Vaskuläre Demenz: Aggressivität, Ursachen und Behandlung

Vaskuläre Demenz ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste Form der Demenz. Sie entsteht durch Durchblutungsstörungen im Gehirn, die zu einer Verschlechterung der geistigen Fähigkeiten führen. Typisch für die Krankheit sind Störungen der Aufmerksamkeit und der Fähigkeit, Handlungen zu planen und durchzuführen. Die Symptome können je nach Art und Ort der Schädigung im Gehirn plötzlich, schleichend oder schrittweise auftreten.

Was ist vaskuläre Demenz?

Eine vaskuläre Demenz ist eine Verschlechterung der geistigen Fähigkeiten mit gestörter emotionaler Kontrolle und eingeschränkten Alltagskompetenzen, die auf einer durchblutungsbedingten Gehirnschädigung beruht. „Vaskulär“ leitet sich aus dem Latein ab und bedeutet „die Blutgefäße betreffend“. Ein anderer Name für die Krankheit ist „vaskuläre kognitive Beeinträchtigung“ (Vascular Cognitive Impairment, VCI). Von 10.000 Menschen erkranken pro Jahr etwa 38 Menschen an einer vaskulären Demenz. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Etwa jede 10. Person über 65 Jahren in Deutschland ist von einer Demenz betroffen. Es gibt auch Mischformen von verschiedenen Demenz-Erkrankungen, insbesondere in fortgeschrittenem Alter, vor allem mit einer Alzheimer-Demenz.

Symptome der vaskulären Demenz

Bei einer vaskulären Demenz lässt die Denkfähigkeit immer mehr nach. Im Vordergrund steht in der Regel eine Verschlechterung der Aufmerksamkeit und der Fähigkeit, Handlungen zu planen und durchzuführen. Das kann insbesondere die Bewältigung des Alltages beeinträchtigen, z. B. finanzielle Angelegenheiten regeln, einkaufen gehen und Mahlzeiten zubereiten, Hobbys nachgehen oder sich an Termine erinnern. Das Denken kann verändert sein (Denkstörung). Auch die Konzentration, das Gedächtnis, Rechnen und Lernen können gestört sein. Situationen können unter Umständen nicht mehr richtig eingeschätzt werden (fehlendes Urteilsvermögen).

Durch die Krankheit können auch psychische Symptome entstehen. Es können sich Depressionen und Ängste entwickeln. Manchmal wechseln Patientinnen sehr schnell zwischen Gefühlen wie Angst und Freude (emotionale Labilität). Patientinnen sind schnell erschöpft, haben weniger Antrieb (Antriebsstörung) und Motivation (Motivationsminderung). Auch das Verhalten kann verändert sein: Betroffene Patientinnen ziehen sich zurück oder verhalten sich unangemessen. Manchmal wollen Patientinnen sich nicht mehr helfen lassen. Einige Patientinnen werden reizbar oder misstrauisch und können aggressiv werden (Soziopathie). Das Bewusstsein selbst ist dabei nicht eingetrübt. Daneben gibt es auch meist weniger stark ausgeprägte körperliche Symptome bei einer vaskulären Demenz. Patientinnen stürzen eher und können frühzeitig Schwierigkeiten bekommen, den Harn zu halten (Inkontinenz).

Ursachen und Risikofaktoren

Größere und kleinere Schlaganfälle können zu Durchblutungsstörungen im Gehirn führen. Dadurch entstehen Schädigungen im Gehirn, und es kann sich eine Demenz entwickeln. Nach einem Schlaganfall entsteht manchmal unmittelbar eine vaskuläre Demenz. In anderen Fällen beträgt die Zeitspanne bis zu einem halben Jahr (Post Stroke Dementia, PSD). Warum es zu so einem zeitlichen Abstand kommen kann, ist nicht klar.

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Es können sich Ablagerungen in Blutgefäßen im Gehirn bilden, die die Durchblutung unterhalb der Hirnrinde beeinträchtigen (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie). Dadurch kann das Gehirn geschädigt werden. Die Ursache dafür ist in den meisten Fällen ein langjähriger hoher Blutdruck (arterielle Hypertonie). Selten gibt es auch vererbte Formen, die zu einer Schädigung der kleinen Blutgefäße und in der Folge zu einer vaskulären Demenz führen können (genetische zerebrale Mikroangiopathien).

Bestimmte Faktoren begünstigen daneben ganz allgemein eine Demenz:

• Übergewicht
• Rauchen
• Geringe körperliche und geistige Aktivität
• Geringe Bildung
• Schlechter Schlaf
• Wenige oder kaum soziale Kontakte (soziale Isolation)
• Luftverschmutzung
• Depressionen
• Stress
• Erhöhter Konsum von Alkohol
• Kopfverletzungen
• Demenz in der Familie

Aggressivität bei vaskulärer Demenz

Menschen mit Demenz verändern häufig ihr Verhalten. Sie können reizbar werden, sich über Kleinigkeiten aufregen oder sich zurückziehen. In manchen Fällen ist die Demenz mit Aggressivität und Wut verbunden. Aggressives Verhalten ist eine typische Begleiterscheinung von Demenzerkrankungen, mit der viele Angehörige und Bezugspersonen im Laufe der Erkrankung konfrontiert werden. Aggressive Reaktionen von Menschen mit Alzheimer-Demenz können verschiedene Ursachen haben. Vielmehr sind Wutausbrüche und Beschimpfungen Ausdruck von Verzweiflung und Hilflosigkeit, zum Beispiel, weil jemand bestimmte Dinge im Alltag nicht (mehr) bewältigen kann, sich unverstanden, beunruhigt oder bedroht fühlt.

Ursachen von Aggressivität

Aggressives Verhalten bei Menschen mit Demenz kann sehr unterschiedlich ausfallen und verschiedene Symptome umfassen. Ursachen sind häufig Verwirrung und Frustration, die direkt durch die Erkrankung selbst ausgelöst werden. Das demenzerkrankte Gehirn kann oft nur noch einen Input, eine Information verarbeiten. Schon ein nebenbei laufender Fernseher, Radio oder Gespräche von mehreren Personen gleichzeitig können zu Unruhe und heftigen Reaktionen der Betroffenen führen.

Weitere Ursachen können sein:

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• Schmerzen: Körperliche Schmerzen oder Unwohlsein können eine Ursache sein.
• Zu viele Reize: Umweltfaktoren spielen ebenfalls eine wichtige Rolle.
• Allgemeiner Stress: Im Alltag von Menschen mit Demenz kommt es immer wieder zu Überforderungssituationen, die Frustration oder Angst auslösen können. Sie reagieren dann oft ungeduldig, gereizt oder verärgert.

Umgang mit Aggressivität

Ist der Stress einmal da, helfen vor allem Geduld, Gleichmut und Einfühlungsvermögen. Versuchen Sie herauszufinden, was den Menschen so stresst und beseitigen Sie nach Möglichkeit den Auslöser. Vermeiden Sie auf jeden Fall, selbst wütend oder vorwurfsvoll zu reagieren. Auch „vernünftige Argumente“ helfen in emotional aufgeladenen Situationen meist nicht weiter. Zeigen Sie Verständnis für Ihr Gegenüber und machen Sie sich klar, dass er oder sie Sie braucht, um wieder aus der frustrierenden Situation hinauszukommen. Versuchen Sie, mit sanfter Sprache und beruhigenden Gesten zu trösten. Lenken Sie die Aufmerksamkeit auf etwas Positives oder Interessantes. Das kann eine beruhigende Melodie, ein Fotoalbum oder eine angenehme Tätigkeit sein. Muten Sie sich nicht zu viel zu!

Einige vorbeugende Maßnahmen können helfen, stressige Situationen weitestgehend zu vermeiden:

• Geregelter Tagesablauf: Menschen mit Demenz fühlen sich sicherer, wenn sie wissen, was als Nächstes kommt. Ein gut strukturierter Tagesablauf mit regelmäßigen Mahlzeiten, Ruhephasen und Aktivitäten gibt Sicherheit und Orientierung.
• Klare Kommunikation: Frustration entsteht oft durch das Gefühl, nicht verstanden zu werden.
• Regelmäßige Gesundheitschecks: Auch Schmerzen oder andere gesundheitliche Probleme können zu aggressivem Verhalten führen. Stellen Sie sicher, dass körperliche Beschwerden behandelt werden.
• Belastende Situationen und Orte vermeiden: Grelles Licht, viele Menschen oder Lärm können Menschen mit Demenz schnell überfordern. Meiden Sie hektische Orte oder planen Sie bei außergewöhnlichen Terminen wie Arztbesuchen genügend Vorbereitungszeit ein.
• Training für Angehörige: In speziellen Kursen für pflegende Angehörige von Demenzkranken können Sie lernen, mit schwierigem Verhalten und seelischen Auffälligkeiten umzugehen.

Wenn Sie einen Menschen mit Demenz betreuen, ist es wichtig, gut auf sich selbst zu achten. Sprechen Sie über Ihre Gefühle und versuchen Sie, Abstand zu gewinnen, indem Sie sich zum Beispiel mit anderen Angehörigen austauschen, die ähnliche Erfahrungen machen.

Diagnose

Zur Feststellung einer vaskulären Demenz ist das Arztgespräch besonders wichtig. Ärztinnen sprechen mit den betroffenen Patientinnen und, wenn diese einverstanden sind, auch mit ihren Angehörigen. Damit kann man ein genaues Bild der Symptome und ihrer Auswirkungen gewinnen. Es werden Risikofaktoren, Vorerkrankungen und eingenommene Medikamenten erfragt.

Zusätzlich zum Arztgespräch und dem gezielten Untersuchen der typischen Symptome werden verschiedene Fragebögen und ggf. Tests ausgefüllt. Ein solcher Test ist der Mini-Mental-Status-Test. Anhand des Ergebnisses wird eine Demenz in leicht, mittelschwer oder schwer eingeteilt. Nach dem ausführlichen Arztgespräch werden die Patient*innen körperlich untersucht.

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Es gibt Krankheiten, bei denen eine Demenz ein Symptom ist. Dazu zählt z. B. eine Überfunktion der Schilddrüse. Untersucht wird, ob die Patientin oder der Patient noch ausreichend gut sehen und hören kann. Der Blutdruck wird gemessen, um einen möglichen Bluthochdruck als Risikofaktor festzustellen. Außerdem wird Blut abgenommen, und es werden verschiedene Blutwerte untersucht.

Es werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt, um die Funktion der Nerven und des Gehirns zu prüfen (neurologische Untersuchung). Bei Spezialist*innen wird in einer Ultraschalluntersuchung werden die Blutgefäße am Hals untersucht. Damit wird nach Ablagerungen in den Blutgefäßen gesucht, die zu einer Durchblutungsstörung im Gehirn führen können. Um Schädigungen im Gehirn nachzuweisen, wird bei Hinweisen auf eine spezielle Krankheitsursache eine MRT empfohlen. Eine neuropsychologische Untersuchung wird zur Abgrenzung zwischen Demenz, leichter kognitiver Störung und keiner Störung sowie zum Ausschluss potenziell umkehrbarer Ursachen wie Depression und unerwünschten Medikamentenwirkungen empfohlen. In bestimmten Fällen werden weitere Untersuchungen durchgeführt, z. B. die Untersuchung des Nervenwassers (Liquordiagnostik). Selten ist eine genetische Untersuchung sinnvoll.

Behandlung der vaskulären Demenz

Das Ziel der Behandlung ist die bestmögliche Lebensqualität für Betroffene und Angehörige. Die Selbstständigkeit und die Aktivität des täglichen Lebens sollen erhalten bleiben. Die geistigen Fähigkeiten sollen verbessert oder erhalten und die Symptome vermindert werden.

Zur Behandlung von Patientinnen mit Demenz braucht es eine umfassende Begleitung durch verschiedene Berufsgruppen, z. B. Ärztinnen, Pflegerinnen und Therapeutinnen. Auch muss die Behandlung je nach Ausprägung der Krankheit und Stadium immer wieder angepasst werden. Advance Care Planning (ACP) bezeichnet das frühzeitige Besprechen von zukünftigen medizinischen, pflegerischen und anderen Aspekten mit Betroffenen und Angehörigen, um bei fehlender Einwilligungsfähigkeit spätere Abläufe/Behandlungen im Sinne der Betroffenen sicherzustellen.

Die Behandlung setzt sich aus verschiedenen Behandlungsarten zusammen. Das können u. a. Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Psychotherapie oder andere Therapieformen sein. Je nachdem, welche Symptome überwiegen, gibt es verschiedene Behandlungsansätze. Ein von Fachkräften begleitetes kognitives Training besteht aus spezifischen Übungen geistiger Funktionen und sozialer Interaktion. Auch ein körperliches Training wird zur Verbesserung der geistigen Fähigkeiten empfohlen.

Medikamentöse Therapie

Es gibt verschiedene Medikamente, die die Symptome der geistigen Beeinträchtigung günstig beeinflussen sollen (Antidementiva). Bei einer niedergeschlagenen Stimmung können Antidepressiva eingesetzt werden. Psychopharmakatherapie können z. B. bei bestehendem Risiko für Eigen- oder Fremdgefährdung erforderlich sein.

Bestimmte Medikamente sollten andererseits vermieden werden, und allgemein ist bei dementen Patient*innen eine Reduktion von zu vielen eingenommenen Medikamenten (Polypharmazie), Medikamentenwechselwirkungen und Nebenwirkungen empfohlen. Menschen mit fortgeschrittener Demenz und eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit sollten regelmäßig auf Schmerzen, Schluckstörungen und Lungenentzündung untersucht werden. Eine nichtmedikamentöse und medikamentöse Palliativversorgung wird zur Linderung belastender Symptome bei fortgeschrittener Demenz und zur Verbesserung der Lebensqualität empfohlen.

Antipsychotika: Bei Verhaltensstörungen wie Aggressivität können Antipsychotika eingesetzt werden. Allerdings sollen Antipsychotika (AP) bei Verhaltensstörungen bei Demenz erst nach Ausschöpfung aller nichtpharmakologischen Interventionsmöglichkeiten eingesetzt werden. Mittel der Wahl sind Risperidon und mit Einschränkungen Aripiprazol. Risperidon ist in Deutschland lediglich bei Demenz bei Alzheimerkrankheit zugelassen in der Indikation a) schwere chronische Aggressivität, durch die die Patienten sich selbst und andere gefährden und b) psychotische Symptome, durch die die Patienten erheblich beeinträchtigt werden.

Weitere Medikamente: Bei Menschen, die an einer Mischform aus vaskulärer Demenz und Alzheimer-Demenz erkrankt sind, können Medikamente gegen Alzheimer-Demenz zum Einsatz kommen, etwa Cholinesterase-Hemmer und Memantin. Auch bei Menschen mit rein vaskulärer Demenz werden diese Medikamente in Einzelfällen verabreicht. Bei vaskulärer Demenz bieten sich unter bestimmten Umständen auch Medikamente mit Ginkgo biloba an.

Nichtmedikamentöse Therapie

Es gibt auch Hilfsangebote für pflegende Angehörige. Zu psychosozialen Interventionen liegen evidenzbasierte Daten vor. Effektstärken für Erinnerungstherapie, Ergotherapie, körperliche Aktivitäten und aktive Musiktherapie wurden publiziert. Zunächst müssen alle Personen, die an der Betreuung des Patienten beteiligt sind, eine Psychoedukation und Schulung erhalten, um einen defizitorientierten Umgang zu vermeiden. Mögliche Auslöser der Verhaltensstörungen durch das Verhalten der Bezugspersonen müssen reduziert werden. In der Kommunikation mit dem Kranken sind kurze, prägnante Sätze, eine flexible Wortwahl und eine sonore, angenehme Stimmlage hilfreich.

Tipps für den Alltag

• Falls Sie an einer Demenz erkrankt sind und noch Auto fahren, sollten Sie in Rücksprache mit Ärzt*innen in regelmäßigen Abständen sorgfältig überprüfen lassen, ob Sie noch fahrtauglich sind!
• Ordnung halten: Es ist weniger verwirrend, wenn wichtige Dinge immer ihren festen Platz haben.
• Für gute Beleuchtung sorgen: Ein Nachtlicht erleichtert das Auffinden der Toilette und den Rückweg ins Bett.
• Tagebuch führen.
• Einen täglichen Stundenplan anlegen.
• Leicht ablesbare Uhren.
• Leicht überschaubare Kalender.
• Notizblock neben das Telefon legen.
• Einfache Checklisten anlegen.
• Schriftliche Anleitungen für einfache Sicherheitsmaßnahmen.
• Notizzettel mit Angaben, wo die am häufigsten gebrauchten Gegenstände liegen.
• Vertraute Möbel und Bilder nicht entfernen.
• Für Regelmäßigkeit und feste Abläufe sorgen.
• Regelmäßigen Besuch vertrauter Orte und Menschen beibehalten, z. B. Garten, Kirche, Kartenspielen.
• Familienähnliche Esssituationen, verbale Unterstützung und positive Verstärkung können das Essverhalten von Menschen mit Demenz verbessern.
• Angemessene strukturierte soziale Aktivierung während des Tages kann zu einer Besserung des Tag-Nacht-Schlafverhältnisses führen.

Vorbeugung

Um eine vaskulären Demenz zu vermeiden, ist es vor allem wichtig, Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen und Demenz, z. B. Bluthochdruck, Vorhofflimmern oder Diabetes mellitus, allgemein frühzeitig zu erkennen und gut einzustellen.

Auch wenn Sie bereits einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) hatten, können Sie einer Demenz bzw. einer weiteren Verschlechterung vorbeugen. Dafür werden Ihnen verschiedene Medikamente verschrieben, die die Blutgerinnung hemmen, die Blutfettwerte und den Blutdruck senken.

Sie können das Risiko einer Durchblutungsstörung durch Ablagerungen in den Gefäßen (Arteriosklerose) überall im Körper senken, z. B. indem Sie sich ausgewogen ernähren. Für eine gesunde Ernährung sollten Sie gesättigte Fette und Cholesterin vermeiden. Stattdessen wird eine mediterrane Diät empfohlen, u. a. mit viel frischem Gemüse und Obst, Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Nüssen, Olivenöl und einem hohen Anteil an langkettigen Omega-3-Fettsäuren (Seefisch).

Sie sollten nicht rauchen und keinen oder nur wenig Alkohol trinken. Außerdem sollten Sie körperlich aktiv sein und sich regelmäßig bewegen. Falls Sie übergewichtig sein sollten, sollten Sie Gewicht abnehmen. Wenn Sie sich geistig aktiv halten und Kontakte zu anderen Menschen pflegen, beugen Sie so ebenfalls einer Demenz vor.

Prognose

Eine vaskuläre Demenz verläuft fortschreitend und ist nicht heilbar. Patientinnen mit Demenz leben weniger lange als gesunde Patientinnen. Die Prognose bei vaskulärer Demenz ist schlechter als bei Alzheimer-Demenz. Das liegt an dem Risiko für weitere Gefäßkomplikationen wie weitere Schlaganfälle.

Durch die Krankheit können verschiedene Komplikationen auftreten. Es kann zu plötzlicher Verwirrtheit (Delir) kommen, bei der Patientinnen unruhig und aggressiv sein können. Wenn sich Patientinnen verschlucken (Aspiration), kann sich daraus eine Lungenentzündung (Pneumonie) entwickeln. Auch Stürze treten häufiger auf. Etwa alle 6 Monate sollten Verlaufskontrollen erfolgen.

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