Schulterschmerzen sind ein weit verbreitetes Problem, das viele Ursachen haben kann. Eine Operation an der Schulter kann zwar oft die Schmerzen lindern und die Funktion verbessern, doch in manchen Fällen können nach dem Eingriff Nervenschmerzen auftreten. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Nervenschmerzen nach einer Schulter-OP und stellt verschiedene Behandlungsansätze vor.
Schulterschmerzen: Ein Überblick
Schulterschmerzen können verschiedene Ursachen haben, darunter das Impingement-Syndrom, auch Schulterengpass-Syndrom genannt. Dabei kommt es zu einer Einengung im Schultergelenk, insbesondere zwischen dem Schulterdach (Akromion) und dem Oberarmkopf.
Impingement-Syndrom: Ursachen und Symptome
Das Impingement-Syndrom kann primäre und sekundäre Formen annehmen. Bei der primären Form (primäres Outlet-Impingement, MOI) wird die Enge durch anatomische Besonderheiten wie ein stark geneigtes Schulterdach oder Knochensporne verursacht. Die sekundäre Form (unspezifisches subacromiales Schmerzsyndrom, SAPS) entsteht durch muskuläre Dysbalancen, die dazu führen, dass das Schultergelenk nicht mehr in seiner physiologischen Form bewegt werden kann. Typisch für das Impingement sind Schmerzen in der Schulter bei Belastung, vor allem beim Abspreizen des Arms. Die Beschwerden entwickeln sich langsam und treten zunächst bei bestimmten Bewegungen auf, wie dem Abspreizen des Arms im Winkel zwischen 60 und 120 Grad oder bei Überkopfbewegungen.
Diagnose und konservative Behandlung des Impingement-Syndroms
Die Diagnose des Impingement-Syndroms umfasst in der Regel eine körperliche Untersuchung und bildgebende Verfahren wie Röntgen oder Ultraschall. Zunächst wird das Impingement-Syndrom konservativ mit Physiotherapie und Medikamenten gegen Entzündung und Schmerzen behandelt. Bewegungstherapie sollte in der akuten Phase vorsichtig begonnen werden, um die Schmerzen nicht zu verschlimmern. Physiotherapie und Muskelaufbau sind vor allem bei der sekundären Form des Impingements hilfreich, da hier muskuläre Dysbalancen die Ursache sind. Wärmebehandlungen und Kältebehandlungen können zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, wobei Kälte vor allem bei akuten Schmerzen hilft. Medikamente, die in den Raum zwischen Schulterdach und Oberarmkopf gespritzt werden (subacromiale Injektionen), gehören ebenfalls zu den häufig angewandten konservativen Therapien. Dabei werden vor allem Kortison, aber auch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Lokalanästhetika verwendet.
Operative Behandlung des Impingement-Syndroms
Vor allem beim primären Outlet-Impingement (MOI) kann ein operativer Eingriff in Betracht gezogen werden. Die operative Therapie der Wahl ist die minimalinvasive arthroskopische Dekompression oder Schulterarthroskopie. Dabei werden durch kleine Hautschnitte Instrumente in den verengten Raum unter dem Schulterdach eingeführt, um die Strukturen zu entfernen, die zu der Verengung geführt haben (z. B. Schleimbeutel, Knochensporne). Nach der Schulterarthroskopie ist eine schnelle physiotherapeutische Nachbehandlung wichtig, um eine erneute Verengung des Raums unter dem Schulterdach zu verhindern.
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Moderne Schmerztherapie bei Schulter-OPs
Eine Schulteroperation wird heutzutage regelmäßig in einer Vollnarkose kombiniert mit einer Teilnarkose der Schulter/Armes durchgeführt. Letzteres ist mit der Leitungsanästhesie einer Kieferhälfte beim Zahnarzt vergleichbar und nennt sich Interscalenus Block (oder Winnie Block n. dem Erstbeschreiber). Damit wird gewährleistet, dass der Patient schmerzfrei aufwacht und nach der Schulter OP für mindestens ein paar Stunden komplett schmerzfrei ist.
In der postoperativen Phase werden dann entsprechende Schmerzmedikamente verabreicht die den Schmerz kontrollieren. Diese Medikamente werden der Größe der Schulter OP und dem zu erwartenden und individuellen Schmerz regelmäßig angepasst.
Wenn die Schulter OP umfangreicher ist und somit mehr Schmerzen zu erwarten sind wird vor der Schulteroperation im Interscalenus Bereich (anstatt nur eine einmalige Dosis des Lokalanästhetikums / Interscalenus Block, zu geben) ein lokaler Katheter / kleiner Schlauch gelegt über welchen auch nach der Operation regelmäßig Narkosemittel bei Bedarf gespritzt werden kann.
Insgesamt nehmen Schulterschmerzen nach einer Schulter OP natürlicherweise, nach 24 - 48 Stunden massiv ab. Trotzdem kann es, wenn Sie sich einer Schulteroperation unterzogen haben, manchmal sein, dass Sie auch danach leichte Schmerzen verspüren. Selbst bei einer minimalinvasiven Arthroskopie ist die Schulter ein wenig empfindlich. Der Grund dafür ist eine geringe Schwellung in der Schulter. Patienten bekommen in der Regel einen Schulterstützverband. Die Bandage sollte je nach Eingriff mindestens für 2 - 3 Tage getragen werden, damit erst gar keine Schmerzen nach der Schulter OP entstehen können.
Einschränkungen und Belastbarkeit nach dem Eingriff
Bei Sehnennähten der Rotatorenmanschette muss die Bandage ggf. 6 Wochen getragen werden. Durch die Bandage wird die Schulter gestützt und bekommt den notwendigen Halt, der Ellenbogen darf dabei mobilisiert / bewegt werden. Wie lange die Bandage individuell getragen werden muss wird Ihnen Schulterspezialist und Chefarzt Dr. med. Georgousis gerne ausführlich erklären.
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Schmerzen nach der Schulter OP - Die Kontrolle ist sehr wichtig
Nach jeder Schulter OP wird Chefarzt Dr. med. Georgousis mit Ihnen feste Termine vereinbaren, zu denen Ihre Schulter kontrolliert wird. Diese sind routinemäßig in der 3. und 6. Woche sowie dem 3. Monat nach der Operation. Alle anderen Termine werden Sie gemeinsam nach Bedarf mit dem ihm vereinbaren und sollten diese auf jeden Fall einhalten.
Einschränkungen nach dem Eingriff der Schulter OP
Jede Operation, auch wenn sie noch so klein ist, ist ein Eingriff in den Körper. Sie sollten sich deshalb genau an die Anweisungen von Schulterspezialist und Chefarzt Dr. med. Georgousis halten. Direkt nach der Schulter OP erfolgt die Ruhigstellung des Armes mit einer Schulterbandage. Diese ist so konstruiert das der Ellenbogen und die Hand sofort bewegt werden können.
Die Dauer der Ruhigstellung hängt vom Umfang der Schulter OP ab und kann zwischen 3 Tagen und 6 - 7 Wochen betragen. Sie verlängert sich vor allem dann wenn rekonstruktive Maßnahmen erfolgten, welche eine gewisse Zeit zum Heilen benötigen z.B. bei Sehnenrekonstruktionen (meist 6 - 7 Wochen). Die Ruhigstellung ist dabei relativ, da die tägliche Krankengymnastik zur Mobilisierung der Schulter erfolgt um Verklebungen entgegen zu wirken, welche zur einer Bewegungseinschränkung führen können.
Sie müssen damit rechnen, dass Ihre Schulter in der Funktion für die o.g. Zeiten noch eingeschränkt ist. In der Zeit sollten Sie sich für einige Tätigkeiten Unterstützung suchen und nichts Schweres tragen, heben, schieben oder ziehen.
Schmerzen nach der Schulter OP- Physikalisch Therapeutische Behandlung nach der Schulter OP
In den ersten Tagen nach der OP wird die physiotherapeutische Behandlung erst einmal passiv stattfinden. Erst nach und nach werden aktive Übungen in den Therapieplan eingebunden. Schmerzen nach der Schulter OP darf es dabei nicht geben. In dem Fall sollten Sie sofort Ihrem Therapeuten Bescheid sagen. Aktive Kraftbelastungen sollten Sie in der ersten Woche nach der Operation unterlassen, um den Erfolg nicht zu gefährden. Grundsätzlich können Sie davon ausgehen, dass jede Bewegung, die ohne Schmerzen möglich ist, durchgeführt werden kann.
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Volle Belastbarkeit nach der Schulter OP
Bis Sie Ihre Schulter wieder komplett belasten dürfen, vergehen 2 bis 3 Monate. Kleinere Alltagsbelastungen, wie das An- oder Ausziehen oder das Duschen sind auch vorher schon erlaubt und werden exakt instruiert. Was wann wie belastet werden kann wird Ihnen Chefarzt Dr. Georgousis ausführlich erklären. Scheuen Sie nicht zu fragen.
Wann Sie Ihre sportlichen Aktivitäten wieder aufnehmen können, richtet sich nach der Art der der Schulter OP und den dadurch bedingten Belastungsgrad. Schlag- oder Wurfsportarten sind für mindestens drei Monate verboten. Das Gleiche gilt auch für Leistungssport. Leichtere Sportarten hingegen dürfen Sie je nach Situation nach 3 bis 4 Wochen wieder ausüben. Am besten ist es, Sie richten sich dabei nach Ihrer eigenen Leistungsfähigkeit und reizen die Möglichkeiten nicht bis zum Äußersten aus.
Schmerzen nach einer Schulter OP
Direkte Schmerzen nach der Schulter OP treten in aller Regel aufgrund der oben erwähnten, bereits vor der Operation durchgeführten Teilnarkose Maßnahmen (Interscalenus Block oder Katheter), nicht auf.
Neuropathische Schmerzen nach Schulter-OP
Trotz moderner Schmerztherapien können nach einer Schulter-OP in manchen Fällen neuropathische Schmerzen auftreten. Diese Nervenschmerzen unterscheiden sich von den üblichen postoperativen Schmerzen und erfordern eine spezielle Behandlung. Rund 20 % aller operierten Patienten entwickeln Nervenschmerzen, sogenannte postoperative neuropathische Schmerzen oder postoperative Neuropathie.
Symptome neuropathischer Schmerzen
Kennzeichnend für postoperative neuropathische Schmerzen ist eine veränderte Hautsensibilität. Betroffene reagieren unter- oder überempfindlich auf Reize wie Kälte, Wärme, Berührung oder Druck. Sie berichten von Taubheitsgefühlen und/oder Schmerzattacken, die sich kribbelnd, brennend, stechend, einschießend oder elektrisierend äußern können. Manchmal vermeiden die Betroffenen es, den schmerzbereitenden Körperteil zu bewegen, wodurch die entsprechenden Muskeln verkümmern können.
Ursachen neuropathischer Schmerzen
Die Ursachen postoperativer Nervenschmerzen sind vielfältig. Während des operativen Eingriffs kann es zu Schädigungen des Nervensystems kommen, etwa durch Kompressionen, Dehnungen, Traumen oder die Patientenlagerung. Entzündungsprozesse nach einer Operation können ebenfalls dazu führen, dass die peripheren Nerven erkranken. Durch eine Nervenverletzung kommt es im Nervensystem zu plastischen Veränderungen, die langfristig irreversibel werden können, sodass die neuropathischen Schmerzen in eine chronische Form übergehen. Das Ausmaß der Nervenschädigung hängt jedoch häufig nur geringfügig mit der Stärke der postoperativen Nervenschmerzen zusammen. Bestimmte Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit postoperativer Neuropathien. Dazu zählen Vorerkrankungen der peripheren Nerven sowie Nervenschäden begünstigende Erkrankungen wie Diabetes, sehr hoher oder sehr niedriger Body-Mass-Index, periphere Gefäßerkrankungen, Alkoholabhängigkeit oder Arthritis. Darüber hinaus gibt es Risikofaktoren, die die empfundene Stärke von Nervenschmerzen beeinflussen, darunter eine subjektiv erniedrigte Schmerzschwelle oder eine pessimistische Erlebnisverarbeitung.
Auswirkungen neuropathischer Schmerzen
Neuropathische Schmerzen wirken sich enorm auf die Lebensqualität aus. Etwa 2/3 aller an Nervenschmerzen leidender Menschen fühlen sich im Alltag sehr stark eingeschränkt. Neuropathien beeinflussen sowohl die Arbeits- und Leistungsfähigkeit als auch den Schlaf von Betroffenen im großen Ausmaß. Sie können dazu führen, dass Betroffene sich sozial isolieren, eine Depression und/oder Angstzustände bis hin zu Suizidgedanken entwickeln.
Therapie neuropathischer Schmerzen
Die Therapie postoperativer neuropathischer Schmerzen kann wie folgt aussehen:
- Medikamentöse Therapie: Typischerweise gegen neuropathische Schmerzen eingesetzte Medikamente sind unter anderem Antikonvulsiva, trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer oder Opioide. Eine lokale Therapie erfolgt zum Beispiel mittels Lidocain-Pflastern. Meistens ist es sinnvoll, mehrere Medikamente miteinander zu kombinieren. Zu beachten ist, dass sowohl Wirksamkeit als auch Nebenwirkungen eines Medikaments je nach Patient sehr verschieden sein können. Arzt und Patient sollten also genug Geduld aufbringen, um gemeinsam die individuell optimale Schmerztherapie zu finden. Hierbei ist auch wichtig, die Therapieziele zu besprechen: Eine völlige Schmerzfreiheit kann im Grunde fast nie erreicht werden. Realistisch ist eine Schmerzreduktion um 30 bis 50 Prozent, sodass Schlaf- und Lebensqualität des Patienten sich verbessern können.
- Nicht-medikamentöse Therapie: Die nicht-medikamentöse Behandlung neuropathischer Schmerzen erstreckt sich unter anderem auf warme Fußbäder, transkutane elektrische Nervenstimulation, Akupunktur, milde Infrarotstrahlung, Applikation von Kälte, Physio- und Ergotherapie und Psychotherapie (Verbesserung der Schmerzakzeptanz).
- Invasive Therapie: Manchmal ist es sinnvoll beziehungsweise erforderlich, neuropathische Schmerzen zusätzlich invasiv zu behandeln. Dies erfolgt unter anderem durch selektive Nervenblockaden, Ganglionblockaden oder Neuromodulationsverfahren.
Die optimale Behandlung postoperativer Nervenschmerzen erfordert ein multimodales Therapiemanagement, bestehend aus medizinischer und medikamentöser Behandlung, psychologisch-therapeutischen Maßnahmen sowie Bewegungstherapie. Hierzu müssen sich Patienten meist in spezialisierte Schmerzzentren begeben. Wichtig ist, dass die Therapie neuropathischer Schmerzen langfristig kontrolliert wird: So sollten Erfolg und Auswirkungen der Schmerzlinderung auf die Lebensbereiche des Patienten dokumentiert werden, beispielsweise in einem Schmerztagebuch. Leider können chronisch gewordene Nervenschmerzen oft nicht mehr vollständig geheilt werden. Umso wichtiger ist es in solchen Fällen, dass die Betroffenen lernen, richtig mit ihren Schmerzen umzugehen. Das Hauptziel der Behandlung neuropathischer Schmerzen ist und bleibt, die Lebensqualität der Betroffenen so gut es geht zu verbessern.
Schultererkrankungen: Weitere Ursachen von Schmerzen
Neben dem Impingement-Syndrom und neuropathischen Schmerzen gibt es weitere Schultererkrankungen, die zu Schmerzen führen können.
Rotatorenmanschettenriss
Die Rotatorenmanschette setzt sich aus den Sehnenenden der vier Schulterblattmuskeln zusammen, welche vom Schulterblatt kommend den Oberarmkopf wie eine Manschette umfassen. Hierdurch kann der Oberarm in sämtliche Richtungen gedreht und gehoben werden. Darüber hinaus zentriert die Rotatorenmanschette den Oberarmkopf in der Schulterpfanne. Durch Verschleiß oder selten durch eine Verletzung kann es zu einem Riss oder Defekt einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette kommen. Dies führt zu einem Ungleichgewicht in der Rotatorenmanschette mit entsprechenden Funktionsausfällen und anhaltenden Schmerzen.
Kalkschulter
Bei der Kalkschulter handelt es sich um Kalkeinlagerungen in die Sehnen der Rotatorenmanschette. Hierdurch kommt es zu einer Verdickung der Sehne unter dem Schulterdach, wodurch Beschwerden wie beim Engpass-Syndrom ausgelöst werden können. Die Erkrankung betrifft besonders häufig Frauen im mittleren Lebensalter und kann sich über einen längeren Zeitraum hinziehen.
Schulterinstabilität
Das Schultergelenk ist durch seine ausschließliche Stabilisierung durch die umgebenden Weichteile (Gelenkkapsel, Bänder, Sehnen, Muskeln) anfällig für Instabilitäten. Die unfallbedingte Instabilität resultiert typischerweise aus einer Verletzung bei der es zu einer Ausrenkung des Oberarmkopfes aus der Gelenkpfanne gekommen ist. Bei dieser sogenannten Schulterluxation kommt es oft zu einer Abscherung der Gelenklippe vom Pfannenrand sowie zu einer Dehnung / Einriss der Gelenkkapsel. Die Schulter muss meist in leichter Narkose wieder eingerenkt werden. Anschließend ist eine Ruhigstellung erforderlich. In der Folge besteht in Abhängigkeit vom Lebensalter und der körperlichen Aktivität ein erhöhtes Risiko, dass die Schulter wiederholt ausrenkt. Bei der anlagebedingten Instabilität besteht ein schlaffer Kapsel-Bandapparat, welcher ein zu großes Bewegungsspiel der Schulter zulässt. Hierdurch ist schon bei geringer Krafteinwirkung eine Teilausrenkung oder vollständige Ausrenkung der Schulter möglich.
Diagnose von Schultererkrankungen
Bestehen anhaltende Schulterschmerzen, welche durch eine Einengung, Verschleiß oder Riß der Sehnen unter dem Schulterdach (Engpass-Syndrom), Kalkeinlagerungen bedingt sind und auch nach intensiver Krankengymnastik und Behandlung mit Schmerzmedikamenten keine Besserungstendenz zeigen, ist eine Operation zu empfehlen. Zunächst erfolgt in „Schlüsselloch-Technik“ eine Spiegelung des Gelenkes um die Schäden abzugrenzen. Wenn möglich wird die komplette Operation arthroskopisch, also in Schlüsselloch-Technik vorgenommen. Dies ist technisch aufwändiger, bietet aber Vorteile, wie eine geringere Gewebeschädigung, weniger Schmerzen, ein ansprechenderes kosmetisches Ergebnis und eine schnellere Rehabilitation. Unmittelbar nach der Operation muss mit einer intensiven und langwierigen Nachbehandlung durch fachkundige Therapeuten begonnen werden um den Behandlungserfolg zu sichern. Je nach durchgeführter Operation bekommt jeder Patient einen individuellen Behandlungsplan.
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