Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende, unheilbare Nervenkrankheit und nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) wird durch einen Mangel dopaminerger Neurone verursacht, die aus der Pars compacta der Substantia nigra in das Striatum (Nucleus caudatus und Putamen) projizieren. Bei der Parkinson-Erkrankung sind Gehirnregionen betroffen, die für Beweglichkeit und die Motorik verantwortlich sind. Bei vielen Menschen mit Parkinson treten im Verlauf der Erkrankung kognitive Beeinträchtigungen auf. Von einer Parkinson-Demenz spricht man, wenn ein Mensch mit Parkinson mindestens zwei kognitive Einschränkungen aufweist, die sein unabhängiges Leben erschweren. Wie stark diese Einschränkungen sind, ist von Person zu Person unterschiedlich. Häufig sind die Aufmerksamkeit, die Problemlösefähigkeit, die Sprache oder die Orientierung betroffen. Auch das Lang- und Kurzzeitgedächtnis kann bei Menschen mit Parkinson-Demenz nachlassen. Menschen mit Parkinson-Demenz verarbeiten Informationen oft langsamer und es kann zu Persönlichkeitsveränderungen kommen. Beeinträchtigte Aufmerksamkeit: Menschen mit Parkinson-Demenz haben Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren und Aufgaben zielgerichtet zu erledigen. Probleme beim Planen und Problemlösen: Es fällt schwer, Aufgaben vorausschauend zu planen und umzusetzen. Datenbank Gedächtnisambulanzen Gedächtnisambulanzen oder Gedächtnissprechstunden sind Abteilungen in Krankenhäusern, die auf kognitive Störungen spezialisiert sind. Dort klären ärztliche Teams die Ursache für Gedächtnis- oder Sprachprobleme ab. Bei der Parkinson-Krankheit kommt es zu einem Abbau von Nervenzellen in einer bestimmten Region im Mittelhirn, der sogenannten schwarzen Substanz (Substantia nigra). Dort befinden sich die Nervenzellen, die für die Produktion von Dopamin zuständig sind. Dopamin steuert unter anderem unsere körperlichen Bewegungen. Wenn Nervenzellen absterben, kommt es zu einem Dopaminmangel. Im Verlauf der Krankheit sterben aber auch die Nervenzellen ab, die das Acetylcholin regulieren. Dies führt zu einem Acetylcholinmangel, der im weiteren Krankheitsverlauf unter anderem kognitive Störungen im Gehirn begünstigen kann. Viele Menschen mit Parkinson sind daher bis zu einem gewissen Grad von kognitiven Beeinträchtigungen betroffen. Auch Stress, Medikamente oder Depressionen können zu diesen Veränderungen beitragen. Die genauen Ursachen und Zusammenhänge für das Absterben der Nervenzellen sind noch nicht geklärt. Eine entscheidende Rolle scheint ein Protein namens Alpha-Synuclein zu spielen. Es verklumpt sich in den Nervenzellen zu kleinen Ablagerungen. Lewy-Körperchen (rund) sind in den Hirnnervenzellen bei Menschen mit Parkinson nachweisbar. Das Risiko für eine Parkinson-Demenz steigt vor allem mit dem Alter. In der Altersgruppe der Menschen über 75 entwickelt ungefähr jeder zweite Person mit Parkinson zusätzlich eine Demenz. Außerdem wird vermutet, dass ein genetischer Faktor, die so genannte GBA1-Mutation, eine Rolle spielt. Diese könnte sowohl das Risiko für Parkinson als auch für eine Parkinson-Demenz erhöhen. Die Lewy-Körperchen-Demenz (auch: Lewy-Body Demenz) ähnelt der Parkinson-Demenz in einigen Punkten. Beide Krankheiten führen zu Problemen beim Denken und bei der Bewegung.
Die Differentialdiagnose des vaskulären Parkinson-Syndroms (VPS) umfasst in erster Linie die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie, bei der eine Parkinson-artige Gangstörung nicht mit weiteren Kardinalsymptomen eines Parkinson-Syndroms verbunden ist, sowie die Koexistenz eines neurodegenerativen Parkinson-Syndroms mit einer subkortikalen vaskulären Enzephalopathie. Ein akutes oder subakutes VPS entsteht in der Regel kontralateral zu Hirninfarkten, die den externen Teil des Globus pallidus, den ventrolateralen Teil des Thalamus und (seltener) die Substantia nigra betreffen. Chronische VPS mit schleichendem Beginn entstehen auf dem Boden bilateraler lakunärer subkortikaler Infarkte mit Beeinträchtigung thalamokortikaler Projektionen.
Das Parkinson-Syndrom: Eine Übersicht
Das Parkinson-Syndrom ist eine chronische neurologische Erkrankung, die durch degenerative Veränderungen im extrapyramidal-motorischen System (EPMS) ausgelöst wird. Insbesondere in der Substantia nigra im Bereich der Basalganglien kommt es zu einem fortschreitenden Untergang von melaninhaltigen Neuronen. Folgen sind eine verminderte Synthese von Dopamin mit relativem Acetylcholinüberschuss. Auch andere Neurotransmitter wie Serotonin und Noradrenalin können aus dem Gleichgewicht geraten, was zu vielseitigen neurologischen Störungen führen kann. Nach Schätzungen leben in Deutschland etwa 200.000 Patienten mit Parkinson-Syndrom, wobei in westlichen Populationen Männer etwas häufiger betroffen sind als Frauen. Sowohl Prävalenz als auch Inzidenz steigen mit höherem Alter an. Parkinson-Erkrankungen, die vor dem 40. Lebensjahr auftreten, werden als „früh beginnende“ und solche, die vor dem 21. Lebensjahr beginnen, als „juvenile“ Form bezeichnet.
Klassifikation des Parkinson-Syndroms
Das Parkinson-Syndrom stellt sich als heterogenes Krankheitsbild dar. Einige Subtypen sind bereits identifiziert. Von der häufigsten Form, dem idiopathischen Parkinson-Syndrom, werden genetische Formen, atypische Parkinson-Syndrome und symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome abgegrenzt.
Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS, Parkinson-Krankheit, ca. 75% aller PS)
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Verlaufsformen:
- akinetisch-rigider Typ
- Äquivalenz-Typ
- Tremordominanz-Typ
- monosymptomatischer Ruhetremor (seltene Variante)
Genetische Formen des Parkinson-Syndroms
- Monogenetische Formen (PARK 1-16)
Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (atypische Parkinson-Syndrome):
- Multisystematrophie (MSA): Parkinson-Typ (MSA-P) oder zerebellärer Typ (MSA-C)
- Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLK)
- progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
- kortikobasale Degeneration (CBD)
Symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome:
- medikamenteninduziert (z.B. klassische Neuroleptika, Antiemetika, Reserpin, Lithium, Kalziumantagonisten, Valproinsäure)
- tumorbedingt
- posttraumatisch
- toxininduziert (z.B. durch Kohlenmonoxid, Mangan)
- entzündlich (AIDS-Enzephalopathie oder seltene Enzephalitiden)
- metabolisch (z.B. hepatische Enzephalopathie)
Kardinalsymptome des Parkinson-Syndroms
Das durch die Trias (Ruhe-)Tremor, Rigor und Akinese charakterisierte sog. idiopathische Parkinson-Syndrom wird durch einen Mangel dopaminerger Neurone verursacht, die aus der Pars compacta der Substantia nigra in das Striatum (Nucleus caudatus und Putamen) projizieren.
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Bradykinese:
- Initiierung von Willkürbewegungen ist erschwert und verzögert
- Verlangsamung paralleler motorischer Tätigkeiten und schneller sequentieller Bewegungen
- Kleinschrittiges Gangbild
- Hypophone Sprache
- Erstarrtes Gesicht (Hypomimie)
- Selteneres Schlucken
- Beginn meist unilateral
Rigor:
- Tonuserhöhung während des gesamten Bewegungsumfanges
- Bei Überlagerung mit Tremor sogenanntes „Zahnradphänomen“
Ruhetremor
- Klassischer Parkinsontremor mit Frequenz von 4-6 Hz
- Amplituden-Abnahme bei Beginn von Willkürbewegungen oder Haltetätigkeiten
- „Pillendreher“-Phänomen (Bewegung des Daumens gegenüber der Handfläche)
- Typsicherweise aktivierbar durch mentale oder emotionale Anspannung
- Seltener auch Haltetremor oder Aktionstremor
Posturale Instabilität
- Haltungsinstabilität (meist im mittleren Erkrankungsstadium)
Hinzu kommen zahlreiche fakultative Begleitsymptome:
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- sensorische Symptome (Dysästhesien, Schmerzen, Hyposmie)
- vegetative Symptome (Störungen von Blutdruck und/oder Temperaturregulation, Blasen-und Darmfunktion sowie sexueller Funktionen)
- psychische Symptome (vor allem Depression)
- Schlafstörungen
- kognitive Symptome (frontale Störungen, in fortgeschrittenen Stadien Demenz)
Bei fortgeschrittenem Parkinson-Syndrom können sich insbesondere unter Monotherapie mit Levodopa motorische Spätkomplikationen entwickeln. Dazu gehören:
- Wirkfluktuationen: Vorhersehbare Fluktuation (einzeldosisabhängig, z.B. End-of-dose-Akinese - wearing-off) oder unvorhersehbare Fluktuation (einnahmeunabhängig, z.B. On-Off-Phänomen)
- Dyskinesien: Überbewegungen (z.B. choreatische oder ballistische Bewegungen)
Diagnosestellung
Die Diagnose des idiopathischen Parkinsonsyndroms (IPS) wird klinisch gestellt. Dazu gehört eine komplette neurologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf:
- Anamnestische Angaben zu Beginn und Dauer der Beschwerden, Seitenbetonung, autonomen Funktionen, Familienanamnese
- Bradykinese (Supinationsbewegungen der oberen Extremität, Faustöffnung und -schluss, repetitive Zeigefinger-Daumen-Kontakte)
- Rigor (leichte Flexions- und Extensionsbewegungen im Hand- und Ellbogengelenk, Tonuszunahme der kontralateralen Hand bei Faustschluss)
- Tremor
- Posturale Instabilität (Patient steht mit geschlossenen Beinen und wird an den Schultern nach ventral oder dorsal ausgelenkt - mehr als ein Ausfallschritt pathologisch)
- Okkulomotorikstörungen (Sakkadengeschwindigkeit, vertikale Blickparese, Vestibulookulärer Reflex (VOR), Fixationssuppression des VOR)
- Frontale Zeichen (z.B. Nachgreifreflex)
Weiterführende Untersuchungen:
- Fluordesoxyglucose Positronen-Emissions-Tomographie - FDG-PET (in besonderen, gut begründeten Fällen zur Abgrenzung anderer neurodegenerativer Erkrankungen, off-label)
- Präsynaptische Dopamin-Single-Photonen-Emissions-Computertomographie - DAT-SPECT (bei klinisch unklarem Parkinson- oder Tremor-Syndroms zum Nachweis eines nigrostriatalen Defizites)
- myokardiale 123MIBG-SPECT (zur Unterscheidung von IPS und Multisystematrophie)
- validierte Geruchstestung (Frühsymptom)
- Transkranielle Sonographie (nur erfahrene Untersucher)
- Genetische Testung (auf Wunsch des Patienten, wenn mindestes zwei erstgradige Verwandte ebenfalls erkrankt sind oder bei Manifestation vor dem 45. Lebensjahr)
Therapie des Idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS)
Mit der Therapie des IPS sollte rechtzeitig und effizient begonnen werden. Ziele der medikamentösen Therapie sind eine Linderung der motorischen, autonomen und psychischen Störungen, der Erhalt der Selbstständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, Verhinderung oder Verminderung von Pflegebedürftigkeit, ggf. Verbesserung der Lebensqualität und Verlängerung der Lebenserwartung.
Für die medikamentöse Behandlung des IPS stehen zahlreiche Medikamente zur Verfügung. Hierzu gehören:
- Levodopa (in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer)
- Dopaminagonisten (Non-Ergot-Dopaminagonisten wie Piribidil, Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin, Apomorphin und Ergot-Dopaminagonisten wie Bromicriptin, Cabergolin, α-Dihydroergocriptin, Lisurid, Pigolid)
- MAO-B-Hemmer (Selegilin, Rasagilin)
- COMT-Inhibitoren (Entacapon, Tolcapon)
- NMDA-Antagonisten (Amantadin, Budipin)
- Anticholinergika (z.B. Biperiden)
Frühe Stadien des IPS: Hier werden zur symptomatischen Therapie Levodopa (möglichst niedrige, aber ausreichende Dosis), Dopamin-Agonisten oder MAO-B-Hemmer empfohlen. Dabei sollten Ergot-Dopaminagonisten nur eingesetzt werden, wenn die Therapie mit den schlechter verträglichen non-Ergot-Dopaminagonisten nicht ausreichend wirkt oder nicht vertragen wird. Amantadin kann als Mittel der zweiten Wahl bei frühen IPS-Formen erwogen werden. Anticholinergika werden aufgrund des ungünstigen Nutzen-Schaden-Profils nicht als Mittel der ersten Wahl und schon gar nicht bei geriatrischen Patienten empfohlen.
Wirkfluktuationen (jeweils in Kombination mit Levodopa):
- Dopaminagonisten
- COMT-Hemmer
- MAO-Hemmer
- In schweren Fällen evtl. subkutane Apomorphin-Injektionen oder subkutane Pumpentherapie
Dyskinesien: Kombinationen verschiedener Antiparkinson-Medikamente, evtl. Amantadin
Nichtmedikamentöse Therapien:
- Physiotherapie
- Logopädie
- Ergotherapie
Vaskuläre Enzephalopathie: Ursachen und Auswirkungen
Im klinischen Sprachgebrauch wird der Terminus VPS allerdings auch für andere Störungsbilder verwendet, die nicht zuletzt aufgrund der unterschiedlichen therapeutischen Implikationen von einem VPS differenziert werden sollten. Die Differenzialdiagnose des VPS umfasst in erster Linie die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie, bei der eine Parkinson-artige Gangstörung nicht mit weiteren Kardinalsymptomen eines Parkinson-Syndroms verbunden ist sowie die Koexistenz eines neurodegenerativen Parkinson-Syndroms mit einer subkortikalen vaskulären Enzephalopathie. Ein akutes oder subakutes VPS entsteht in der Regel kontralateral zu Hirninfarkten, die den externen Teil des Globus pallidus, den ventrolateralen Teil des Thalamus und (seltener) die Substantia nigra betreffen. Chronische VPS mit schleichendem Beginn entstehen auf dem Boden bilateraler lakunärer subkortikaler Infarkte mit Beeinträchtigung thalamokortikaler Projektionen.
MRT-Befunde bei Vaskulärer Enzephalopathie
Es gibt keine typischen MRT-Befunde, sodass das MRT angefertigt wird, um differenzialdiagnostisch vaskuläre Erkrankungen und atypische Parkinson-Syndrome wie die progressive supranukleäre Paralyse, die Multisystematrophie und die kortikobasale Degeneration auszuschließen. Letztere sind cum grano salis durch ein schlechtes Ansprechen auf L-Dopa und durch im MRT hinweisende Befunde wie z.B. die Atrophie des Mittelhirns bei der progressiven supranukleären Paralyse gekennzeichnet.
Die kraniale MRT dient sowohl zur Differenzialdiagnose eines symptomatischen Parkinson-Syndroms wie z.B. der vaskulären Parkinson-Erkrankung (subkortikale vaskuläre Enzephalopathie), des Normaldruckhydrozephalus oder des Morbus Wilson als auch zur Differenzialdiagnose eines atypischen Parkinson-Syndroms durch den Nachweis eines krankheitsspezifischen Atrophiemusters.
Speziell zur Beurteilung fokaler Atrophien ist die Anfertigung einer T1w 3-D-Sequenz obligatorisch. Unterschiedliche symptomatische sowie atypische Parkinson-Syndrome (Tab. 69.1, Abb. 69.3, Abb. 69.4, Abb. 69.5, Abb. 69.6, Abb. 69.7, Abb. 69.8, Abb. 69.9, Abb. 69.10 und Abb. Tab. Beurteilung des Schweregrads vaskulärer Marklagerläsionen und des Vorhandenseins lakunärer Läsionen der Basalganglien sowie des Thalamus am besten mit visueller Beurteilungsskala, z.B. der Fazekas-Skala.
Abgrenzung von anderen Erkrankungen
Das MRT wird angefertigt, um differenzialdiagnostisch vaskuläre Erkrankungen und atypische Parkinson-Syndrome wie die progressive supranukleäre Paralyse, die Multisystematrophie und die kortikobasale Degeneration auszuschließen. Letztere sind cum grano salis durch ein schlechtes Ansprechen auf L-Dopa und durch im MRT hinweisende Befunde wie z.B. die Atrophie des Mittelhirns bei der progressiven supranukleären Paralyse gekennzeichnet.
- Normaldruckhydrozephalus (NPH): Klinisch durch eine Trias aus Gangstörung, Harninkontinenz und dementieller Entwicklung gekennzeichnet. Im MRT zeigen sich Erweiterungen der Seitenventrikelvorderhörner bzw. -hinterhörner direkt anliegende Marklagerveränderungen (sog. DESH-Zeichen) und diskrepant enge Furchen an der Mantelkante.
- Morbus Wilson: Variable, T2w hyperintense Veränderungen im Bereich der Basalganglien und des Thalamus sowie im Mittelhirn um den Nucleus ruber bzw. die Substantia nigra (Giant Panda Sign; Pandabärzeichen).
- Progressive supranukleäre Paralyse (PSP): Mittelhirndominante Atrophie (Kolibri-, Mickey-Mouse-Zeichen).
- Kortikobasale Degeneration (CBD): Asymmetrische, frontoparietale Atrophie.
Differentialdiagnostische Herausforderungen
Das Parkinson-Syndrom stellt eine klinische Herausforderung dar und infolge der zum Teil atypischen Frühsymptome werden manche Patienten zunächst nicht behandelt. Wichtig ist die gute klinische Beurteilung der Patienten. Apperative Zusatzdiagnostik dient im Wesentlichen dem Ausschluss anderer Erkrankungen. Um eine unnötige bzw. ungezielte Diagnostik zu vermeiden, sollte die Indikation zur Bildgebung nur durch den Spezialisten gestellt werden.
Essentieller Tremor
Bei manchen Parkinsonpatienten steht der Tremor ganz im Vordergrund. Abzugrenzen ist der essentielle Tremor (ET), eine spezifische neurologische Bewegungsstörung noch ungeklärter Ursache. Im Gegensatz zum Parkinsontremor ist der essentielle Tremor ein Aktionstremor, d.h. er tritt auf, wenn der Betroffene eine Tätigkeit aktiv ausführt, zum Beispiel beim Halten von Gegenständen wie einer Tasse Kaffee oder einer Wasserflasche oder dem Durchführen feinmotorischer Arbeiten. Der essentielle Tremor tritt typischerweise beidseitig auf und verstärkt sich typischerweise erheblich unter Stress. Die Erkrankung nimmt in der Regel nach dem 40. Lebensjahr langsam zu, es entwickeln sich jedoch über das Zittern hinaus keine anderen Symptome. Therapeutisch können niedrig dosierte Beta-Blocker helfen.
Medikamenteninduziertes Parkinson-Syndrom
Sekundäre Parkinsonsyndrome können medikamenteninduziert sein, z.B. durch klassische Neuroleptika, Antiemetika, Reserpin, Lithium, Kalziumantagonisten oder Valproinsäure. Auch manche Antikonvulsiva (Valproat und Lamotrigin) können ein Parkinson-Syndrom auslösen.
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