Nervenschmerzen im kleinen Zeh können vielfältige Ursachen haben. Dieser Artikel beleuchtet die häufigsten Gründe für diese Beschwerden, von mechanischer Überlastung bis hin zu neurologischen Erkrankungen, und stellt Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten vor.
Metatarsalgie: Schmerzen im Vorfuß
Wenn Schmerzen vor allem im vorderen Teil des Fußes, unter dem Zehenballen, auftreten (z.B. beim Abrollen), spricht man von einer Metatarsalgie. Klassische Anzeichen dafür sind Brennen und ein Hitzegefühl unter der Fußsohle. Weitere typische Symptome können starke Schwielen oder Dornwarzen sein, die sich im Bereich des Mittelfußes bilden.
Fußballen-Schmerzen können sehr unterschiedliche Ursachen haben. Eine Metatarsalgie kann als typische Folge von Verformungen im Fußbereich auftreten. Zu den möglichen Ursachen gehören:
- Nervenreizungen (Morton-Neurom bzw. Morton-Neuralgie): Das Morton-Neurom ist eine Nervenreizung zwischen den Zehengrundgelenken am Vorfuß.
- Längenmissverhältnisse der Mittelfußknochen: Wenn ein zu kurzer Mittelfußknochen zu wenig Belastung trägt, werden die anderen Knochen übermäßig belastet.
Bei Schmerzen im Mittelfuß wird der Fußchirurg den Fuß zunächst manuell untersuchen. Zur sicheren Diagnose einer Metatarsalgie stehen zusätzlich pedobarographische Untersuchungsverfahren zur Verfügung. Darunter versteht man die Darstellung der Druckbelastung des Fußes während des Stands oder beim Gehen. So erkennt der Fußchirurg, wie sich der Fuß beim Auftreten verhält und wo der Grund für die Schmerzen liegen kann.
Morton Neurom: Mechanische Überlastung der Nerven
Das Morton Neurom (auch Morton Syndrom, Morton Neuralgie oder Chivini-Morton Syndrom) beschreibt eine sehr schmerzhafte mechanische Überlastung der Nerven unter den Mittelfußköpfchen. Es ist die häufigste Mittelfußerkrankung bei Frauen. Oft werden brennende Schmerzen unter der 3. und 4. Zehe angegeben.
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Die Schmerzen beim Morton Neurom strahlen in die Zehen aus und sind abhängig von Alltagsbelastung und Schuhwahl. Schuhe mit sehr fester Sohle und hartem Untergrund verschlimmern die Schmerzen. Es entstehen Missempfindungen oder Taubheit in den Zehen, die als „Ameisenlaufen“ und einschießende stechende Schmerzen empfunden werden können. Manche Patienten beschreiben Fremdkörpergefühle unter den Zehen und ein schmerzhaftes Schnappen und Klicken beim Gehen und Laufen. Typische Fußschmerzen bei Morton Neurom zeigen sich unter den Mittelfußköpfchen mit Ausstrahlung und Taubheit bis in die Zehen.
Das Morton Neurom tritt vor allem bei Frauen im mittleren Alter auf. Insgesamt sind Frauen fünfmal häufiger betroffen als Männer. In etwa 20% der Fälle sind beide Füße erkrankt und das Morton Neurom ist dann besonders belastend. Etwa jeder 6. ist sportlich ambitionierte Läufer. Neben den beim Laufsport typischen überlastungsbedingten Erkrankungen Achillodynie und Plantarfasziitis ist das Morton Neurom hier eine häufige Diagnose.
Risikofaktoren und Ursachen
Für das Morton Neurom sind viele Risikofaktoren bekannt - vor allem eine Überlastung des Vorfußes sollte konsequent vermieden werden. Neben der korrekten Schuhwahl muss auch die Vermeidung von Übergewicht und regelmäßiges Dehnen der Wadenmuskulatur genannt werden.
Beim Morton Neurom entstehen Schmerzen und Gefühlsstörungen, weil die Nerven nicht richtig funktionieren können. Die kleinen Nerven unter den Zehen des Fußes sind nämlich sehr empfindlich! Wird über längere Zeit immer wieder zu viel Druck auf die kleinen Nerven ausgeübt, fangen diese an sich zu verändern. Alle diese Veränderungen zusammen verursachen dann die typischen Schmerzen bei Morton Neurom. Jede einzelne dieser Veränderungen führt zu einer zusätzlichen Größenzunahme des betroffenen Nervs - und dadurch zu noch mehr mechanischer Belastung beim Gehen und Laufen.
Typische Stelle für ein Morton Neurom: zwischen dem 3. und 4. Mittelfußgelenk (MTP 3+4). Das Morton Neurom kommt weniger häufig auch zwischen dem 2. und 3. Mittelfußgelenk vor. In so einem Fall wird es besonders häufig übersehen und zum Beispiel als Arthrose fehlinterpretiert.
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Der Raum zwischen der 3. und 4. Zehe (Intermetatarsalraum) ist beim Gehen, Laufen und Rennen besonders eng und schlecht beweglich. Aus diesem Grund sind die Nerven dort einer besonders hohen Belastung ausgesetzt.
Der wichtigste und häufigste Auslöser der Überlastung beim Morton Neuroms ist ein Spreizfuß. Auch die verminderte Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk kann ein Morton Neurom auslösen. So kann es vorkommen, dass Patienten mehrere Wochen nach einer Umknickverletzung des oberen Sprunggelenks immer noch von Bewegungseinschränkungen betroffen sind.
Eine Vielzahl weiterer Erkrankungen können ähnliche Symptome wie beim Morton Neurom auslösen.
Diagnose
Das sogenannte Mulder Zeichen (auch Mulder Klick) ist ein spürbares Klicken beim Zusammendrücken der Mittelfußköpfchen. Oft kann man als Patient dabei das Klicken oder Schnappen zwischen den Mittelfußköpfchen auf der Fußsohlenseite bei der Untersuchung auch spüren.
Mit einer hochauflösenden Ultraschalluntersuchung kann ein großes Morton Neurom oft direkt aufgespürt werden. Die MRT Untersuchung ist eine Standardmethode zur Darstellung des Morton Neuroms. Falls möglich, sollte das MRT in Bauchlage durchgeführt werden. Neben der direkten Darstellung des Morton Neuroms bietet das MRT einen großen Vorteil: Wichtige weitere Erkrankungen, die ähnliche Beschwerden auslösen, können zeitgleich identifiziert werden (z.B. Ermüdungsbruch der Mittelfußknochen).
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Es ist jedoch gut zu wissen: In 17% der Fälle wird das Morton Neurom in MRT übersehen. Wenn typische Schmerzen wie bei Morton Neurom vorhanden sind, aber im MRT kein Morton Neurom nachgewiesen wurde, sollte man sich an einen Spezialisten für Fuß und Sprunggelenk wenden!
Ein anderswo oft vernachlässigter aber essentieller Aspekt ist die gewissenhafte Analyse der Fußstatik. Dazu gehören die dynamische Pedobarografie und die Digitale Volumentomografie des Fußes.
Der Nachweis eines Morton Neuroms im MRT ist nur relevant, wenn der Patient auch Beschwerden hat die zu einem Morton Neurom passen! Bei etwa jedem dritten US-Amerikaner kann man im MRT ein kleines Morton Neurom nachweisen, ohne dass diese Personen jemals Beschwerden hatten.
Symptome und Verlauf
Zu Beginn treten Schmerzen erst nach längerer Zeit auf und vergehen nach dem Ausziehen der Schuhe und einer Pause wieder von selbst. Schreitet die Erkrankung Morton Neurom weiter fort, erleben die Patienten Kribbeln, Missempfindungen und manches Mal auch Taubheitsgefühle in / unter den Zehen. Nun lassen die Schmerzen nicht mehr so schnell nach und können auch über Nacht bleiben. Ein sehr ausgeprägtes Morton Neurom beschreiben die Patienten mit spontanen Klickphänomenen oder unangenehmem Schnappen zwischen den Zehen und unter der Fußsohle. In dieser Phase der Erkrankung sind Schmerzen und Taubheit oft dauerhaft vorhanden oder schon durch wenige Schritte immer wieder auslösbar.
Viele Patienten konsultieren mit dem Wunsch einer operativen Entfernung des Morton Neuroms, obwohl noch keine ausreichende Diagnostik erfolgt ist.
Konservative Therapie
Zeigt sich in der DVT Diagnostik ein Spreizfuß, wird hier mit der Therapie angesetzt: Spreizfußtape und individuell angepasste passive Einlagen sind oft der erste Schritt. Durch die passiven Einlagen wird das Fußgewölbe besser abgestützt und der Druck auf das Morton Neurom wird geringer. In vielen Fällen reicht diese gezielte Maßnahme bereits aus, um die Beschwerden deutlich zu lindern.
Die fokussierte und radiale Stoßwellentherapie hat in mehreren Studien gezeigt, dass die Schmerzen bei Morton Neurom mit dieser Methode reduziert werden können.
Zur dauerhaften Lösung kommt dann oft die bewährte Spreizfußtherapie zum Einsatz: Physiotherapie. Bei Luftsportlern wird zu Beginn eine reduzierte Fersensprengung sowie fokussiertes Kraft- und Techniktraining bei einem speziell ausgebildeten Therapeuten empfohlen. Hier beginnt die Therapie oft mit der Erkenntnis, dass der Vorfußlauf zwar natürlicher und dynamischer sein kann, aber eine sehr starke Belastung für den Fuß bedeutet. Die erhoffte und oft diskutierte Eigendämpfung beim Vorfußlauf durch Fußgewölbe und Wadenmuskulatur kann helfen Beschwerden an Knie, Hüfte und Rücken zu lindern.
Ist bereits ein größeres Morton Neurom nachgewiesen, bietet die Injektion mit Cortison und Lokalanästhetikum (Schmerzmittel) gute Erfolgschancen. Empfohlen werden 1-3 Injektionen, die vom Fußspezialisten gezielt im Bereich des Morton Neuroms verabreicht werden. Besonders effektiv sind die Injektionen mit Cortison und Lokalanästhetikum, wenn spätestens 12 Monate nach Beginn der ersten Symptome begonnen wird.
Falls in kurzen Abständen immer wieder neue Injektionen mit Cortison nötig sind, müssen die langfristigen Nebenwirkungen wiederholter Cortison Injektionen bei Morton Neurom beachtet werden. Auf Dauer verursacht Cortison Fettgewebsnekrosen im Bereich der Injektion - dadurch geht die Polsterwirkung des Fettgewebes verloren und die mechanische Belastung auf das Morton Neurom wird noch intensiver!
Vorsicht! Immer wieder werden im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk von Patienten und Kollegen auf „alternative Methoden“ zur Therapie des Morton Neuroms aufmerksam gemacht.
Operative Therapie
Je größer ein Morton Neurom ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine operative Therapie notwendig wird. Die Größe des Morton Neuroms wird mit MRT und hochauflösender Sonografie bestimmt.
Die mechanische Überlastung bei Morton Neurom entsteht zwischen den Fußknochen und dem Fußboden. Es ist daher naheliegend, diese Situation durch eine bessere Lastverteilung der Fußknochen zu beheben. Hier steht die operative Therapie der sehr häufigen Spreizfußfehlstellung im Vordergrund. Die angewendeten OP Methoden überschneiden sich stark mit den Methoden zur Hallux Valgus Korrektur. Je nach Ausprägung der knöchernen Fehlstellung sind zusätzliche Eingriffe an den Kleinzehen notwendig (z.B. Weil Osteotomie).
Falls sich die Diagnose eines sehr großen Morton Neuroms bestätigt, ist die operative Entfernung (Neurektomie) aktuell die beste Empfehlung. Bei dieser Operation wird der krankhaft veränderte Teil des Nervs unter Lupenbrillenvergrößerung entfernt. Der Eingriff kann in aller Regel ambulant durchgeführt werden. Der Hautschnitt kann dabei auf dem Fußrücken oder der Fußsohle liegen.
Gemäß Studien, sind bei einer Entfernung des Morton Neuroms / Neurektomie nach knapp 6 Jahren 85% der operierten Patienten mit dem Ergebnis zufrieden oder sehr zufrieden und 65% vollständig schmerzfrei. Etwa jeder 3. Patient nutzt nach der OP passive Einlagen.
Die Entfernung des Nervs / Neurektomie hat den Nachteil, dass der Patient im Bereich des betroffenen Nervs dauerhaft die Sensibilität verliert. Daher wird versucht, eine Neurektomie zu vermeiden, indem die Fußstatik durch operative Umstellung der Knochen verbessert wird.
Nach der operativen Entfernung eines Morton Neuroms (Neurektomie) kommt es im Schnitt nach 7 Jahren in etwa 4 % der Patienten zur Ausbildung eines Neurinoms. Das bedeutet, dass die zurückgebliebenen Nervenenden neue Nervenfasern ausgebildet haben. Da der Nerv entfernt ist und damit die Leitstruktur für ein zielgerichtetes Nevenwachstum fehlt, entsteht ein klumpiger Nervenknoten, den man Neurinom nennt. Solch ein neu entstandenes Neurinom wird nach den gleichen Prinzipien behandelt wie das Morton Neurom selbst.
Moderne Fußchirurgie
Die moderne Fußchirurgie bietet heutzutage eine große Bandbreite an etablierten operativen Therapiemöglichkeiten. Es muss individuell entschieden werden, ob bereits alle notwendigen Untersuchungen für eine gute Analyse vorliegen.
Schneiderballen
Schmerzhafte Fußfehlstellungen, wie der Hallux valgus oder auch der Schneiderballen (Kleinzehenballen, Taylor´s bunion, Bunionette oder Digitus quintus varus), sind vor allem ein Frauenproblem.
Der Begriff stammt aus dem 19. Jahrhundert und war als schmerzhafte Zehenfehlstellung bekannt. Jedoch rührte sie zu dieser Zeit nicht nur von zu spitzen Schuhen, sondern von der Sitzposition der Schneider, die damals immer in einer speziellen Fußposition im „Schneidersitz“ saßen, und dadurch beim überkreuzten Sitzen eine starke mechanische Belastung am Kleinzehenballen hatten. Dieser starke Druck auf das Mittelfußköpfchen der Kleinzehe sorgte für die Verformung der 5. Zehe.
Betroffen ist beim Schneiderballen auch heute der Kleinzehenballen und die kleine Zehe. Der 5. Mittelfußknochen ist in den Fällen mit seinem zehenseitigen Ende verstärkt nach außen abgespreizt. Im Schuh wird der abstehende Zeh einwärts gedrückt und durch Zug von Muskeln und Sehnen in Richtung 4. Zehe gezogen, was zur Bildung des Schneiderballens führt. Diese schiefstehende kleine Fußzehe ist das spiegelbildliche Gegenstück zum Hallux valgus, bei dem sich der große Zeh verformt hat und in Richtung Körperaußenseite zeigt. Kurz gesagt: Von einem Schneiderballen spricht man bei einer schmerzhaften knöchernen Vorwölbung des 5.
Häufigste Ursache ist - wie schon erwähnt - falsches Schuhwerk, das dem Fuß zu wenig Platz lässt und eine damit einhergehende Druckerhöhung schafft. In den meisten Fällen entwickelt sich diese Fehlstellung aus einem bereits vorhandenen, unbehandelten Spreizfuß. Das Hervortreten des fünften Mittelfußköpfchens über dem Fußaußenrand hat erhöhte Druckbelastungen über dem Kleinzehenballen zur Folge. Das Abweichen der 5. Zehe in Richtung 4.
Ein Schneiderballen kann jedoch auch angeboren (digitus quintus varus oder superductus) sein oder sich durch Entzündungskrankheiten (z. B. Rheuma) oder durch eine Absenkung des Fuß-Quergewölbes entwickeln.
Im Anfangsstadium ist ein Schneiderballen zumeist mit geringen bis gar keinen Schmerzen verbunden. Beschwerden treten nur beim Tragen von Schuhen auf und manifestieren sich im seitlichen und oberen Bereich des fünften Mittelfußknochens. Sind bereits Rötungen und Schwellungen - insbesondere zwischen dem vierten und fünften Zeh - vorhanden, verursacht der Schneiderballen auch barfuß schon Beschwerden. Auch im Mittelfußbereich kann es zu Problemen in Form von überlastetem Ballen kommen. Vermehrte Hornhautbildung und Schwielen können ebenso Zeichen für diese Fehlstellung sein.
Ausgehend von einer ausführlichen Anamnese und einer klinischen Untersuchung - bei der Fehlstellungen und eventuelle Instabilitäten erkannt und beurteilt werden - erfolgt bei Verdacht auf einen Schneiderballen ein Röntgen des Fußes unter Belastung in zwei Ebenen.
Im Rahmen der konservativen Therapie wird vor allem eine Therapie zur Abschwächung der Spreizfußdeformität und damit Druckentlastung des Schneiderballens angewendet. Im Focus dieser Therapie stehen in den meisten Fällen maßgefertigte, orthopädische Schuheinlagen, die den Fuß in seinem Quer- und Längsgewölbe unterstützen. Darüber hinaus wird weites Schuhwerk empfohlen, eine Polsterung im Schuh kann ebenso Linderung schaffen und Barfußgehen ist auch ein akkurates Mittel, um dem Schneiderballen entgegenzuwirken.
Ist die Deformität bereits so ausgeprägt, dass die konservative Therapie nicht mehr ausreichend ist, empfiehlt sich eine operative Therapie. Hierbei gibt es unterschiedliche Verfahren, die sich - je nach dem Ausmaß der Fehlstellung - an eventuell vorhandenen Instabilitäten oder möglicherweise bereits symptomatischen Arthrosen orientieren. Generelles Ziel der operativen Therapie ist die Korrektur der knöchernen Fehlstellung und Schmerzfreiheit durch Druckentlastung am äußeren Fußrand unter Erhalt oder Wiederherstellung größtmöglicher Funktionalität. Dazu stehen der modernen Fußchirurgie mehrere unterschiedliche Operationsmethoden zur Verfügung.
Die häufigste Methode ist die sogenannte „Chevron-Osteotomie“ des 5. Mittelfußknochens. Dabei erfolgt eine v-förmige Knochendurchtrennung von der Außenseite. Der Mittelfußkopf wird nach der Knochenabtragung außen, nach innen verschoben und mit einem Draht oder einer Schraube in optimierter Stellung fixiert. Hervorragend lassen sich hier auch moderne resorbierbare Materialien (“Zuckerimplantate” / PLGA - poly(lactic-co-glycolic acid) einsetzen. Der verbleibende Knochenüberstand wird möglichst schonend abgetragen. Bei diesen offenen Verfahren kann nach Abschluss der Wundheilung (10-14 Tage) der Fuß sofort in den Gelenken bewegt werden.
Sehr häufig kann alternativ über 2 mm lange Hautschnitte minimal-invasiv operiert werden. Dieses Verfahren ermöglicht Operieren mit weniger sichtbaren Narben, erfordert in der Folge aber meist eine spezielle Tape-Verbandstechnik - ausgeführt durch den Patienten bis zum Abschluss der 6. Die Nachbehandlung erfolgt mit einem speziellen flachen steifsohligen Verbands-Schuh. Nach Erreichen sicherer Wundheilung und ausreichender Schmerzfreiheit ist sehr bald Vollbelastung möglich. Jeweils nach 2 und 6 Wochen nach der Operation erfolgt ein Kontrollröntgen. Abhängig von diesem Befund ist das Abrollen ab der 4.-6. Woche nach der Operation möglich. Die gesamte Heilungsdauer liegt bei ca.
Polyneuropathie
Typische Symptome der Nervenkrankheit Polyneuropathie sind Kribbeln, Brennen und Taubheit, die anfangs an beiden Füßen und Beinen auftreten. Ihren Ursprung haben die Gefühlsstörungen in den langen Nerven, die Muskeln, Haut und Organe mit dem Gehirn verbinden. Schäden an den Nerven führen dazu, dass die Weiterleitung von Informationen zwischen Gehirn, Rückenmark und dem Rest des Körpers gestört ist. Je nachdem, welche Nerven betroffen sind, können bei der Polyneuropathie unterschiedliche Beschwerden im Vordergrund stehen.
Die Polyneuropathie gehört zu den häufigsten neurologischen Krankheiten. Trotz aller diagnostischen Fortschritte bleibt die Ursache in vielen Fällen unklar ("idiopathische Neuropathie"). Ärzte können dann nur die Symptome behandeln.
Diagnose
Zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit wird Strom durch die Nervenbahnen geschickt. Mit einer Stimmgabel prüft der Neurologe das Vibrationsempfinden. Bei der standardisierten Quantitativen Sensorischen Testung werden durch sieben verschiedene Gefühlstests an der Haut 13 Werte ermittelt. Sie helfen zu erkennen, welche Nervenfasern genau geschädigt sind und wie stark die Schädigung fortgeschritten ist. Um das Temperaturempfinden exakt zu messen, kommen bei der sogenannten Thermode computergesteuerte Temperaturreize zum Einsatz.
Die Untersuchung einer Gewebeprobe kann helfen, die Ursache einer Polyneuropathie zu finden. Dazu wird eine sogenannte Nerv-Muskel-Biopsie aus dem Schienbein entnommen und feingeweblich untersucht. Hierbei wird festgestellt, ob der Schaden an der Hüllsubstanz des Nerven (Myelin) oder am Nerven selbst entstanden ist. Bei bestimmten Ursachen finden sich zum Beispiel Entzündungszellen oder Amyloid-Ablagerungen.
Bei einer Untergruppe der Neuropathien sind insbesondere die dünnen, kleinen Nervenfasern der Haut betroffen. Sie werden unter dem Namen Small-Fiber-Neuropathien zusammengefasst. Die Nervenleitgeschwindigkeit, die die Funktion von dickeren Nerven misst, ist dann oft unauffällig. Für die richtige Diagnose ist die Quantitative Sensorische Testung mit Messung des Temperaturempfindens entscheidend. Darüber hinaus kann eine Gewebeprobe aus der Haut (Hautbiopsie) unter dem Mikroskop untersucht werden.
Behandlung
Hat ein Diabetes schleichend über viele Jahre die Nerven angegriffen, muss der Patient seine Blutzuckerwerte in den Griff bekommen, um die Nervenschädigung zu stoppen. Allerdings führt eine zu rasche Senkung der Blutzuckerwerte zu weiteren Nervenschäden. Als optimal gilt eine sanfte Senkung des HbA1c-Wertes um weniger als zwei Prozentpunkte über einen Zeitraum von drei Monaten. Bei Altersdiabetes empfehlen Ärzte eine Umstellung des Lebensstils mit Gewichtsreduktion und viel Bewegung. Ziel ist, dass sich die Nerven wieder erholen. Besteht die Schädigung allerdings schon lange, ist die Polyneuropathie in der Regel nicht heilbar.
Sind Alkohol oder Medikamente die Ursache, hilft Abstinenz beziehungsweise ein Wechsel der Präparate. Zur Schmerzbekämpfung haben sich Antidepressiva und Medikamente gegen Krampfanfälle (Epilepsie), sogenannte Antikonvulsiva, bewährt.
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