Die moderne Neurologie stützt sich auf eine Vielzahl von diagnostischen und therapeutischen Verfahren, bei denen Nervenfaser-Nadeln eine wichtige Rolle spielen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Anwendung von Nervenfaser-Nadeln in der neurologischen Praxis, von der Diagnostik bis zur Schmerztherapie.
Moderne Bildgebung und Diagnostik
Moderne bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT), auch Kernspintomographie genannt, ermöglichen detaillierte Einblicke in das Gehirn, das Rückenmark, die Nervenwurzeln, die Nervengeflechte und die Muskulatur.
Elektrophysiologische Untersuchungen
Ergänzend zu den bildgebenden Verfahren ermöglichen computergestützte Messverfahren Aussagen über die Beschaffenheit von Nervenbahnen, Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven. Zu diesen Verfahren gehören:
- Elektroenzephalographie (EEG): Misst die summierte elektrische Aktivität des Gehirns (Gehirnströme) durch Aufzeichnung von Spannungsschwankungen an der Kopfoberfläche.
- Elektromyographie (EMG): Auch bekannt als Muskelstromkurve, dient der neurologischen Diagnostik von Muskelerkrankungen und Nervenschädigungen.
- Evozierte Potenziale (EP): Untersuchen die Leitfähigkeit von Nervenbahnen durch Reizung eines Sinnesorgans oder eines Nervs. Es gibt verschiedene Arten von evozierten Potenzialen:
- Visuell evozierte Potenziale (VEP): Untersuchen die Sehbahn vom Auge bis zur Sehrinde im Hinterkopf durch Betrachtung eines wechselnden Schachbrettmusters.
- Akustisch evozierte Potenziale (AEP): Untersuchen die zentrale Hörbahn vom Innenohr bis zur Hörrinde des Gehirns durch akustische Reize.
- Somatosensibel evozierte Potenziale (SSEP): Untersuchen die Leitfähigkeit des sensiblen Systems von den peripheren Nerven bis zum Gehirn. Dieses System umfasst das spinoafferente System (Bahnen über das Rückenmark) und das Trigeminussystem (sensible Afferenzen vom Kopf).
- Motorisch evozierte Potenziale (MEP): Stimulieren die motorische Rinde des Gehirns und Bereiche des Rückenmarks durch ein Magnetfeld, wodurch Muskelkontraktionen ausgelöst und gemessen werden.
- Nervenleitgeschwindigkeit (NLG): Bestimmt die Geschwindigkeit, mit der elektrische Impulse entlang der Nervenfasern weitergeleitet werden, durch künstliche elektrische Reizung des Nervs und Messung des Reizerfolgs am zugehörigen Muskel.
Untersuchung des Nervenwassers (Liquor)
Die Untersuchung des Nervenwassers, gewonnen durch eine Lumbalpunktion, liefert wichtige Hinweise bei vielen Erkrankungen des Nervensystems. Dabei wird eine feine Nadel im Bereich der Lendenwirbelsäule eingeführt, wobei bei Bedarf eine örtliche Betäubung gesetzt wird. Das Rückenmark wird dabei nicht verletzt. In Einzelfällen können Kopfschmerzen und Schwindel beim Aufstehen auftreten.
Farb-Duplex-Ultraschall
Der Farb-Duplex-Ultraschall dient zur Darstellung der Durchblutung der Halsschlagader, wobei die Richtung des Blutflusses in Rot oder Blau dargestellt wird.
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Therapeutische Anwendungen von Nervenfaser-Nadeln
Neben der Diagnostik spielen Nervenfaser-Nadeln eine wichtige Rolle in verschiedenen therapeutischen Verfahren.
Facettenblockade
Die Facettenblockade ist ein wirksames Mittel bei therapiresistenten Beschwerden an der Wirbelsäule. Mit Hilfe einer dünnen Punktionsnadel werden schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente direkt an die betroffenen Wirbelkörper gespritzt. CT-Aufnahmen dienen zur genauen Kontrolle der Nadelposition.
Facettendenervierung
Die Facettendenervierung kommt besonders bei verschleißbedingten Rückenbeschwerden zur Anwendung. Ziel ist es, die schmerzleitenden Nervenfasern mit Hitze zu veröden. Nach der Ortung des Schmerzpunkts mittels Röntgen- oder CT-Aufnahmen wird eine Sonde an die betreffende Stelle eingeführt und deren Lage bildgebend kontrolliert. Ein Stromimpuls erzeugt Hitze, die den Nerv verödet und damit das Schmerzempfinden ausschaltet. Die Wirkung hält in der Regel zwischen 6 und 12 Monaten an.
Das Verfahren der Facettendenervierung nutzt die Thermoradiofrequenz, um gezielt die Nervenfasern zu behandeln, die Schmerzsignale von den betroffenen Facettengelenken zum Gehirn übertragen. Durch die Anwendung von Wärmeenergie auf den Nerv wird dessen Fähigkeit, Schmerzsignale zu übertragen, unterbrochen, was zu einer langanhaltenden Schmerzlinderung führen kann.
Der Eingriff wird unter lokaler Betäubung und oft mit bildgebender Unterstützung wie Fluoroskopie durchgeführt, um die genaue Platzierung der Radiofrequenznadel zu gewährleisten. Der Arzt führt die Nadel an die Stelle, wo die Nervenfasern nahe den Facettengelenken liegen. Sobald die Nadel korrekt positioniert ist, wird ein kleiner elektrischer Strom angewendet, um die Nervenfasern zu erhitzen und zu deaktivieren.
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Die Facettendenervierung wird typischerweise bei Patienten in Betracht gezogen, die anhaltende Schmerzen im unteren Rücken, Nacken oder in anderen Bereichen der Wirbelsäule haben, die auf konservative Behandlungen wie Physiotherapie, Schmerzmittel oder Injektionen nicht ansprechen. Eine erfolgreiche diagnostische Blockade der Facettengelenke kann als Indikator für die potenzielle Wirksamkeit einer Facettendenervierung dienen.
Viele Patienten erfahren eine signifikante und anhaltende Reduktion der Schmerzen nach dem Eingriff. Das Verfahren erfordert keine großen Schnitte oder lange Erholungszeiten. Die Schmerzlinderung kann es den Patienten ermöglichen, ihre täglichen Aktivitäten wieder aufzunehmen und an Physiotherapie oder anderen rehabilitativen Maßnahmen teilzunehmen. Viele Patienten können ihren Konsum von Schmerzmedikamenten, insbesondere von Opioiden, reduzieren oder einstellen.
Wie bei jedem medizinischen Eingriff gibt es auch bei der Facettendenervierung potenzielle Risiken und Komplikationen, wie Infektionen, Blutungen, Nervenschäden oder eine vorübergehende Zunahme der Schmerzen. Die sorgfältige Auswahl der Patienten und die Durchführung des Eingriffs durch einen erfahrenen Arzt sind entscheidend, um diese Risiken zu minimieren.
Facettendenervierungen bieten für viele Patienten mit chronischen Schmerzen am Rücken, die von den Facettengelenken ausgehen, eine wirksame Behandlungsoption. Dieses Verfahren kann eine erhebliche Schmerzlinderung und eine verbesserte Lebensqualität ermöglichen.
Neurologisches Dry Needling
Neurologic Dry Needling hat seinen Ursprung in der Triggerpunktbehandlung. Auf der Suche nach Alternativen kamen Injektionen zum Einsatz, jedoch stellte sich heraus, dass der Einstich selbst den therapeutischen Effekt auslöst. Im nächsten Schritt wurden dann, zur Vermeidung von Nebenwirkungen, Akupunkturnadeln eingesetzt. Die Entdeckung des Selbstheilungseffekts beim Dry Needling ermöglichte es die Therapiemethode auf Nervengewebe auszuweiten.
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Dry Needling und Neurologisches Dry Needling sind zwei verschiedene Ansätze bei der Anwendung von Nadeln zur Behandlung von Schmerzen und Muskelbeschwerden. Dry Needling konzentriert sich hauptsächlich auf die Behandlung von myofaszialen Triggerpunkten, die als schmerzhafte Verhärtungen in den Muskeln auftreten können. Der Fokus liegt auf der gezielten Stimulation dieser Triggerpunkte durch das Einstechen einer dünnen Nadel, um die muskuläre Dysfunktion zu lösen und die Schmerzen zu reduzieren. Bei Dry Needling werden Nadeln ohne die Verwendung von Medikamenten oder andere Flüssigkeiten eingesetzt, daher der Begriff "trockenes" (engl.
Neurologisches Dry Needling ist eine erweiterte Form des Dry Needlings, die sich stärker auf die neurologischen Aspekte der Muskelbehandlung konzentriert. Hierbei werden Nadeln nicht nur in Triggerpunkte, sondern auch gezielt in Nervenfasern, Nervenendigungen oder spezifische neurologische Punkte eingestochen. Das Ziel ist es, die Nervenaktivität zu modulieren, die Schmerzsignale zu beeinflussen und neurologische Dysfunktionen zu behandeln.
Insgesamt kann man sagen, dass Neurologisches Dry Needling eine erweiterte Form des Dry Needlings ist, bei der zusätzlich zu den Triggerpunkten auch die neurologischen Komponenten der Muskelbehandlung berücksichtigt werden. Es bezieht sich auf die gezielte Stimulation von Nervenstrukturen zur Modulation der neurologischen Aktivität und zur Behandlung von neurologischen Dysfunktionen.
Periphere Nervenblockaden
Periphere Nervenblockaden werden zur Schmerzausschaltung in bestimmten Körperregionen eingesetzt. Dabei werden Lokalanästhetika in die Nähe von Nerven gespritzt.
Techniken der peripheren Nervenblockade
- Traditionelle Technik: Auslösen von Parästhesien (Missempfindungen) durch direkten Kontakt der Kanüle mit dem Nerven. Diese Technik ist jedoch mit einer erhöhten Rate an postanästhetischen Neuropathien (PAN) verbunden.
- Perivaskuläre Technik: Identifizierung der Gefäßnervenscheide mittels Widerstandsverlust und Einlegen einer Teflonverweilhülse, über die das Lokalanästhetikum injiziert wird.
- Periphere Nervenstimulation (PNS): Graduelle Kontrolle der Annäherung der Kanüle an den Nerven durch elektrische Stimulation.
- Sonographische Darstellung: Visualisierung der anatomischen Leitstrukturen mittels Ultraschall.
Periphere Nervenstimulation im Detail
Bei der peripheren Nervenstimulation fließt ein vom Anwender vorgegebener Strom zwischen der Stimulationskanüle (Kathode) und einer indifferenten Hautelektrode (Anode). Ist die Stimulationskanüle ausreichend nah an einem Nerv lokalisiert, wird das Ruhepotenzial der Nervenmembran gesenkt, ein Aktionspotenzial wird erzeugt und der zugehörige Muskel kontrahiert sich.
Die Entfernung zwischen Stimulationsnadel und Nerv kann anhand der für eine Muskelkontraktion notwendigen Impulsamplitude abgeschätzt werden. Nach Einführen der Kanüle durch die Haut wird mit einem Reizstrom von 1 mA stimuliert. Mit einer elektrischen Impulsdauer von 100 μs (=0,1 ms) werden die Aα-Fasern aktiviert, nicht jedoch die C-Fasern: Eine Muskelkontraktion ist sichtbar, der Patient verspürt jedoch keinen Schmerz.
Bei einer kurzen elektrischen Impulsbreite (0,1 ms) steigt die notwendige Stromstärke mit der Entfernung der Nadel zum Nerv. Eine längere Impulsbreite (1,0 ms) wird bei der Stimulation von rein sensiblen Nerven (z. B. N. saphenus) empfohlen, um eine deutlich abgrenzbare Parästhesie im nervalen Versorgungsgebiet zu erzielen.
Stimulationskanülen
Als Stimulationskanülen werden am Schaft isolierte und an der Spitze leitfähige Kanülen verwendet (unipolare Kanülen). Idealerweise ist die Schaftisolation elektrostatisch aufgedampft, um eine glatte, reibungsfreie Oberfläche zu erhalten. Die meisten handelsüblichen Stimulationskanülen haben ein fest integriertes Stromkabel (zum PNS) und eine kurze Infusionsleitung (für das Lokalanästhetikum).
Nadelkonfiguration
Bis heute ist nicht geklärt, welche Nadelkonfiguration bei akzidenteller Nervenläsion weniger traumatisierend wirkt. Kurzgeschliffene Nadeln (45°-Schliff) verursachen wohl gravierendere Schäden als langgeschliffene Nadeln (15°-Schliff), andererseits ist es unwahrscheinlicher, mit einer kurz geschliffenen Nadel einen Nerven zu schädigen. Wichtiger als die Schliffgraduierung sind die schneidenden oder stanzenden Eigenschaften der Kanülenspitze. Experimentelle histologische Untersuchungen deuten darauf hin, dass weniger der Schliff (Pencil-point- vs. Facettenschliff) als vielmehr der Durchmesser der Punktionsnadel für das neuronale Trauma verantwortlich ist. Wichtiger als die Nadelkonfiguration ist die Stichrichtung: Sie sollte - idealerweise - nahezu parallel zum Nervenverlauf erfolgen.
Vorbereitung und Durchführung
Neurologische Vorerkrankungen im Bereich der zu anästhesierenden Extremität stellen keine absolute Kontraindikation für ein peripheres Regionalverfahren dar. Die Anlage der peripheren Nervenblockade erfolgt am besten in einem Einleitungsraum neben dem Operationssaal. Die Mindestüberwachung beinhaltet EKG, Blutdruckmessung und Pulsoxymetrie. Jeder Patient erhält einen i.v.-Zugang. Der Anästhesist muss vor Beginn der peripheren Nervenpunktion die Vollständigkeit von Material und Medikamenten überprüfen.
Katheteranlagen
Bei den meisten peripheren Nervenblockaden kann mit geringem technischem Aufwand ein Katheter eingelegt werden. Die Punktionstechnik ist grundsätzlich der bei einer Einzelinjektion gleichzusetzen: Nach gewünschter Stimulation wird zuerst die Hauptdosis des Lokalanästhetikums injiziert und anschließend der Katheter vorgeschoben.
Komplikationen
Besonders im Bereich der oberen Extremität entstehen klassische Nervenschäden infolge Plexusüberdehnung oder Nervenkompression (z. B. N. Durch die Erwärmung des Lokalanästhetikums auf Körpertemperatur nimmt der Anteil an freien Basen zu.
Ultraschallgesteuerte Nervenblockaden
Der Einsatz von Ultraschall zur Bildgebung hat sich in den letzten Jahrzehnten in den meisten Fachgebieten der Medizin fest etabliert. Wesentliche Gründe dafür sind die fehlende Strahlenbelastung bei der Untersuchung, die gute Auflösung von Strukturen des Weichgewebes und die sofortige Bewertung der Ultraschallbilder während der Untersuchung.
Vorteile der Ultraschallanwendung
Neben der Nutzung zur Bilddiagnostik können unter direkter sonographischer Darstellung auch Interventionen durchgeführt werden. Die Visualisierung der Kanüle und ihrer Bewegung im Gewebe ermöglicht zielgenaue Punktionen zur Materialgewinnung und Kanülierungen von Gefäßen und anderer Strukturen. Auch kleine und mobil einsetzbare Ultraschallsysteme bieten auf Grund ihrer hohen Abbildungsleistung alle Voraussetzungen für die anspruchsvolle Bilddarstellung peripherer Nerven und Begleitstrukturen.
Schallköpfe
Für die meisten Nerven- und Plexusblockaden eignen sich Schallköpfe mit Frequenzen von mindestens 7,5 MHz, da die Zielstrukturen sich in der Regel in Tiefen von 1-4 cm unter Hautniveau finden. Diese hochfrequenten Schallköpfe verfügen über eine ausreichende Ortsauflösung, um Nerven gut darzustellen. Je oberflächlicher die Zielstrukturen liegen, desto höher kann die Schallfrequenz gewählt werden, da der Verlust an Penetrationsfähigkeit der Schallwellen hier nicht relevant ist. Üblicherweise kommen lineare Schallköpfe zum Einsatz.
Darstellung von Nerven im Ultraschall
Periphere Nerven bestehen histologisch aus den Nervenfasern und Bindegewebe. Das Endoneurium umscheidet die Nervenfasern und Axone, das Perineurium fasst viele Nervenfasern zu den Faszikeln zusammen. Alles ist vom perineuralem Gewebe umgeben. Bei Anwendung ausreichend hoher Schallfrequenzen zeigen die Nerven ein typisches Muster im Ultraschallbild. Es imitiert den histologischen Aufbau. Die Faszikel und Axone geben nur geringe Echos und stellen sich schwarz dar. An der Austrittstelle aus dem Spinalkanal sind die Nervenwurzeln noch monofaszikulär und stellen sich als große schwarze Perlen dar. Periphere Nerven sind in Abhängigkeit ihrer Lokalisation multifaszikulär und von unterschiedlich stark reflektierendem perineuralem Gewebe umhüllt.
Durchführung der Punktion
Zur erfolgreichen Nervenblockade oder Anlage von peripheren Schmerzkathetern ist es wichtig, ideale Voraussetzungen zu schaffen. Durch die richtige Positionierung des Ultraschallgeräts in der Blickachse zum Punktionsort können die Erfolgsraten verbessert werden. Für die Sterilität der Nervenblockaden ist es erforderlich, den Schallkopf mit einer sterilen Abdeckung so zu überziehen, dass eine unbeabsichtigte Kontamination des sterilen Arbeitsbereichs vermieden wird.
Bei der Durchführung regionalanästhesiologischer Blockaden wird die Kanüle ohne am Schallkopf fixierte Führung eingebracht (freihändige Punktion). Die Punktion ist grundsätzlich quer oder längs zur Ultraschallebene möglich. Bei der Punktion quer zur Schallebene stellt sich die Kanüle als punktförmiger Reflex mit Schallschatten dar, die Spitze und der Schaft unterscheiden sich nicht. Wird die Kanüle bei der Punktion exakt in der Schallebene geführt, sind Kanülenschaft und Spitze gemeinsam im Bild.
Sicherheitshinweise
Nur durch die sichere Identifikation der Kanülenspitze ist eine Verletzung begleitender Strukturen vermeidbar. Kann die Kanülenspitze nicht sicher erkannt werden, darf sie nicht weiter vorgeschoben werden.
Ultraschall vs. Elektrostimulation
Die sonographisch gesteuerte Punktion unterscheidet sich grundlegend von der Punktion mit Elektrostimulation. Lokalanästhetika sind Flüssigkeiten, die bei langsamer Injektion im Ultraschall keine Echos zeigen. Die Ausbreitung des injizierten Volumens entspricht in der Schallebene der Bildschwärzung. Zielstrukturen werden bei der Injektion nicht verdeckt, sondern bleiben sichtbar oder werden sogar stärker hervorgehoben.
Fazit zur Ultraschallanwendung
Die sonographisch gesteuerte Nervenblockade ist unter den Aspekten Erfolgsrate und Sicherheit ein den etablierten Methoden gleichwertiges Verfahren. Die additive Anwendung der Elektrostimulation ist nicht mit einer Steigerung der Erfolgsrate verbunden. Während der Ultraschall die Steuerung der Kanüle zur Zielregion und die Überwachung der adäquaten Ausbreitung der Lokalanästhetika ermöglicht, dient die Elektrostimulation der Gegenkontrolle im Bezug auf die Identifikation der Nerven.
Die meisten Ziele bei peripheren Nervenblockaden liegen in einer Tiefe von wenigen Zentimetern und sind damit mit hochfrequenten Schallwellen gut zu erreichen. Einige Punktionstechniken erfordern allerdings höhere Eindringtiefen. Dies ist nur mit niedrigen Schallfrequenzen zu erreichen. Ein weiterer Aspekt ist die große Variabilität der Schallbedingungen bei Patienten. Dazu kommt, dass auch anatomische Varianten zur Unsicherheit bei der Beurteilung der Ultraschallbilder führen.
Polyneuropathie: Eine häufige neurologische Erkrankung
Die Polyneuropathie ist eine Erkrankung der peripheren Nerven, die durch Schädigung des inneren Strangs des Nervs oder seiner Umhüllung entsteht. Sie äußert sich häufig durch Kribbelgefühle, brennende Missempfindungen, Schmerzen und Taubheitsgefühle, meist beginnend an den Füßen. Im Verlauf können Lähmungen, Muskelschwund und Gangstörungen auftreten.
Ursachen der Polyneuropathie
Es gibt über 300 bekannte Ursachen von Polyneuropathie, darunter Diabetes mellitus, Alkoholkonsum, Vitaminmangel, Schwermetallvergiftungen, Medikamente und genetische Faktoren.
Diagnose der Polyneuropathie
Die Diagnose umfasst eine Anamnese, klinisch-neurologische Untersuchung, elektrophysiologische Messungen (Nervenleitgeschwindigkeit, EMG) und laborchemische Untersuchungen. In manchen Fällen sind Nervenwasseruntersuchungen, Kernspintomographie oder genetische Tests erforderlich.
Behandlung der Polyneuropathie
Die Behandlung zielt auf die Beseitigung der Ursache, Schmerzlinderung, Physiotherapie und gegebenenfalls Neural-Akupunktur. Bei entzündlichen Ursachen können Cortison-Infusionen, Plasmapherese oder Immunglobuline eingesetzt werden.
Elektromyografie (EMG) und Elektroneurografie (ENG)
Mit der Elektromyografie lassen sich die Folgen eines Nervenschadens in denjenigen Muskeln nachweisen, die von dem betroffenen Nerven gesteuert werden. Die Elektroneurografie kann Informationen über motorische und sensible Nervenfasern liefern und ist besonders wertvoll bei Schäden der äußeren Hüllen von Nervenfasern.
Bei der Elektromyografie wird in den Muskel, der untersucht werden soll, eine dünne Nadel eingestochen. Von dieser Nadel werden die elektrischen Signale aus dem Inneren des Muskels zu einem Untersuchungsgerät transportiert, dort auf einem Bildschirm dargestellt und über einen Lautsprecher wiedergegeben. Für die Elektroneurografie werden kleine Metall- oder Kunststoffplättchen (=Elektroden) auf die Haut geklebt und durch dünne Kabel mit dem Untersuchungsgerät verbunden. In einem gewissen Abstand davon wird eine Reizelektrode auf die Haut gesetzt, durch die der darunter liegende Nerv mit äußerst kurzen und genau dosierbaren Stromimpulsen elektrisch gereizt werden kann.
Intraoperatives Neuromonitoring
Mit Hilfe des intraoperativen Neuromonitorings haben Chirurgen die fortlaufende Kontrolle über Nervenbahnen, die durch einen operativen Eingriff gefährdet sind.
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