Nervenschmerzen nach Herpes genitalis: Ursachen und Behandlung

Herpes genitalis ist eine sexuell übertragbare Viruserkrankung, die vor allem durch das Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2), aber auch durch den oralen Typ 1 (HSV-1) verursacht wird. Charakteristisch für die sexuell übertragene Ersterkrankung ist die Streuung der Bläschen und Erosionen über weite Teile des Genitales und die Schmerzhaftigkeit auch der vergrößerten Leistenlymphknoten. Rezidive mit wechselnden Beschwerden können sehr lästig sein. Die Übertragung des Virus auf das Neugeborene kann zu einer fatalen Infektion führen.

Erreger und Übertragung

Der Herpes genitalis kann durch die Infektion zweier humanpathogener Herpesviren hervorgerufen werden: HSV-2 und HSV-1. Ihr Genom besteht aus einer linearen doppelsträngigen DNA. Die Übertragung erfolgt durch Schmierinfektion von Mensch zu Mensch. Über Gegenstände wird die Infektion wegen der Labilität des Virus nur selten übertragen, ist aber im Einzelfall möglich. Eintrittspforten sind die Schleimhaut und kleine Hautverletzungen der verhornten äußeren Haut. Menge des übertragenen Virus, Eintrittspforte und Immunstatus des Betroffenen sind entscheidend für die Dauer der Inkubationszeit und die Schwere der nachfolgenden Erkrankung.

Mit Viruspartikeln angefüllte Bläschen sind besonders infektiös. Auch aus den Ulzera bzw. Erosionen wird viel Virus freigesetzt, so dass hieraus der Erregernachweis möglich ist. Selbst im Krustenstadium lässt sich noch Virus kulturell nachweisen. Auch ohne sichtbare Läsionen können Herpesviren ausgeschieden werden, zum Beispiel im Bereich der Zervix, der Urethra und des Mundes, und so der Sexualpartner oder das Neugeborene infiziert werden. Dies scheint sogar die häufigste Form der Infektionsübertragung auf den Sexualpartner zu sein. Petting schützt nicht sicher vor Übertragung und auch das Kondom ist nur ein teilweiser Schutz, da es nicht den ganzen Genitalbereich bedeckt.

Epidemiologie

80 bis 90 Prozent der Erwachsenen besitzen Antikörper gegen Herpes-simplex-Viren, wobei sich bei zirka einem Viertel auch/oder Antikörper gegen den Typ 2 nachweisen lassen. Die Primärinfektion erfolgt meist im Kleinkindalter im Orofazialbereich an Haut- oder Schleimhautgrenzen durch HSV 1. Die Infektion wird durch Körperkontakt, gewöhnlich schon im Kleinkindalter, übertragen. 50 Prozent aller Kinder werden mit dem Virus infiziert und sind dann seropositiv. Nur selten kommt es zur klinischen Manifestation (Stomatitis aphthosa, Herpes corneae). Ein zweiter Durchseuchungsschub beginnt im postpubertären Alter mit Intimpartnerschaften. Erst zu diesem Zeitpunkt tritt auch das HSV 2 epidemiologisch in Erscheinung. Erwachsene haben zu zirka 70 bis 80 Prozent Antikörper gegen HSV 1 und zu zirka 20 bis 30 Prozent gegen HSV 2. Möglicherweise besteht zwischen HSV 1 und 2 eine partielle Kreuzimmunität, welche die Ausbreitung des HSV 2 behindert.

Allgemeine Untersuchungen aus den letzten Jahren haben gezeigt, daß bei uns, insbesondere bei Frauen, der Anteil HSV-1-bedingter Genitalisfälle ansteigt. Etwa 70 bis 80 Prozent der genitalen Herpesattacken werden von HSV 2, 20 bis 30 Prozent von HSV 1 verursacht. Bei den klinisch manifesten Primärinfektionen wird heute in zirka 50 Prozent der Fälle HSV 1 isoliert. Der Manifestationsindex der primären Genitalinfektion ist nicht genau bekannt. Er wird auf zirka 20 bis 30 Prozent geschätzt.

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Pathogenese

Während der aktiven Infektion gelangt das HSV beim Herpes genitalis über sensorische Nervenbahnen in das sacrospinale Hinterwurzelganglion, wo es nach Abheilung der größeren oder auch nur minimalen Primärentzündung latent persistiert. In dieser Phase kann in den Neuronen kein virales Strukturprotein, sondern nur das Genom und latenz-assoziierte Regulatorproteine molekularbiologisch nachgewiesen werden. Durch verschiedene Streßfaktoren wird die latente Infektion zu einer virusproduktiven Infektion reaktiviert. Wichtige Streßfaktoren sind: hormonelle Umstellung (menstruationsassoziierter Herpes), psychische Belastung (Ärger, Erschöpfung, Schlafentzug), traumatische Noxen, UV-Lichtbestrahlung des mukokutanen InnervationsSegmentes, Infektionen und Fieber (Herpes febrilis).

Klinisches Bild des Herpes genitalis

Nur 30 Prozent der Fälle von Herpes genitalis manifestieren sich klinisch eindeutig. 50 Prozent verlaufen völlig asymptomatisch, die restlichen 20 Prozent machen zwar Symptome, die aber vom Patienten, manchmal auch vom Arzt, falsch gedeutet werden. Die tatsächliche Zahl der HSV-2-infizierten Patienten in der Praxis liegt somit mehr als dreimal so hoch, wie man aufgrund des klinischen Eindruckes schätzen würde. Das klinische Bild ist sehr typisch. Immer läuft die Infektion in ganz bestimmten Stadien ab, wobei diese unterschiedlich in Ausprägung und Dauer sein können.

Grundsätzlich unterscheiden wir zwei Formen beim Herpes genitalis:

• exogene Primärinfektion
• endogene Reaktivierung des persistierenden Virus

Für die Primärinfektion sind meist Sexualkontakte direkt oder indirekt notwendig. Sie wird daher zu den sexuell übertragenen Infektionen (STD) gezählt. Das Rezidiv erfolgt unabhängig von Sexualkontakten und ist eine endogene Reaktivierung. Auch klinisch unterscheiden sich beide Erkrankungsformen.

Primärer Herpes genitalis

Die Inkubationszeit beträgt drei bis sieben Tage, eventuell länger. Klinische Charakteristika einer Primärerkrankung sind:

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• die Aussaat der Bläschen über größere Flächen des Genitale und der angrenzenden Haut
• die Beidseitigkeit der Erscheinungen
• die lange Bestandsdauer der Läsionen bis zu drei Wochen

Mehr als zwei Drittel der Patienten haben systemische Erscheinungen, wie Fieber, Kopfschmerzen, Krankheitsgefühl oder Muskel- und Rückenschmerzen. Die lokalen Erscheinungen sind weniger ausgedehnt und die systemischen Erscheinungen kommen seltener vor bei Patienten, die bereits über HSV-1-Antikörper verfügen, meist aufgrund einer in der Kindheit durchgemachten oralen Herpesinfektion.

Etwa 50 Prozent der primären Herpes-genitalis-Erkrankungen werden beim ersten Arztbesuch nicht diagnostiziert, da es zunächst nur brennt und schmerzt und in diesem frühen Stadium noch keine Bläschen oder Erosionen sichtbar sind. Häufig wird die Frühform mit einer Candidose (Pilzinfektion) verwechselt. Dolente Leistenlymphknotenschwellung beidseits ist ein weiteres typisches Zeichen eines primären Herpes genitalis.

Neben dem Vulvabereich können auch der Vaginalbereich und die Portio betroffen sein. Wegen der Schmerzhaftigkeit des empfindlichen Vulvabereichs bei starker Ausprägung ist eine Spekulumeinstellung zunächst meist nicht möglich. Ausgedehnter primärer Herpes genitalis des Vulvabereichs beim Kind ist selten und nur durch Schmierinfektion von der Mutter oder durch sexuellen Mißbrauch möglich.

Die primäre Manifestation der HSV-Infektion im Genitalbereich kann gefolgt sein von einer Reihe unterschiedlicher Komplikationen wie extragenitale Herde, zum Beispiel an Fingern (Herpes Paronychie), am Auge (Keratoconjunctivitis herpetica), Oropharyngealbereich. Die Ursache ist hier in der Regel eine vom Genital ausgehende Schmierinfektion (Autoinokulation).

Miktionsbeschwerden im Rahmen des primären Herpes genitalis können unter anderem auf Herpesbläschen in Urethranähe zurückgeführt werden. Auch eine direkt durch HSV induzierte Dysfunktion des autonomen Nervensystems wird diskutiert. Eine spontane benigne Meningitis wird häufiger bei Frauen (36 Prozent) als bei Männern (13 Prozent) beobachtet. Bei Fieber und Kopfschmerzen, Verhaltensauffälligkeiten und Krämpfen muß eine Herpesenzephalitis ausgeschlossen werden. Eine schwere Komplikation, besonders bei Männern, ist die im Verlauf einer herpetischen Proktitis auftretende sakrale Radikulomyelopathie mit Befall sensorischer und autonomer Nerven. Die Prognose ist günstig. Die Abheilung erfolgt innerhalb von zwei bis vier Wochen.

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Rezidivierender Herpes genitalis

Dem primären Herpes genitalis folgt bei zirka 85 Prozent aller Patienten ein symptomatisches Rezidiv. Meistens handelt es sich um umschriebene, gruppierte Bläschen und Erosionen. Winzige Erosionen können oft nur über Schmerzlokalisation mittels Lupe oder Kolposkop aufgespürt werden. Allgemeine Symptome sind hier seltener als bei der Primärinfektion. Dies trifft auch auf regionale Lymphknotenschwellungen und neuralgische Beschwerden zu. Die Rezidivhäufigkeit schwankt und beträgt in Abhängigkeit vom HSV-Typ bis zu zwölf und mehr Rezidive pro Jahr, wobei HSV-2-Rezidive häufiger sind als HSV-1-Rezidive.

Im Gegensatz zur Primärmanifestation wird das Herpesrezidiv im Genitalbereich von prodromalen Beschwerden wie Hyperästhesie, neuralgieähnlichen Schmerzen und Krankheitsgefühl angekündigt. Insbesondere der rezidivierende Herpes kann ernstzunehmende emotionale, sexuelle und psychosoziale Konflikte in einer bestehenden Partnerschaft auslösen.

Nicht selten wird der Herpes mit einer rezidivierenden Zystitis verwechselt. Die frühzeitige Einnahme von Aciclovir Tabletten hat die Patientin von ihrem sie sehr belastenden Problem weitgehend befreit.

Herpesherde können auch in der Vagina und auf der Portio lokalisiert sein. Wegen der geringen Sensibilität dieser Areale wird der allein hier ablaufende Herpes nur als Zufallsbefund entdeckt. Allenfalls kann einmal stärkerer Ausfluß auftreten, als dessen Ursache der Herpes auch nur dann entdeckt wird, wenn die Vagina sorgfältig abgesucht wird und entsprechende Nachweisverfahren angewendet werden.

Neugeborenenherpes

Eine Herpes-simplex-Infektion beim Neugeborenen ist eine seltene, aber meist sehr schwere Erkrankung mit einer hohen Mortalität. Da Hauteffloreszenzen oft sehr spät auftreten, kommt die mögliche Therapie häufig zu spät. Nur wenn das Risiko bekannt ist und Frühzeichen beim Neugeborenen beachtet werden, sind die Chancen gut. Das höchste Risiko (zirka 33 Prozent) für das Neugeborene besteht bei einer Primärinfektion der Mutter unmittelbar vor der Entbindung. Dies ist zum Glück ein sehr seltenes Ereignis.

Dagegen ist die asymptomatische Virusausscheidung der Mutter unter der Geburt nicht so selten und wird zwischen 0,1 und 0,5 Prozent aller Schwangerschaften beziehungsweise bei ein Prozent der Frauen mit bekanntem rezidivierenden Herpes genitalis angenommen.

Eine primäre Schnittentbindung muß beim primären Herpes genitalis immer durchgeführt werden. Beim Herpesrezidiv gibt es erste Erfahrungen mit vaginaler Entbindung unter einer Aciclovir-Behandlung, die zu einer Senkung der Sectio-Rate von mehr als 30 Prozent geführt haben.

Ein weiteres Risiko besteht für Neugeborene, deren Mütter keine Antikörper gegen Herpes-simplex-Viren haben (zirka fünf bis zehn Prozent) und die durch Personal oder durch Besucher oral mit dem Virus infiziert werden. Diese Kinder sind dem Virus schutzlos ausgeliefert, weshalb die Infektion hier in der Regel sehr schwer verläuft. Personal und Besucher mit floridem Herpes labialis beziehungsweise facialis sollten daher nicht ohne Schutzmaßnahmen Neugeborenenstationen betreten.

Differentialdiagnose des Herpes genitalis

Der primäre Herpes wird wegen der Beschwerden anfänglich nicht selten mit einer Pilzinfektion verwechselt. Gelegentlich bestehen Herpes- und Pilzinfektion gleichzeitig. Beim rezidivierenden Herpes genitalis spielt neben anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen das Behçet-Syndrom eine wichtige differentialdiagnostische Rolle.

Diagnose

Die ärztliche Diagnose wird auf der Grundlage typischer Symptome wie schmerzhafte Bläschen, gefolgt von Wund- und Schorfbildung gestellt. Vor allem bei der Erstinfektion sind oft auch die Lymphknoten in den Leisten vergrößert tastbar. Ein Abstrich der Bläschenflüssigkeit mit Nachweis der Viren im Labor bestätigt die Diagnose. Der Abstrich sollte 2 Tage nach Beginn der Symptome erfolgen. Die Diagnose wird über den Erregernachweis gesichert. Die Serologie ist nur für den Immunstatus und den Herpesausschluss geeignet. Der Nachweis von Virusgenomen erfolgt via Polymerasekettenreaktion (PCR) oder Virusanzucht in der Gewebekultur. Eine initial negative PCR schließt jedoch eine Infektion nicht aus. Ein direkter Antigennachweis kann mittels direkter Immunfluoreszenz oder Enzyme-Immunoassay erfolgen. Die serologische HSV-Diagnostik hat vor allem im Nachweis der Serokonversion nach Primärinfektion ihre Bedeutung. Dies ist beispielsweise bei Schwangeren nach HSV-2 Infektionen von Bedeutung.

Behandlung

Bei frühzeitiger Diagnose kann der Verlauf durch eine orale antivirale Therapie erheblich abgekürzt werden. Bei rezidivierenden Schmerzen im Genitalbereich sollte immer an die Möglichkeit eines rezidivierenden Herpes genitalis gedacht werden, der gewöhnlich milder verläuft, da er nur an einer Stelle auftritt, die aber wechseln kann. Bei frühzeitiger Diagnose kann eine orale Therapie den Verlauf auch verkürzen.

In Abhängigkeit von der Schwere der Infektion stehen verschiedene lokale und systemische Virostatika zur Verfügung. Sie hemmen als Nukleosidanaloga die virale DNA-Polymerase und verhindern so die wirtsvermittelte Replikation. Daher ist ein frühzeitiger Therapiebeginn wichtig, da die Viren nur in der Replikationsphase gehemmt werden.

Medikamentöse Therapie

• Aciclovir: Aciclovir stellt das Standardtherapeutikum bei HSV-Infektionen dar. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 15-30%. Haut- und Schleimhautinfektionen können bei immunkompetenten Betroffenen mittels oraler Verabreichung von Aciclovir behandelt werden. Schwere Infektionen, vor allem bei Immundefizienten müssen intravenös behandelt werden. Bei dem Herpes labialis et facialis und der Keratokonjunktivitis herpetica steht Aciclovir topisch in Form von Salben bzw. Cremes zur Verfügung.
• Penciclovir: Penciclovir ist ein neueres azyklisches Nukleosid-Analogon und ein Prodrug, das durch die virale Thymidinkinase zum aktiven Triphosphat phosphoryliert wird und dann die Replikation der viralen DNA hemmt. Der Wirkstoff ist ist in Form von Cremes erhältlich.
• Valaciclovir: Valaciclovir ist ein Prodrug von Aciclovir. Die orale Verfügbarkeit ist mit 54% höher als bei Aciclovir. Es wird vor allem zur Therapie des Herpes genitalis eingesetzt.
• Famciclovir: Die Bioverfügbarkeit von Famciclovir beträgt 77%. Es wird vor allem zur Therapie des Herpes genitalis verwendet.
• Foscarnet: Bei Aciclovir-Resistenz kann der Wirkstoff bei schwer verlaufenden HSV-Erkrankungen eingesetzt werden.

Therapie der verschiedenen Manifestationen

• Herpes labialis: Der Herpes labialis kann mit topisch wirksamem Aciclovir therapiert werden. Bei schwerer Ausprägung besteht auch die Möglichkeit der systemischen Aciclovir-Einnahme oral. Insbesondere bei immunsupprimierten Patienten muss Aciclovir systematisch entweder p.o. oder i.v. verabreicht werden. Bei Resistenzen gegen Aciclovir besteht die Möglichkeit zum Ausweichen auf Forcarnet intravenös.
• Gingivostomatitis herpetica: Die Therapie der Gingivostomatitis herpetica ist symptomatisch mittels Schleimhautpflege und Analgetika (z.B. mit Ibuprofen oder Paracetamol). Für die Schleimhautpflege kann beispielsweise eine Dexpanthenol-Lösung eingesetzt werden. Ferner wird eine antivirale Therapie mit Aciclovir durchgeführt.
• Herpes genitalis: Die Betroffenen sollten über Übertragungswege (sexueller Kontakt) sowie geeignete Hygienemaßnahmen aufgeklärt werden. Es sollte ferner bis zum Ausheilen auf sexuelle Kontakte verzichtet werden. Medikamentös sollte bei Bedarf eine Analgesie (beispielsweise mit Licocaingel topisch oder systematisch mittels Ibuprofen oder Paracetamol) erfolgen. Zudem sollte Aciclovir p.o. oder i.v. verordnet werden.
• Eczema herpeticatum: Neben einer adäquaten Schmerztherapie sollte eine antivirale Therapie mit Aciclovir i.v. erfolgen. Das Krankheitsbild stellt eine schwere potentiell lebensbedrohliche Erkrankung dar, die frühzeitig diagnostiziert und therapiert werden sollte.
• Herpes digitalis: Neben der Analgesie reicht in der Regel eine topische Aciclovir-Applikation. Bei schwerer Ausprägung sollte Aciclovir p.o.

Weitere Maßnahmen

Eine medikamentöse Behandlung ersetzt keine anderen Maßnahmen, um die Ausbreitung dieser sexuell übertragbaren Infektion zu unterbinden. Sie sollten ein Kondom verwenden und Partner*innen darüber informieren, dass Sie ansteckend sind. Eine medikamentöse Behandlung und Kondomverwendung beseitigt die Ansteckungsgefahr nicht vollständig, verringert aber das Infektionsrisiko. Während Symptome wie Schmerzen und Bläschen vorhanden sind, sollten Betroffene keinen Sex haben.

Wundpflege: Leitungswasser in Körpertemperatur kann zum vorsichtigen Abspülen der befallenen Areale/wunden Stellen verwendet werden. Seifenwasser wird nicht empfohlen. Bei schlechter Wasserqualität kann isotone Kochsalzlösung verwendet werden. Keine engen Hosen tragen. Locker sitzende Kleidung ist von Vorteil. Den betroffenen Bereich sauber und trocken halten, um eine weitere Infektion z.B. durch Verunreinigung zu vermeiden. Schmerzen lassen sich durch schmerzstillende Salben lindern.

Schwangerschaft

Schwangere Frauen, die sich erstmals während einer Schwangerschaft mit HSV-2 infizieren, können das Virus auf ihr Neugeborenes übertragen, z. B. über Bläschen im Genitalbereich während der vaginalen Geburt. Daher sind in solchen Fällen besondere Maßnahmen während der Geburt erforderlich, ggf. ein Kaiserschnitt.

Einweisung ins Krankenhaus

Üblicherweise können Patient*innen die Infektion von zu Hause aus behandeln. Eine Einweisung in die Klinik kann jedoch nötig sein, wenn z. B. sehr starke Schmerzen vorliegen, bei Komplikationen wie Ausbreitung der Infektion auf die Hirnhäute, bei einer Schwangerschaft, geschwächtem Allgemeinzustand oder Immunschwäche.

Komplikationen

In vielen Fällen verläuft eine Herpes simplex-Infektion ohne Komplikationen. Die Erkrankung neigt zu Rezidiven/Reaktivierungen. Problematisch wird es vor allem bei Patienten mit einer Immundefizienz, da bei diesen die Erkrankung einen schweren disseminierten Verlauf nehmen kann.

Beim Eczema herpeticatum kann es zu ausgeprägten sekundären bakteriellen Superinfektionen kommen. In seltenen Fällen kann es zu schwerwiegenden Komplikationen wie einer Herpes-Meningoenzephalitis, Rhabomyolyse oder einer Bronchopneumonie kommen. Bei mit Herpes genitalis infizierten Müttern kann es zu einer Herpesinfektion des Neugeborenen kommen.

Prävention

Zur Prävention eines Herpes genitalis wird die Verwendung von Kondomen empfohlen. Eine wirksame Immunprophylaxe gegenüber HSV-Infektionen ist derzeit noch nicht verfügbar. Es wird an der Entwicklung von Impfstoffen gearbeitet.

Neonatale Infektion: Zur Prävention einer neonatalen Herpesinfektion bei Müttern mit Herpes genitalis-Infektion und/oder positivem Virusnachweis wird mittels Sectio entbunden.

Es ist ratsam, Stress jeglicher Art zu vermeiden und das Immunsystem durch gesunde Ernährung, ausreichend Schlaf und regelmäßige Bewegung zu unterstützen. Denn gesunde Abwehrkräfte sind der beste Schutz gegen häufige Ausbrüche von Herpes genitalis.

Nervenschmerzen nach Herpes genitalis

Nach Abheilen des Hautausschlages kann der Nervenschmerz (eine sogenannte Postherpetische Neuralgie) in der vormals betroffenen Hautregion noch lange Zeit anhalten - im schlimmsten Fall bis zu einigen Jahren. Aus diesem Grund wird eine frühzeitige Schmerztherapie während der antiviralen Therapie empfohlen.

Neben Genitalherpes können auch andere Faktoren die Ursache für Nervenschädigungen sein, wie Diabetes-Erkrankung, Nervenverletzungen, Alkoholmissbrauch, Autoimmunerkrankungen und einem Mangel an B-Vitaminen. Neben Nervenverletzungen, bei denen Nerven durchtrennt werden können, kann eine Nervenschädigung auch ganz simpel aufgrund von Platzmangel hervorgerufen werden. Dies tritt vor allem an natürlichen Engstellen des Körpers, beispielsweise an Gelenken, auf. Vor allem Polyneuropathien können aus Durchblutungsstörungen entstehen, wenn die Nerven dadurch nicht ausreichend mit Blut und somit mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden. Blutgefäße können sich auch entzünden.

Umgang mit der Diagnose

Es kann psychisch sehr belasten, wenn man weiß, dass man Genitalherpes hat. Viele Menschen schämen sich und haben Angst vor Ablehnung. Es ist wichtig, sich bewusst zu machen, dass Genitalherpes eine häufige Erkrankung ist und kein Grund, sich zu schämen. Offene Gespräche mit Partnern und Freunden können helfen, mit der Situation umzugehen. Auch psychologische Unterstützung kann in manchen Fällen sinnvoll sein.

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