Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die in Deutschland weit verbreitet ist und das Leben der Betroffenen stark beeinträchtigt. Glücklicherweise hat die Forschung in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte gemacht, die zu neuen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapien sowie wirksamen Prophylaxe-Maßnahmen geführt haben. Die aktualisierte S1-Leitlinie "Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) bietet einen aktuellen Überblick über die neuesten Entwicklungen. Dieser Artikel fasst die wichtigsten Erkenntnisse und Behandlungsoptionen zusammen.
Medikamentöse Akuttherapie
Triptane: First-Line-Therapie
Triptane, insbesondere die Wirkstoffe Eletriptan, Rizatriptan und Sumatriptan, gelten als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung akuter Migräneattacken. Sie sind nach wie vor die wirksamste medikamentöse Option.
Sumatriptan und Naproxen: Eine wirksame Kombination
Neu ist die Erkenntnis, dass die Fixkombination von 85 mg Sumatriptan und 500 mg Naproxen eine bessere Wirksamkeit für Schmerzfreiheit nach 2 Stunden und für anhaltende Schmerzfreiheit bis zu 24 Stunden hat als Sumatriptan oder Naproxen allein, und das bei akzeptablen unerwünschten Arzneimittelwirkungen.
Gepante: Eine neue Wirkstoffklasse
Die Wirkstoffklasse der Gepante hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen. Rimegepant, ein oraler CGRP-Rezeptorantagonist, ist in einer Dosis von 75 mg bei der Behandlung akuter Migräneattacken wirksamer als ein Placebo und zeigt eine gute Verträglichkeit sowohl in der Prophylaxe als auch in der Akutbehandlung. Vergleichsstudien zu Triptanen fehlen jedoch noch.
Lasmiditan: Eine Alternative für Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane
Der Serotonin-1F-Rezeptoragonist Lasmiditan hat sich in Dosierungen von 50 mg, 100 mg und 200 mg zur Behandlung akuter Migräneattacken als wirksamer erwiesen als Placebo. Ein Vorteil von Lasmiditan ist, dass es keine vasokonstriktiven Eigenschaften besitzt und daher bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane verwendet werden kann. Allerdings sind unerwünschte Wirkungen wie Müdigkeit und Schwindel möglich, weshalb bis 8 Stunden nach der Einnahme kein Kraftfahrzeug geführt und keine gefährdenden Maschinen bedient werden dürfen.
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Nicht-medikamentöse Akuttherapie
Externe transkutane Stimulation des Nervus trigeminus
Für die externe transkutane Stimulation des Nervus trigeminus im supraorbitalen Bereich (Cefaly®) liegen gesicherte Erkenntnisse zur Wirksamkeit als nicht-medikamentöse Akut-Behandlungsoption vor.
Remote Electrical Neuromodulation (REN)
Auch die Remote Electrical Neuromodulation (REN) gilt als wirksam bei der Therapie akuter Migräneattacken.
Akupunktur
Für Akupunktur gibt es weiterhin lediglich "Hinweise auf eine Wirkung bei der Behandlung des akuten Migräneanfalls". Die Qualität der vorliegenden Studien lässt jedoch keine Aussage zur Evidenz zu.
Medikamentöse Migräneprophylaxe
Rimegepant
Rimegepant ist nun auch in der Prophylaxe der episodischen Migräne gesichert wirksam und zugelassen. Eine randomisierte, doppelblinde Vergleichsstudie über 3 Monate konnte Rimegepant die gleiche Wirksamkeit wie Galcanezumab (ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor) in der Prophylaxe der episodischen Migräne bescheinigen.
Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor
Die überarbeitete Leitlinie besagt, dass monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor in der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne gesichert wirksam sind und ein nachgewiesen sehr gutes Verträglichkeitsprofil haben.
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Erenumab
Für den Wirkstoff Erenumab aus dieser Klasse gibt es eine randomisierte Vergleichsstudie mit dem traditionellen Migräneprophylaktikum Topiramat, bei dem sich der Antikörper als besser wirksam und besser verträglich erwiesen hat. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass Patienten mit erhöhtem Risiko für vaskuläre Erkrankungen "aus pathophysiologischen Überlegungen" noch nicht mit den monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor sowie mit Gepanten behandelt werden sollten.
Atogepant
Aus der Klasse der Gepante wird für die Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne auch Atogepant 1 x 60 mg empfohlen, welches auch bei Betroffenen mit Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln wirksam ist.
Propranolol
Besser abgesichert ist mittlerweile auch die Erkenntnis, dass der Betablocker Propranolol in der Prophylaxe der chronischen Migräne eine vergleichbare Wirksamkeit hat wie Topiramat.
Gepante: Erweiterung der individuellen Migränetherapie
Gepante gelten als vielversprechende neue Medikamente aus der Klasse der CGRP-Rezeptorantagonisten, die die Möglichkeiten der individuellen Migränetherapie erweitern. Rimegepant wurde im April 2022 in der EU für die Akutbehandlung und Prophylaxe episodischer Migräne zugelassen. Im August 2023 folgte die EU-Zulassung von Atogepant für die Prophylaxe von episodischer und chronischer Migräne in Tablettenform.
Atogepant reduzierte in Phase-II-Zulassungsstudien bei Patient:innen mit chronischer Migräne die Anzahl der Kopfschmerztage um 6,8 Tage (vs. 5,1 Tage unter Placebo). Bei episodischer Migräne sank die Zahl um 4,1 Tage (vs. 2,5 Tage unter Placebo). Atogepant eignet sich besonders für Patient:innen, die mindestens 4 Migränetage im Monat haben. Die ELEVATE-Studie hat die Wirksamkeit und Sicherheit bei Patient:innen mit episodischer Migräne untersucht, bei denen herkömmliche orale präventive Migränetherapien versagt haben. Atogepant war sicher und gut verträglich und zeigte im Vergleich zu Placebo eine signifikante klinisch relevante Reduktion der monatlichen Migränetage über 12 Wochen.
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Ein Vorteil von Atogepant ist, dass es im Gegensatz zur monatelang anhaltenden Wirkung der Antikörperspritze in Tablettenform schneller wieder abgesetzt werden kann, etwa bei Nebenwirkungen oder einer Schwangerschaft.
Neue Forschungsansätze
PACAP: Ein neues Signalmolekül im Fokus
Neben Gepanten rücken auch andere vielversprechende Ansätze in den Fokus der Migräneforschung. Das Signalmolekül PACAP-38 (Pituitary Adenylate Cyclase-activating Peptide-38) ist ein potenzielles neues Ziel für künftige Therapien. Die Hemmung der PACAP-Signalübertragung könnte ein wirksamer neuer Ansatz zur Migräneprävention sein. Ein PACAP-Inhibitor namens Lu AG09222, ein humanisierter monoklonaler Antikörper, wurde kürzlich in einer Phase-IIa-Studie untersucht. Die Infusion des Antikörpers verringerte die Anzahl der Migränetage pro Monat um 6,2 Tage, verglichen mit 4,2 Tagen unter Placebo.
KATP-Kanäle: Ein vielversprechendes Target
Ein weiteres interessantes Wirkziel für die Migränetherapie sind KATP-Kanäle, ATP-abhängige Kaliumkanäle, die im trigeminovaskulären System weit verbreitet sind und unter anderem an der Regulierung von Anspannung von Arterien in Gehirn und Hirnhaut mitwirken. Studien haben gezeigt, dass Medikamente für andere Erkrankungen, die KATP-Kanäle öffnen, bei vielen Patient:innen zu Kopfschmerzen führen können. Diese Erkenntnisse deuten darauf hin, dass KATP-Kanäle ein Ziel für zukünftige Migränetherapien sein könnten. Entsprechende Wirkstoffe, die auf KATP-Kanäle abzielen, müssen jedoch noch entwickelt werden.
Aquipta (Atogepant): Ein neues Medikament zur Migräneprophylaxe
Mit dem Präparat Aquipta (Atogepant) hat der US-Hersteller Abbvie ein Mittel aus der Substanzklasse der Gepante auf den Markt gebracht. Gepante blockieren reversibel den Rezeptor des Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP), das maßgeblich an der Entstehung eines Migräneanfalls beteiligt ist.
Aquipta ist zugelassen zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit 4 oder mehr Migränetagen pro Monat. Es kann sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne verschrieben werden. Betroffene nehmen das Präparat einmal täglich als Tablette ein.
Studien haben gezeigt, dass eine 12-wöchige Behandlung mit Aquipta die Zahl der Migränetage pro Monat von durchschnittlich 8 auf 3 bis 4 senken kann. Die meisten Nebenwirkungen seien leicht oder mäßig ausgeprägt.
Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) erwartet im Vergleich zu klassischen unspezifischen Migräneprophylaxen wie Amitriptylin, Betablockern, Flunarizin oder Topiramat bei Aquipta eine bessere Verträglichkeit und damit bessere Therapieadhärenz.
Ubrogepant: Möglicherweise wirksam gegen Migräne-Vorboten
Eine Studie deutet darauf hin, dass das Medikament Ubrogepant schon gegen Vorboten der Kopfschmerzattacken wirken könnte. Ubrogepant zählt zur neuen Wirkstoffklasse der Gepante und blockiert die Andockstelle für einen Botenstoff im Gehirn - das Neuropeptid CGRP. Die Studie zeigte, dass Ubrogepant tatsächlich einen Teil der Attacken unterbinden konnte, wenn es bei Auftreten von Vorboten-Symptomen eingenommen wurde.
Nebenwirkungen von Gepanten
Übelkeit und Verstopfung zählen zu den häufigsten Nebenwirkungen von Gepanten in klinischen Studien. Manche Patienten berichten auch von Müdigkeit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Schwellungen im Gesicht oder Gewichtsverlust.
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