Operative Dekompression des Ramus Superficialis Nervi Radialis: Indikationen, Technik und Ergebnisse

Nervenverletzungen der oberen Extremität können trotz Fortschritten in der Unfallverhütung und Mikrochirurgie zu erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen führen. Dieser Artikel befasst sich mit der operativen Dekompression des Ramus superficialis nervi radialis (RSNR), einem häufig übersehenen, aber bedeutsamen Verfahren zur Behandlung von Nervenkompressionssyndromen im Unterarmbereich.

Einführung

Der Nervus radialis spielt eine entscheidende Rolle für die Funktion der oberen Extremität. Er entspringt dem Plexus brachialis und innerviert motorisch die Streckmuskulatur von Arm, Handgelenk und Fingern sowie sensibel Hautareale an Arm und Handrücken. Der Nerv teilt sich in einen tiefen (Ramus profundus) und einen oberflächlichen Ast (Ramus superficialis). Der Ramus superficialis nervi radialis (RSNR) ist ein rein sensibler Ast des Nervus radialis, der für die sensible Versorgung des Handrückens, insbesondere des Daumens, des Zeigefingers und der radialen Hälfte des Mittelfingers, zuständig ist. Kompressionssyndrome des RSNR können zu Schmerzen und Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet führen und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen.

Anatomie und Funktion des Nervus Radialis und seines Ramus Superficialis

Der Nervus radialis entspringt dem Plexus brachialis und verläuft entlang des Oberarms im Sulcus nervi radialis des Humerus. Am Ellenbogen teilt er sich in den Ramus profundus (Nervus interosseus posterior) und den Ramus superficialis.

• Ramus Profundus (Nervus Interosseus Posterior): Innerviert motorisch die Streckmuskulatur des Unterarms und der Hand.
• Ramus Superficialis: Verläuft unter dem Musculus brachioradialis und tritt distal davon an die Oberfläche, um die Haut des Handrückens sensibel zu versorgen.

Ursachen für die Kompression des Ramus Superficialis

Einengungen des Ramus superficialis des N. radialis können entlang der Sehnen und Muskelbäuche der Musculi brachioradialis et extensor carpi radialis longus auftreten. Ursachen für eine Kompression des RSNR können vielfältig sein:

• Iatrogene Schädigungen: Insbesondere nach operativen Eingriffen im Bereich des Handgelenks, wie z.B. der Spaltung des ersten Strecksehnenfaches bei Tendovaginitis de Quervain.
• Traumatische Läsionen: Direkte Verletzungen des Nervs durch Unfälle.
• Externe Kompression: Durch enge Armbänder, Uhren oder Handschellen.
• Chronische Druckschädigung: Durch wiederholte oder anhaltende Druckeinwirkung.

Indikationen zur operativen Dekompression

Die operative Dekompression des Ramus superficialis des Nervus radialis im Bereich der Durchtrittsstelle durch die Fascia antebrachii ist indiziert bei:

Lesen Sie auch: Eingeklemmter Nerv: Ein umfassender Leitfaden

• Persistierendem neuropathischem Schmerz mit Hoffmann-Tinel-Zeichen.
• Taubheit im Versorgungsgebiet des Ramus superficialis distal der Einengung.
• Frustraner konservativer Behandlung.

Die Entscheidung für eine Operation sollte nach sorgfältiger Abwägung der potenziellen Risiken und Vorteile getroffen werden. Eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung sind essenziell, um die Diagnose zu sichern und andere Ursachen für die Beschwerden auszuschließen.

Diagnostik

Die Diagnose eines Kompressionssyndroms des RSNR basiert auf:

• Klinischer Untersuchung: Erhebung der Anamnese (Art und Lokalisation der Schmerzen, Auslöser, Voroperationen), Palpation des Nervenverlaufs (Tinel-Zeichen), neurologische Untersuchung (Sensibilitätsprüfung).
• Elektrophysiologische Untersuchung (EMG/NLG): Zur Bestätigung der Diagnose und zum Ausschluss anderer Nervenläsionen. Allerdings ist die elektrophysiologische Diagnostik des RSNR aufgrund seines rein sensiblen Charakters und seiner feinen Verästelungen schwierig.
• Hochauflösender Ultraschall: Zur Visualisierung des Nerven und zur Identifizierung von Kompressionsstellen oder anderen Pathologien.

Operative Technik

Ziel ist die operative Dekompression des Ramus superficialis des Nervus radialis im Bereich der Durchtrittsstelle durch die Fascia antebrachii. Die Operationstechnik umfasst folgende Schritte:

1. Hautinzision: Seitlich versetzt zum provozierten Hoffmann-Tinel-Zeichen am Unterarm.
2. Präparation: Des Subkutangewebes und Darstellung der Unterarmfaszie.
3. Fasziotomie: Eröffnen der Faszie und Identifikation des Ramus superficialis des N. radialis.
4. Dekompression: Lösung von Verwachsungen und Beseitigung von Kompressionsursachen entlang des Nervenverlaufs. Bei langstreckigen Einengungen kann die endoskopisch assistierte Dekompression nach proximal und distal erfolgen.

Es ist entscheidend, den Nerv sorgfältig zu präparieren und alle potenziellen Kompressionsstellen zu beseitigen, um eine vollständige Dekompression zu gewährleisten.

Alternative Techniken

• M.-palmaris-longus-Transposition (nach Camitz): Diese schnelle und einfache Methode beeinflusst v.a. die palmare Abduktion des Daumens, sie kann auch mit anderen Sehnentranspositionen zur Daumenopposition kombiniert werden und ist bei fortgeschrittener Medianusparese infolge Karpaltunnelsyndrom indiziert. Die Palmarissehne wird durch einen verlängerten Karpaltunnelzugang dargestellt und mit einem etwa gleich dicken Streifen aus der Palmaraponeurose verlängert. Die Sehnenfixation erfolgt in maximaler palmarer Daumenabduktion, um ausreichend Sehnenlänge für die Naht mit der Sehne des M.
• Transposition des M. flexor digitorum superficialis IV (nach Royle-Thompson): Diese Technik hat den Vorteil eines isoliert willentlich steuerbaren Spendermuskels mit guter Kraft und Amplitude und langer Sehne. In der Modifikation der Originaltechnik erfolgt die Durchtrennung der Superfizialiszügel des Ringfingers mindestens 1cm proximal ihrer Insertion, um eine Schwanenhalsdeformität zu verhindern. Die Sehne des M. flexor digitorum superficialis wird unter der Sehne des M. flexor carpi ulnaris ulnar, dann durch einen subkutanen Tunnel in Richtung des radialen Daumengrundgelenkes geführt und distal in die Sehne des M. abductor pollicis brevis eingeflochten. Die FCU-Sehne und das Os pisiforme wirken dabei als kraftförderndes Hypomochlion.
• Transposition des M. extensor indicis (nach Burkhalter): Dieses Verfahren ist primär bei Ausfall der beugeseitigen Kraftspender indiziert, wie sie durch handgelenksnahe Verletzungen mit N.-medianus-Beteiligung (z.B. suizidale Schnittverletzungen am Handgelenk) eintreten. Mit der Neuinsertion des M. extensor indicis auf der Sehne des M. abductor pollicis brevis ist eine gleichzeitige Rekonstruktion der Abduktion, Pronation und Beugung des Daumengrundgelenks möglich. Nach der Mobilisierung der Sehne des M. extensor indicis wie bei der Umlagerung zur Rekonstruktion der Daumenstreckung erfolgt die distale Abtrennung etwa 2cm weiter distal unter Mitnahme eines Streifens der Aponeurose. Nach Herausziehen der Indicissehne am Handgelenk wird diese um die ulnare Handkante geführt und nach streng subkutaner Tunnelung an der Opponenssehne oder radialseitig am ersten Metacarpale neu inseriert. Eine weitere Möglichkeit ist die Transposition des M.

Postoperative Behandlung

Nach der Operation ist eine frühzeitige Mobilisierung und funktionelle Reintegration in Alltagsaktivitäten wichtig. Eine kompetente und intensive Physio- und Ergotherapie inklusive Schienenversorgung sind postoperativ unbedingt notwendig.

Lesen Sie auch: Symptome und Behandlungsmethoden bei eingeklemmtem Nerv

Komplikationen

Komplikationen sind bei korrekter chirurgischer Technik selten. Allgemeine chirurgische Komplikationen (Hämatom, Infektion, Wundheilungsstörung, Verletzung von Strukturen, postoperative Schmerzsyndrome und Bewegungseinschränkungen etc.) müssen in der Aufklärung besprochen werden. Weitere Komplikationen entstehen meist durch fehlerhafte Planung. Das Risiko von Verklebungen von Sehnen oder Muskeln lässt sich durch ein narbenfreies Gleitlager, die Vermeidung von Hautinzisionen genau über dem Verlauf der transponierten Sehne und eine frühzeitige krankengymnastische Mobilisation vermindern.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der operativen Dekompression des RSNR sind in der Regel gut, insbesondere wenn die Indikation sorgfältig gestellt und die Operationstechnik korrekt durchgeführt wurde. Eine Studie ergab, dass die Mehrheit der Patienten mit dem Ergebnis zufrieden war, obwohl in den meisten Fällen Hypästhesien verblieben. Schmerzlinderung ist für die Patienten entscheidend.

Eine Auswertung der postoperativen Ergebnisse (19 Patienten konnten über einen mittleren Beobachtungszeitraum von 51 Monaten verfolgt werden) zeigte, dass Schmerzfreiheit lediglich in 5 Fällen erzielt werden konnte. Zufrieden stellende Ergebnisse (in 75% Schmerzfreiheit bzw. -reduktion) waren nur in der Gruppe der Patienten festzustellen, deren Neurom des Ramus superficialis N. radialis reseziert und der Nervenstumpf verlagert wurde.

Fazit

Die operative Dekompression des Ramus superficialis nervi radialis ist eine effektive Behandlungsmethode für Patienten mit Kompressionssyndromen des Nervs. Eine sorgfältige Diagnostik, eine präzise Operationstechnik und eine adäquate postoperative Behandlung sind entscheidend für den Erfolg des Eingriffs. Bei Vorliegen einer traumatischen Läsion des Ramus superficialis N. radialis ist jedoch Zurückhaltung betreffs eines chirurgischen Vorgehens geboten.

Nervenverletzungen der oberen Extremität führen meist zu schweren Funktionsbeeinträchtigungen. Die chirurgische Funktionsverbesserung der oberen Extremität durch motorische Ersatzoperationen ist ein sicheres und zuverlässiges Konzept. Die Indikationen können nach dem Lähmungsausmaß und nach der Anzahl der zur Transposition geeigneten Muskeln sowie den individuellen Anforderungen des Patienten bestimmt werden. Es handelt sich um eine hochspezialisierte Form der Chirurgie, die große Erfahrung und eine Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen im Behandlungsteam erfordert - definitiv nicht um eine Anfängeroperation! Bei Beachtung eines Behandlungskonzepts, das eine genaue präoperative Planung, sorgfältige intraoperative Technik als auch eine intensive Physio- und Ergotherapie beinhaltet, können in mehr als 80% der Fälle positive Ergebnisse erzielt werden, auch wenn es nicht möglich ist, eine „normale“ Hand zu schaffen. Auch bei älteren Patienten und selbst nach Jahrzehnten ist noch ein erheblicher Funktionsgewinn möglich.

Lesen Sie auch: Behandlungsmöglichkeiten bei eingeklemmtem Nerv

tags: #nerv #ramus #radialis #hyperamisch