Therapie des GBS
Die Therapie des GBS umfasst Plasmapherese und intravenöse Immunglobuline (IVIG). Kortikosteroide sind zur Therapie des GBS nicht indiziert und können sogar für die Erholung hinderlich sein. Bei 25-30 % der GBS-Patienten wird vorübergehend eine Beatmung notwendig.
Akute intermittierende Porphyrie (AIP)
Die akute intermittierende Porphyrie (AIP) ist eine angeborene Störung der Hämbiosynthese. Im Rahmen dieser Erkrankung kann sich nach anfänglichen abdominalen und Rückenschmerzen sehr rasch eine symmetrische schlaffe Muskelschwäche ausbilden, die zur kompletten Tetraplegie und zur Ateminsuffizienz führen kann. Typischerweise sind die Achillessehnenreflexe erhalten. Häufig finden sich zusätzlich Zeichen einer autonomen Funktionsstörung (Fieber, Tachykardie, labiler Blutdruck, Harnverhalt, Erbrechen, Konstipation).
Therapie der AIP
Als spezifische Therapie wird die Infusion von Hämin und Glukose zur Reduktion der überschießenden δ-Aminolävulinsäureproduktion empfohlen. Seit 2020 ist mit Givosiran ein RNAi-Therapeutikum zur Behandlung der AIP zugelassen.
Hypokaliämische periodische Lähmung
Eine nicht selten übersehene Ursache einer neuromuskulären Schwäche ist die Hypokaliämie. Bei entsprechender Familienanamnese - die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt - ist auch an eine seltene hypokaliämische periodische Lähmung zu denken.
Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)
Gelegentlich können sich vorbestehende chronische Polyneuropathien rasch verschlechtern und zu einer Ateminsuffizienz führen. Zu diesen Neuropathien zählt die chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP). Zur Therapie der CIDP kommen zunächst Immunglobuline, Plasmapherese oder hochdosiertes Kortison zum Einsatz.
Critical-Illness-Polyneuropathie und -Myopathie (CIPM)
Neuromuskuläre Erkrankungen, die im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung auftreten, sind die Critical-illness-Polyneuropathie und Critical-illness-Myopathie, zusammengefasst auch unter dem Begriff ICU-acquired weakness.
Wolfgang Köhler und Myasthenia gravis
Wolfgang Köhler hat sich intensiv mit Myasthenia gravis auseinandergesetzt und ein umfassendes Buch zu diesem Thema verfasst. In seinem Werk werden die aktuellen Erkenntnisse zu den myasthenen Krankheitsbildern für den behandelnden Arzt umfassend dargestellt. Es bietet eine wertvolle Orientierung bei diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen.
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