Nervenschmerzen nach Knie-TEP-Therapie: Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätze

Eine Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP) ist ein bedeutender Eingriff, der bei regelrechtem Verlauf zu einer Verbesserung der Lebensqualität und weitestgehender Schmerzfreiheit führt. Jedoch leiden einige PatientInnen immer wieder an heftigen chronischen Schmerzen nach einer Knie-OP. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Nervenschmerzen nach einer Knie-TEP-Therapie, die diagnostischen Möglichkeiten und die verschiedenen Behandlungsansätze, um Betroffenen zu helfen, ihre Lebensqualität zurückzugewinnen.

Einleitung

Nach der Operation sind der weitere Heilungsverlauf und die Rehabilitation entscheidend für den Erfolg des Eingriffs und ihr Wohlbefinden. Schmerzen wirken sich auf den gesamten Genesungsprozess aus. Eine effiziente und lückenlose Schmerztherapie ist wichtig, um Ihre schnelle Genesung zu unterstützen. Trotz alle dem ist jede Operation erst einmal eine Belastung unseres Körpers, so dass in den ersten Tagen nach der Operation Schwellung, Spannungsgefühl und ein gewisser Wundschmerz normal sind. Hier greifen wir mit einer bedarfsweisen Schmerztherapie frühzeitig ein, um Ihr Wohlbefinden sicherzustellen. Auch im weiteren Verlauf kann das Knie noch geschwollen und warm sein, was Teil des normalen Heilungsprozesses ist. Beides kann mehrere Wochen andauern, geht aber in der Regel rasch nach der Operation spürbar zurück.

Normaler Heilungsverlauf und Schmerzen nach Knie-TEP

Nach einer Knie-TEP (und auch nach anderen Endoprothesen-OPs) beginnt der Heilungsverlauf sofort. Die ersten fünf Monate nach der Knie-TEP sind besonders wichtig für die Rehabilitation und Genesung. Hier gilt es immer ein Gleichgewicht zwischen Üben und Entlastung zu finden. Schmerzen sind ein häufiges Symptom in der Frühphase nach einer Knie-TEP. Wie lange Schmerzen nach einer Knie-TEP normal sind, variiert von Mensch zu Mensch. Entscheidend ist der Verlauf bzw. Trend. Typischerweise lassen die Schmerzen innerhalb der ersten drei Monate kontinuierlich nach, können aber in einigen Fällen bis zu sechs Monate andauern. Die Ursachen für Schmerzen nach einer Knie-TEP können vielfältig sein. Am häufigsten kommen Schmerzen im Rahmen des normalen Heilungsverlaufes vor. Dies betrifft noch eine gewisse Reizung, die noch nicht vollständige Anpassung der Narbe und Empfindlichkeit des Gelenkes. In der Regel kann eine gute Linderung der Schmerzen durch Schmerzmittel, Physiotherapie und Schonung erreicht werden. Auch Kühlung und sanfte Bewegung helfen, die Symptome zu lindern. Fünf Monate nach einer Knie-TEP ist die Notwendigkeit für starke Schmerzmittel in der Regel nicht mehr gegeben. Natürlich kann es auch andere Gründe für Schmerzen nach einer Knieprothese geben. Ein geschwollenes und warmes Knie nach der OP ist häufig und meist unbedenklich ein Zeichen der Heilung durch eine vermehrte Durchblutung des Gewebes. Diese Symptome sollten jedoch allmählich abklingen. Fünf Monate nach dem Einsatz der Knie-TEP oder einer anderen Prothese sollten Schwellung und Wärme weitgehend abgeklungen sein. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Heilungsverlauf nach einer Knie-TEP oder einer anderen Prothese individuell ist und von verschiedenen Faktoren abhängt.

Ursachen von Nervenschmerzen nach Knie-TEP

Nervenschäden nach einer Knie-OP sind keine seltene und potenziell schwerwiegende Komplikationen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Etwa 40% aller Nervenverletzungen entstehen bei einer unfallchirurgischen oder orthopädischen Operation.Nervenschäden können durch verschiedene Faktoren während oder nach einer Knieoperation entstehen:

• Direkte Verletzung des Nervs während des operativen Eingriffs
• Übermäßiger Druck auf den Nerv durch postoperative Schwellungen
• Kompression durch Narbengewebe oder Hämatome
• Ischämie (Minderdurchblutung) des Nervs
• Auswirkungen von Anästhesie oder Blutsperre

Besonders gefährdet sind der Nervus peroneus (Wadenbeinnerv) und der Nervus tibialis (Schienbeinnerv), die in unmittelbarer Nähe des Kniegelenks verlaufen.

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Weitere Ursachen für anhaltende Schmerzen

Wenn nach einer Knieprothese die Beschwerden anhalten oder wieder auftreten, ist eine genaue Diagnostik notwendig. Neben Nervenschäden können folgende Ursachen vorliegen:

• Prothesenlockerung: Mit einem Röntgenbild (Standard- und Ganzbeinaufnahme) und ggfs. einem CT und einer Szintigrafie muss eine Lockerung der Prothese ausgeschlossen werden. Probleme mit dem Implantat selbst sind nicht so häufig. Diese treten z.B. dann auf, wenn das Einwachsen der Prothese in den Knochen nicht optimal funktioniert. In Punkto Abrieb der Prothese wissen wir heute, dass der Verschleiß einer Kniegelenksprothese in der Regel nicht der limitierende Faktor ist und sehr selten auftritt. Dies sicherlich zum einen aufgrund der Material-Weiterentwicklungen, aber auch wegen der neuen oder angepassten Prothesendesigns.
• Instabilität: Weiterhin ist mit einer körperlichen Untersuchung eine Instabilität, z.B. durch gelockerte Seitenbänder, auszuschließen. Die Balance der Knie-TEP stimmt nicht. Die Bandstrukturen können das Knie nicht ausreichend stabilisieren.
• Infektionen: Infektionen, Instabilitäten und eine Fehlpositionierung der Implantate sind jedoch nur in seltenen Fällen ursächlich.
• Weichteilprobleme: Narbenbildung, Sehnenüberlastung. Oftmals liegt die Ursache für die Schmerzen nicht direkt im Gelenk selbst. Hier sind z.B. eine Schwäche der Kniestrecker-Muskulatur, eine Irritation eines kräftigen Bandes, eine Sehnenansatzentzündung oder eine Schleimbeutelentzündung als mögliche Ursache zu nennen.
• Fehlpositionierung der Prothese: Eine falsche Positionierung der Prothese kann zu unnatürlichen Belastungen und Schmerzen führen.
• Psychosomatische Ursachen: Chronische Schmerzen können durch Stress, Depressionen oder Ängste verstärkt werden.

Symptome von Nervenschäden nach Knie-TEP

Die Anzeichen eines Nervenschadens können vielfältig sein und umfassen:

• Taubheitsgefühl oder Kribbeln im Knie, Unterschenkel oder Fuß
• Brennende oder stechende Schmerzen
• Muskelschwäche, insbesondere beim Anheben des Fußes (Fußheberschwäche)
• Eingeschränkte Beweglichkeit des Knies oder Fußes
• Veränderungen der Hautempfindlichkeit
• In schweren Fällen: Lähmungserscheinungen

Es ist wichtig zu beachten, dass diese Symptome unmittelbar nach der Operation oder erst nach einiger Zeit auftreten können.

Auswirkungen von Nervenschäden auf die Lebensqualität

Nervenschäden nach einer Knie-OP können erhebliche Auswirkungen auf das tägliche Leben der Betroffenen haben:

• Einschränkungen der Mobilität und des Gangbildes
• Chronische Schmerzen und Sensibilitätsstörungen
• Erhöhtes Sturzrisiko durch Fußheberschwäche
• Psychische Belastungen durch anhaltende Beschwerden
• Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit und sozialen Teilhabe

Die Rehabilitation nach einem Nervenschaden kann langwierig sein und erfordert oft eine interdisziplinäre Behandlung durch Neurologen, Orthopäden und Physiotherapeuten.

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Diagnose von Nervenschmerzen und anderen Ursachen

Um die Ursache der Schmerzen zu ermitteln, sind verschiedene diagnostische Schritte notwendig:

• Anamnese und klinische Untersuchung: Gründliche Erhebung der Beschwerden. Untersuchung von Beweglichkeit, Schwellungen und der Prothesenstabilität. Zunächst sollten Sie Ihren Operateur auf die Problematik ansprechen. Falls dies zu keiner guten Lösung führt, suchen Sie einen Experten für Gelenkersatz auf. In der Regel ist dies ein(e) operativ tätige(r) Orthopäde(in). Diese(r) sollte jedoch Operateur in einem offiziell zertifizierten Endoprothesenzentrum sein.
• Bildgebende Verfahren:
  • Röntgen: Zeigt Lockerungen oder Fehlstellungen der Prothese.
  • MRT: Detailaufnahme von Weichteil- und Nervenproblemen. Im Rahmen zweier Studien gelang es nun einem interdisziplinären Forschungsteam um den Radiologen Georg Riegler von der Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin der MedUni Wien, diese kleinsten sensiblen Hautnerven am vorderen und inneren Oberschenkel und im Kniebereich mittels hochauflösender Ultraschall-Bildgebung darzustellen.
  • Szintigraphie: Zur Abklärung von Infektionen oder Entzündungen.
• Labordiagnostik:
  • Bluttests zur Erkennung von Entzündungszeichen.
  • Gelenkpunktion bei Verdacht auf Infektionen.

Ultraschall-Bildgebung zur Darstellung von Nerven

Nach einer Knie-OP kann es, trotz erfolgreicher Operation, immer wieder zu monatelangen, chronischen (und unklaren) Schmerzen kommen. Bei einem Großteil der PatientInnen bleiben diese in erträglichem Maß und verschwinden schließlich von alleine wieder. Fünf bis zehn Prozent leiden jedoch ein- bis eineinhalb Jahre später immer noch an teils starken neuropathischen Schmerzen. Diese wirken sich natürlich negativ auf die Lebensqualität aus. Bisher war es allerdings nicht möglich, die weniger als einen Millimeter dünnen Hautnerven um das Knie und deren Verästelungen in bildgebenden Verfahren sichtbar zu machen. Somit konnte eine Nervenverletzung immer nur vermutet und auf Verdacht behandelt werden. Ist die Vermutung aber falsch, kann so eine Therapie eher schaden als nützen. In der ersten Studie des Teams gelang es, den Ramus infrapatellaris (ein sensibler Nervenast vor und unterhalb der Kniescheibe) über seinen gesamten Verlauf mit Hilfe des hochauflösenden Ultraschalls darzustellen. In der zweiten Studie konnten die verzweigten vorderen Hautäste des Oberschenkelnervs Nervus femoralis dargestellt werden. Es konnte auch gezeigt werden, dass diese Nervenbahnen hoch variabel sind und bei jedem Menschen anders verlaufen. Für die genaue Eingrenzung der Schmerz verursachenden Nervenäste ist es laut Riegler unbedingt erforderlich, eine sogenannte „diagnostische Blockade“ vorzunehmen: „Da die Nervenversorgung so variabel ist, muss zuerst sichergestellt werden, welcher dieser winzigen Nerven die Schmerzen verursacht. Dies kann nur durch eine selektive vorübergehende Betäubung, also einer Blockade des verdächtigten Nervs, mit maximal einem Milliliter Betäubungsmittel erreicht werden. Ist ein Nerv Ursache für die Schmerzen, gibt es verschiedene therapeutische Möglichkeiten, die nun zum Einsatz kommen können. Zuerst versucht man eine lokale Therapie mittels Schmerzpflastern oder eine Physiotherapie. Die nächste Stufe wäre eine ultraschallgezielte Therapie, bei der in einigen Sitzungen der betroffene Nerv mehrmals mittels Anästhetikums blockiert wird und somit der Schmerz gehemmt wird. Außerdem sind Cortison-Gaben und eine Radiofrequenzablation anzudenken. Erst als letzte Option werden chirurgische Verfahren wie die Freilegung oder Durchtrennung des Nervs durchgeführt. Riegler: „Es ist sehr wichtig, so rasch wie möglich eine richtige Diagnose zu haben und nicht zu lang zu warten. Die Schmerzen können sich sonst in das ‚Schmerzgedächtnis einbrennen‘ und chronisch werden“.

Behandlung von Nervenschmerzen und anderen Ursachen

Die Therapieansätze unterscheiden sich je nach Art und Schwere der Komplikation.

• Konservative Therapie: Hier kommen Muskelkräftigung, ggfs.
• Medikamentöse Therapie: Schmerzmittel wie NSAR, Paracetamol oder Opioide. Lokale Injektionen von Kortison oder Hyaluronsäure.
• Physikalische Therapie: Physiotherapie: Kräftigung der Muskulatur und Verbesserung der Beweglichkeit. Lymphdrainage: Reduktion von Schwellungen und Verbesserung der Heilung.
• Operative Maßnahmen:
  • Bei einem Nachweis einer der drei genannten Ursachen (Lockerung, Instabilität und Infektion) sind eine Revision und ein Wechsel der Prothese anzuraten. Hier wird in den meisten Fällen ein höherer Kopplungsgrad verwendet. Dies bedeutet, dass die neue Prothese eine stabilere Führung gewährleistet als die alte, aber auch mehr Knochenverlust verursacht. Die Nachbehandlung ist meist identisch mit der beim Einsatz einer „normalen“ Prothese. Bei Vorliegen einer Infektion wird von diesem Schema abgewichen, hier kommt häufig der zweizeitige Wechsel zur Anwendung.
  • Revision der Prothese: Bei Infektionen, Instabilität oder Prothesenlockerung notwendig.
  • Arthroskopische Eingriffe: Entfernung von Narbengewebe oder Lösung von Verklebungen (selten empfohlen).
  • Wenn Lockerung, Instabilität und Infektion ausgeschlossen sind, erfolgt zunächst eine konservative Therapie. Hier kommen Muskelkräftigung, ggfs. Bei anhaltenden Beschwerden nach einer Knieprothese ohne fassbare Ursache oder bestimmten Knieschmerzen kann eine sogenannte Denervation erwogen werden. Hierbei werden die das Knie versorgenden Nerven durchtrennt, so dass die Schmerzweiterleitung unterdrückt wird. Mit der OP-Methode nach Dellon wird hierbei in vielen Fällen, wenn auch nicht in allen, eine deutliche Schmerzreduktion erreicht. Auch bei erfolgreicher OP treten jedoch bei einer relevanten Anzahl an Patienten die Schmerzen nach Monaten bis Jahren wieder auf.
• Behandlung von Nervenschäden nach Knie-OP:
  • Physiotherapie zur Stärkung der betroffenen Muskulatur
  • Ergotherapie zur Verbesserung der Alltagsfunktionen
  • Medikamentöse Behandlung zur Schmerzlinderung und Nervenregeneration
  • Elektrische Nervenstimulation: Kann in einigen Fällen die Nervenregeneration unterstützen.
  • Bei schweren oder anhaltenden Nervenschäden kann eine chirurgische Intervention notwendig sein, um den Nerv zu dekomprimieren oder zu rekonstruieren.
  • Hilfsmittelversorgung: Orthesen oder spezielle Schuhe können bei Fußheberschwäche unterstützen.
  • Psychologische Betreuung: Zur Bewältigung der emotionalen und psychischen Belastungen durch chronische Beschwerden.

Schmerztherapie nach Knie-TEP

Deutliche postoperative Schmerzen führen jedoch bis zum heutigen Tage nicht selten zu Funktionseinschränkungen mit Verzögerung der Rehabilitation und tragen zu einer geminderten Zufriedenheit der Patienten bei. Nach Implantation einer Knie-TEP ist das Auftreten einer deutlichen postoperativen Schmerzsymptomatik häufig. Die höchste Schmerzintensität wird in der Regel nach 3-6 h postoperativ erreicht und hält oft in den ersten Tagen an. Das postoperative Schmerzmanagement, besonders in den ersten Tagen, stellt daher eine große Herausforderung dar, sowohl für den Patienten als auch für den behandelnden Arzt. Eine suffiziente postoperative Schmerztherapie führt nachweislich zu einer beschleunigten Funktionsverbesserung, einem verkürzten Krankenhausaufenthalt und einer größeren Patientenzufriedenheit. Bereits seit einigen Jahren finden regelhaft regionale Anästhesieverfahren zur Unterstützung der oralen Medikation Anwendung. Eine systemische Therapie mittels nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) und Opioiden ist mit bekannten Nebenwirkungen wie Nausea, Erbrechen, Kreislaufschwankungen und Obstipation vergesellschaftet, welche sich dramatisch auf den Patientenkomfort und die stationäre Aufenthaltsdauer auswirken können. Zusätzliche Maßnahmen sollen vor allem den systemischen Opioidbedarf senken. Besonders der Nervus-femoralis-Katheter (NFK) ist in vielen Kliniken weit verbreitet. Viele Studien konnten die Wirksamkeit des NFK zeigen. Jedoch gibt es auch Nachteile: So deckt das Versorgungsgebiet des N. femoralis den dorsalen Anteil inklusive Kniekehle nicht ab. Außerdem besteht aufgrund motorischer Blockade und Sensibilitätsverlust im Bereich der unteren Extremität eine erhöhte Sturzgefahr. Folglich kommt es zu einer verzögerten postoperativen Mobilisation . In den letzten Jahren sind vor allem im Rahmen von Fast-track-Konzepten verschiedene multimodale Konzepte zur Schmerzbehandlung vorgestellt worden . Sie enthalten unterschiedliche Kombinationen von Techniken und Medikamenten, um neben einer effizienten Schmerztherapie auch eine zügige Mobilisation und eine Reduzierung von Nebenwirkungen zu ermöglichen. Ein wichtiger Bestandteil vieler dieser Konzepte ist die intraoperative periartikuläre Infiltrationsbehandlung mittels Lokalanästhetika. Eine gute Wirksamkeit konnte in einigen Studien nachgewiesen werden. Auch eine lokale Applikation von Opioiden im Kniegelenk kann nach neuen Erkenntnissen dank peripherer Opioidrezeptoren deutlich schmerzhemmend wirken . Aufgrund dieser Erfolge gelangt zunehmend auch die kontinuierliche intraartikuläre Infiltration von Lokalanästhetika und Opioiden mittels spezieller intraartikulärer Kathetersysteme (IAK) in den Fokus.

Intraartikulärer Katheter vs. Nervus femoralis Katheter

In einer Studie zeigte sich hinsichtlich der Schmerzintensität in den ersten Tagen postoperativ kein Vorteil der kontinuierlichen intraartikulären Infiltration mittels intraartikulärem Kathetersystem im Vergleich zur Therapie mittels Nervus-femoralis-Katheter. Die Kniegelenksfunktion stellte sich ebenfalls gleich dar.

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Prävention von Nervenschmerzen und Komplikationen

• Gute Operationsplanung: Auswahl der passenden Prothese. Berücksichtigung von Begleiterkrankungen.
• Optimierung des Heilungsverlaufs: Frühzeitige Mobilisierung. Individuell abgestimmte Rehabilitationspläne.
• Aufklärung und Patientenschulung: Wissensvermittlung über die normale Heilungszeit. Realistische Erwartungshaltung fördern.
• Da vor allem übermäßige mechanische Reize und ausgeprägte Einblutungen (Aufreißen der Wundränder, unsaubere Schnittführung) zur Entstehung einer Arthrofibrose beitragen, versucht man schon während der Operation, diese Reize so gering wie möglich zu halten. In der Gelenk-Klinik führen wir Operationen möglichst gewebeschonend unter Einsatz von Arthroskopien und mittels Thermokoagulation durch.

Arthrofibrose als mögliche Ursache

Bei einer Arthrofibrose bildet sich Narbengewebe innerhalb eines Gelenks. Die Arthrofibrose ist eine schmerzhafte Beweglichkeitsstörung, die durch vermehrte Bildung von Bindegewebszellen (Fibroblasten) verursacht wird. Sie tritt als Komplikation nach operativen Eingriffen oder Verletzungen an Gelenken auf. Vor allem nach Knie-Operationen wie z. B. dem Einsatz einer Knie-TEP, einer Kreuzband-OP oder Meniskus-OP gehört die Arthrofibrose (oder auch Zyklops) zu den häufigsten Komplikationen. Die Therapie der Arthrofibrose richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Ziel der Behandlung ist es, den Heilungsprozess im Gelenk günstig zu beeinflussen und die Aktivität der Bindegewebszellen zu normalisieren.

Rechtliche Bewertung von Nervenschäden

Die Entstehung eines Nervenschadens nach einer Knieoperation wirft häufig die Frage nach einem möglichen Behandlungsfehler auf. Nicht jeder Nervenschaden ist auf einen ärztlichen Fehler zurückzuführen, jedoch gibt es bestimmte Konstellationen, die einer genauen rechtlichen Prüfung bedürfen:

• Fehlende oder mangelhafte Aufklärung über das Risiko von Nervenschäden
• Nicht erkannte oder zu spät behandelte Nervenkompressionen
• Fehlerhafte Operationstechnik
• Unzureichende postoperative Überwachung
• Versäumte oder verzögerte Behandlung bei Anzeichen eines Nervenschadens

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