Anatomie und Funktion der Stimmbandnerven

Die Stimmbänder, auch Stimmlippen genannt, sind essenzielle Bestandteile des Kehlkopfes (Larynx) und spielen eine zentrale Rolle bei der Stimmbildung (Phonation) sowie beim Schutz der Atemwege. Die präzise Steuerung der Stimmbänder erfolgt durch die Stimmbandnerven, insbesondere den Nervus laryngeus recurrens. Dieser Artikel beleuchtet die Anatomie, Funktion und klinische Bedeutung der Stimmbandnerven, um ein umfassendes Verständnis ihrer Rolle im menschlichen Körper zu vermitteln.

Anatomie des Kehlkopfes

Der Kehlkopf befindet sich im Halsbereich auf Höhe der Halswirbel C3 bis C6. Er stellt den Übergang von Rachen zur Trachea dar und besteht aus einem komplexen Gerüst aus neun Knorpeln, die durch Bänder, Membranen und Muskeln miteinander verbunden sind.

Knorpel und Bänder

Die Knorpel des Kehlkopfes entwickeln sich aus dem 4., 5. und 6. Kiemenbogen. Zu den wichtigsten Knorpeln gehören:

• Schildknorpel (Cartilago thyroidea): Größter Knorpel, der den Kehlkopf vorne und seitlich schützt.
• Ringknorpel (Cartilago cricoidea): Unterhalb des Schildknorpels gelegen und über das Ligamentum conicum mit diesem verbunden.
• Stellknorpel (Cartilagines arytenoideae): Zwei kleine Knorpel, die an der Rückseite des Kehlkopfes auf dem Ringknorpel sitzen und eine wichtige Rolle bei der Stimmbandbewegung spielen.

Die Knorpel sind durch verschiedene Bänder und Membranen miteinander verbunden, die eine stabile und flexible Struktur bilden. Dazu gehören:

• Membrana thyrohyoidea und Lig. thyrohyoideum: Verbinden den Schildknorpel mit dem Os hyoideum (Zungenbein). Verdickte Bereiche umfassen das einzelne mediane Lig. thyrohyoideum und die beiden dünneren und kleineren Ligg. thyrohyoidea lateralia. Durchbohrt von der A. laryngea superior und dem R. internus des N. laryngeus superior.
• Lig. cricothyroideum: Befestigung am inferioren Ringknorpel.
• Ligg. vocalia (Stimmbänder): Für das Sprechen sehr wichtige Bänder, die sich innerhalb des Kehlkopfes befinden und zusammen mit dem Musculus vocalis die Stimmritze (Glottis) bilden.

Muskeln des Kehlkopfes

Die Muskulatur des Kehlkopfes lässt sich in zwei Gruppen einteilen:

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• Extrinsische Kehlkopfmuskeln: Diese Muskeln setzen am Kehlkopf an und verbinden ihn mit umliegenden Strukturen wie dem Zungenbein, dem Brustbein und dem Schulterblatt. Sie werden weiter unterteilt in:
  • Suprahyoidale Gruppe: M. stylohyoideus, M. digastricus, M. mylohyoideus und M. geniohyoideus. Diese Muskeln liegen oberhalb des Zungenbeins und sind für das Anheben des Os hyoideum zuständig, was Teil des Schluckaktes ist.
    • M. stylohyoideus: Innerviert durch den N. facialis (N. VII).
    • M. digastricus: Venter anterior: N. mylohyoideus, Ast des N. trigeminus (N. V). Venter posterior: N. facialis (N. VII).
    • M. mylohyoideus: Innerviert durch den N. mylohyoideus, Ast des N. trigeminus (N. V).
    • M. geniohyoideus: Innerviert durch C1-C2 des Plexus cervicalis über den N. hypoglossus (N. XII).
  • Infrahyoidale Gruppe: M. sternohyoideus, M. omohyoideus, M. sternothyroideus und M. thyrohyoideus. Diese Muskeln liegen unterhalb des Os hyoideum und können dieses bei Kontraktion senken.
    • M. sternohyoideus: Innerviert durch die Ansa cervicalis profunda (C1-C3). Zwischensehne des Muskels: tiefe Halsfaszie (Schlüsselbein, 1. Rippe).
    • M. omohyoideus: Innerviert durch die Ansa cervicalis profunda (C1-C3).
    • M. sternothyroideus: Innerviert durch die Ansa cervicalis profunda (C1-C3).
    • M. thyrohyoideus: Innerviert durch den Ramus thyrohyoideus (Fortsetzung der Ansa cervicalis profunda).
• Intrinsische Kehlkopfmuskeln: Diese Muskeln befinden sich vollständig innerhalb des Kehlkopfes und sind für die Steuerung der Stimmbänder und die Regulation der Stimmritze verantwortlich.
  • M. cricothyroideus: Entspringt dem 4. Kiemenbogen und wird vom N. laryngeus superior innerviert (Ramus externus des N. laryngeus superior).
  • M. vocalis (Stimmmuskel): Befindet sich in den Stimmbändern (Ligg. vocalia).
  • Übrige intrinsische Muskeln: Entstammen dem 6. Kiemenbogen und werden vom N. laryngeus recurrens innerviert.

Blutversorgung und Innervation

Die Blutversorgung des Kehlkopfes erfolgt hauptsächlich durch die A. laryngea superior und inferior. Die A. laryngea superior ist ein Zweig der A. thyroidea superior und begleitet den inneren Ast des N. laryngeus superior. Die A. laryngea inferior ist ein Zweig der A. thyroidea inferior und begleitet den N. laryngeus inferior. Das venöse Blut fließt über die V. laryngea superior in die V. thyroidea superior und über die V. laryngea inferior in die V. thyroidea inferior ab.

Die Innervation des Kehlkopfes erfolgt durch zwei Äste des N. vagus (X. Hirnnerv):

• Nervus laryngeus superior: Versorgt den M. cricothyroideus und die Schleimhaut oberhalb der Stimmritze.
• Nervus laryngeus recurrens: Innerviert alle anderen intrinsischen Kehlkopfmuskeln sowie die Schleimhaut unterhalb der Stimmritze. Er ist ein Ast des N. vagus, der um die Aorta (links) bzw. die A. subclavia (rechts) verläuft und dann zum Kehlkopf zurückkehrt. Der linke N. laryngeus recurrens entspringt tiefer aus dem N. vagus im Thorax, während der rechte N. laryngeus recurrens höher aus dem N. vagus entspringt.

Funktion des Kehlkopfes und der Stimmbänder

Der Kehlkopf erfüllt mehrere wichtige Funktionen:

• Atmung: Als luftleitender Weg ist er an der Atmung beteiligt.
• Stimmbildung (Phonation): Ermöglicht die Erzeugung von Tönen und Sprache durch die Schwingung der Stimmbänder.
• Schutz der Atemwege: Verhindert das Eindringen von Fremdkörpern in die Atemwege beim Schlucken (Aspiration).

Die Stimmbänder spielen eine zentrale Rolle bei der Stimmerzeugung. Sie bestehen aus den Ligamenta vocalia, die zusammen mit dem Musculus vocalis die Stimmritze (Glottis) bilden. Beim Sprechen oder Singen werden die Stimmbänder aneinandergedrückt und durch die ausströmende Luft aus der Lunge in Schwingung versetzt. Diese Schwingungen erzeugen den Ton der Stimme. Die Höhe des Tons wird durch die Spannung, Länge und Masse der Stimmbänder beeinflusst.

Nervus laryngeus recurrens: Anatomie und Funktion im Detail

Der Nervus laryngeus recurrens ist ein bedeutender Ast des Nervus vagus (X. Hirnnerv) und spielt eine entscheidende Rolle bei der Innervation des Kehlkopfes. Seine komplexe Anatomie, embryologische Entwicklung und enge funktionelle Beziehung zum Kehlkopf machen ihn zu einem wichtigen Nerv im Bereich der Halschirurgie und HNO-Heilkunde.

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Verlauf des Nervus laryngeus recurrens

Der Nervus laryngeus recurrens ist ein paariger Nerv, der vom Nervus vagus abgeht. Er verläuft in einer charakteristischen Schleife um große thorakale Gefäße und steigt anschließend entlang der Trachea wieder nach oben zum Kehlkopf auf. Der kehlkopfnahe Endabschnitt dieses Nervs wird beim Menschen als Nervus laryngeus inferior bezeichnet. Seine Bezeichnung „recurrens“ (lat. für „zurücklaufend“) bezieht sich auf den rückläufigen Verlauf in Richtung Kehlkopf, der das Ergebnis der embryonalen Entwicklung ist.

Der Verlauf des Nervus laryngeus recurrens unterscheidet sich deutlich zwischen der rechten und der linken Körperseite. Diese asymmetrische Anordnung ist embryologisch bedingt und hat klinisch relevante Konsequenzen.

• Rechter Nervus laryngeus recurrens: Der rechte Nerv löst sich bereits im Bereich der Apertura thoracis superior vom Nervus vagus. Er schlingt sich um die rechte Arteria subclavia und zieht anschließend in den Sulcus oesophageotrachealis, also die Rinne zwischen Speiseröhre und Luftröhre. Von dort verläuft er nach kranial, wobei er mehrere Äste zur Versorgung von Trachea und Ösophagus abgibt, bevor er dorsal zwischen Cartilago thyroidea und Cartilago cricoidea in den Kehlkopf eintritt. Dabei durchbohrt er den Musculus constrictor pharyngis medius.
• Linker Nervus laryngeus recurrens: Der linke Nerv zieht tiefer in den Brustraum hinein. Er zweigt erst im oberen Mediastinum vom Nervus vagus ab, wo er eine Schleife um den Aortenbogen bildet, nahe dem Ligamentum arteriosum. Von dort aus verläuft er wie sein rechter Gegenspieler im Sulcus oesophageotrachealis nach kranial und durchdringt schließlich ebenfalls den Musculus constrictor pharyngis medius, um in den Kehlkopf einzutreten.

Beide Nerven überkreuzen auf ihrem Weg zur Kehlkopfmuskulatur die Arteria thyroidea inferior. Ihr Eintritt in den Kehlkopf erfolgt dorsal und medial zwischen Ring- und Schildknorpel. Im Bereich des Recessus piriformis existiert eine funktionelle Verbindung mit dem Nervus laryngeus superior. Hierbei handelt es sich um die sogenannte Galen-Anastomose.

Nicht-rekurrierender Nervus laryngeus

In etwa 0,5 Prozent der Bevölkerung verläuft der rechte Nervus laryngeus recurrens nicht in seiner typischen Schleife um die Arteria subclavia. In solchen Fällen verläuft er als sogenannter „nicht-rekurrierender“ Kehlkopfnerv (nervus laryngeus non-recurrens) direkt zum Kehlkopf. Diese Variante ist meist mit einer sogenannten Arteria lusoria vergesellschaftet. Dies ist eine Gefäßanomalie, bei der die rechte Arteria subclavia anomal aus der linken Aortenwand entspringt und retroösophageal nach rechts zieht. Dies hat nicht nur anatomische Relevanz, sondern auch große Bedeutung bei Operationen, da die untypische Lage des Nerven das Risiko einer Verletzung erhöht.

Embryologische Entwicklung

Die besondere Anatomie des Nervus laryngeus recurrens ist ein direktes Resultat der embryologischen Entwicklung. Ursprünglich verläuft der Nerv gerade zum Kehlkopf, doch mit dem Deszensus des Herzens in die Brusthöhle während der Entwicklung bleiben die Ursprungsstellen der Schlundbogenarterien bestehen. Die linke Seite bildet eine Schleife um den Aortenbogen, während die rechte sich um die Arteria subclavia windet. Dies spiegelt die unterschiedlichen Persistenzmuster der embryonalen Aortenbögen wider. Der Nervus laryngeus recurrens ist der Nerv des sechsten Kiemenbogens und innerviert daher Strukturen, die sich aus diesem embryologischen Bogen entwickeln.

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Funktionelle Bedeutung

Der Nervus laryngeus recurrens übernimmt sowohl motorische als auch sensible und parasympathische Funktionen im Bereich des Kehlkopfs und der oberen Luft- und Speisewege. Seine wichtigste Aufgabe besteht in der Innervation nahezu aller inneren Kehlkopfmuskeln. Die einzige Ausnahme bildet der Musculus cricothyroideus, der vom Nervus laryngeus superior innerviert wird. Durch die Kontraktion der genannten Muskeln wird die Stellung der Stimmlippen reguliert.

Der Nervus laryngeus recurrens versorgt die Schleimhaut des Larynx unterhalb der Stimmritze (subglottischer Raum). Dadurch ermöglicht er sensorisches Feedback zur Regulation von Reflexen wie dem Hustenreflex. Über Fasern aus dem Nucleus dorsalis nervi vagi steuert der Nerv auch parasympathische Funktionen. Diese betreffen insbesondere die Regulation der Sekretion in den Drüsen der oberen Luftröhre (Glandulae tracheales).

Klinische Bedeutung

Die klinische Bedeutung des Nervus laryngeus recurrens ist immens, da seine Funktion für die Atmung, die Stimmbildung und den Schutz der unteren Atemwege unabdingbar ist. Störungen in seinem Verlauf oder seiner Funktion haben potenziell gravierende Auswirkungen auf Lebensqualität und Vitalfunktionen.

Die häufigste klinische Manifestation einer Schädigung ist die Recurrensparese, also eine Lähmung des Nervus laryngeus recurrens.

Recurrensparese (Stimmbandlähmung)

Die Recurrensparese ist eine Schädigung des Nervus laryngeus recurrens, die zu einer Lähmung der Stimmlippe führt. In Deutschland wird die Diagnose Rekurrensparese etwa 10.000-mal pro Jahr gestellt.

Ursachen

Die häufigste Ursache für eine Recurrensparese ist eine iatrogene Verletzung im Rahmen einer Thyreoidektomie (Schilddrüsenoperation). Weitere Ursachen können sein:

• Tumoren (Schilddrüse, Lunge, Ösophagus)
• Zysten oder Paragangliome
• Erkrankungen am Hals oder im oberen Thorax (Halsschlagader, Halswirbelsäule, Herz, Lunge, Lymphknotenvergrößerungen, Metastasen)
• Virusinfektionen mit Beteiligung der Nerven
• Große Aussackung in der Hauptschlagader (Aortenaneurysma)
• Parkinson
• Verschiedene Formen von Nervenentzündungen (Neuritis)
• Ganglion stellatum Blockade (wenn sich das Lokalanästhetikum im Gewebe ausbreitet)
• Idiopathische Ursachen (keine erkennbare Ursache)

Symptome

Die Symptome einer Recurrensparese hängen davon ab, ob ein oder beide Stimmbänder betroffen sind:

• Einseitige Recurrensparese:
  • Heiserkeit (Dysphonie)
  • Raue oder behauchte Stimme
  • Verlust der Stimmstärke
  • Erhöhte Sprechstimmlage (als Kompensationsmechanismus)
  • Verkürzte Tonhaltedauer (<10 Sekunden)
  • Eingeschränkte Lautstärkesteigerung
  • Schluckstörungen mit Verschlucken (Dysphagie)
• Beidseitige Recurrensparese:
  • Atemnot (Dyspnoe)
  • Starke Heiserkeit
  • Stridor (pfeifendes Atemgeräusch)

Diagnose

Die Diagnose einer Recurrensparese erfolgt durch:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte (seit wann bestehen die Beschwerden, gab es einen Auslöser, etc.)
• Klinische Untersuchung: Untersuchung des Halsbereichs und Beurteilung der Stimmlippenbeweglichkeit mittels Laryngoskopie (Kehlkopfspiegelung)
• Stroboskopie: Zur Erfassung feinerer Stimmqualitätsstörungen
• Elektromyografie (EMG): Zur Beurteilung des Grades der Denervierung oder Reinnervation der Kehlkopfmuskulatur
• Bildgebende Verfahren (CT, MRT): Bei Verdacht auf raumfordernde Prozesse (Tumoren, Aneurysmen)
• Blutuntersuchung: Zum Ausschluss von Infektionen

Therapie

Die Therapie einer Recurrensparese richtet sich nach der Ursache, dem Ausmaß und der Dauer der Lähmung.

• Konservative Therapie:
  • Logopädie (Stimmübungstherapie): Stärkung der verbleibenden Kehlkopfmuskulatur und Kompensation der Stimmlippenparese
  • Reizstromtherapie: Stimulation der Stimmbandmuskulatur zur Regeneration des Nervs
• Operative Therapie:
  • Stimmlippenaugmentation (Unterfütterung): Injektion von Füllmaterial (Hyaluronsäure, Kollagen, Eigenfett) in die gelähmte Stimmlippe, um den Glottisschluss zu verbessern. Die präziseste Platzierung des Fillers gelingt über eine Mikrolaryngoskopie in Vollnarkose. Eine Stimmlippenaugmentation am wachen Patienten ist ebenfalls möglich, wobei Lokalanästhetika verwendet werden.
  • Thyroplastik: Verlagerung der gelähmten Stimmlippe zur Mitte durch Einsetzen eines Implantats.
  • Kehlkopfschrittmacher: Implantation eines Geräts, das den Kehlkopfnerv stimuliert.
  • Tracheotomie: Bei beidseitiger Parese mit Atemnot zur Sicherstellung der Atemwege.
  • Lateralisierende Arytenoidopexie: Fixierung der Stimmlippe in einer leicht geöffneten Position zur Verbesserung der Atmung.

Stimmlippenaugmentation im Detail

Die Stimmlippenaugmentation ist ein bewährtes Verfahren zur Behandlung der einseitigen Rekurrensparese. Dabei wird eine Substanz in die gelähmte Stimmlippe gespritzt, um diese zur Mitte zu verlagern und den Kontakt der Stimmlippen bei der Stimmgebung zu verbessern. Es stehen gut verträgliche Substanzen zur Verfügung, die sich u.a. in der Viskosität und Härte sowie in der Resorbierbarkeit unterscheiden. Häufig genutzte Substanzen sind u.a. Hyaluronsäure, Calcium-Hydroxylapatit und flüssiges Silikon.

Die Wahl der Substanz hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B. der Frische der Parese und der Prognose der Grunderkrankung. Bei frisch aufgetretenen Paresen, bei denen eine spontane Erholung zu erhoffen ist, kommen zunächst schnell resorbierbare Substanzen in Frage. Bei länger bestehenden Paresen oder bei bekannt dauerhafter Schädigung des Nervs kann eine dauerhaft wirksame Augmentation durchgeführt werden.

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