Migräne ist eine neurologische Erkrankung, von der in Deutschland Millionen Menschen betroffen sind. Die Erkrankung geht oft mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität einher. Glücklicherweise hat die Forschung in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht, die sich in neuen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapien sowie wirksamen Prophylaxe-Maßnahmen niedergeschlagen haben. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die neuesten Therapieansätze bei Migräne, basierend auf aktuellen Leitlinien und Forschungsergebnissen.
Aktuelle Leitlinien zur Migränetherapie
Die S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) wurde Anfang September 2025 auf den neuesten Stand gebracht. Die aktualisierte Leitlinie berücksichtigt die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse und umfasst sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Optionen zur Behandlung und Prophylaxe von Migräne. Eine Patientenleitlinie, die die wissenschaftlichen Empfehlungen in verständliche Sprache übersetzt, soll auch den Betroffenen selbst einen guten Überblick verschaffen.
Akuttherapie der Migräneattacke
Triptane als First-Line-Therapie
Triptane, insbesondere die Wirkstoffe Eletriptan, Rizatriptan und Sumatriptan, gelten weiterhin als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung akuter Migräneattacken. Sie sind nach wie vor die wirksamste medikamentöse Therapie. Neu ist die Erkenntnis, dass die Fixkombination von 85 mg Sumatriptan und 500 mg Naproxen eine bessere Wirksamkeit für Schmerzfreiheit nach 2 Stunden und für anhaltende Schmerzfreiheit bis zu 24 Stunden aufweist als Sumatriptan oder Naproxen allein, und das bei „akzeptablen unerwünschten Arzneimittelwirkungen“.
Gepante: Eine neue Wirkstoffklasse
Mit Rimegepant steht seit kurzem ein oraler CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide)-Rezeptorantagonist zur Verfügung, der in einer Dosis von 75 mg bei der Behandlung akuter Migräneattacken wirksamer ist als ein Placebo. Rimegepant zeigt nicht nur in der Prophylaxe, sondern auch bei der Behandlung akuter Migräneattacken eine gute Verträglichkeit. Vergleichsstudien zu den Triptanen fehlen jedoch noch. Rimegepant ist in Deutschland als erstes Gepant für die Akuttherapie zugelassen.
Lasmiditan: Eine Alternative für Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane
Der Serotonin-1F-Rezeptoragonist Lasmiditan hat sich in Dosierungen von 50 mg, 100 mg und 200 mg zur Behandlung akuter Migräneattacken als wirksamer erwiesen als Placebo. Ein Vorteil von Lasmiditan ist, dass es keine vasokonstriktiven Eigenschaften besitzt und daher bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane verwendet werden kann. Allerdings hat es ein Spektrum an unerwünschten Wirkungen wie Müdigkeit und Schwindel, sodass bis 8 Stunden nach der Einnahme kein Kraftfahrzeug geführt und keine gefährdenden Maschinen bedient werden dürfen. Die neue Leitlinie empfiehlt die Substanzklasse der Ditane (Lasmiditan) für Menschen mit einem Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt.
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Nicht-medikamentöse Therapie bei akuten Attacken
Neben medikamentösen Optionen gibt es auch nicht-medikamentöse Behandlungen für akute Migräneattacken. Gesicherte Erkenntnisse zur Wirksamkeit liegen mittlerweile auch für die externe transkutane Stimulation des Nervus trigeminus im supraorbitalen Bereich (Cefaly®) vor. Ebenfalls als wirksam gilt die Remote Electrical Neuromodulation (REN). Für Akupunktur gibt es weiterhin lediglich „Hinweise auf eine Wirkung bei der Behandlung des akuten Migräneanfalls“, wobei die Qualität der vorliegenden Studien problematisch ist.
Migräneprophylaxe
Medikamentöse Prophylaxe
Im Bereich der Prophylaxe von Migräneattacken gibt es nun einige medikamentöse Optionen. Rimegepant ist in der Prophylaxe der episodischen Migräne jetzt gesichert wirksam und zugelassen. Eine randomisierte, doppelblinde Vergleichsstudie über 3 Monate konnte Rimegepant die gleiche Wirksamkeit wie Galcanezumab (ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor) in der Prophylaxe der episodischen Migräne bescheinigen.
Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor
Die überarbeitete Leitlinie besagt, dass monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor in der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne gesichert wirksam sind und ein nachgewiesen sehr gutes Verträglichkeitsprofil haben. Für den Wirkstoff Erenumab aus dieser Klasse gibt es außerdem eine randomisierte Vergleichsstudie mit dem traditionellen Migräneprophylaktikum Topiramat, bei dem sich der Antikörper als besser wirksam und besser verträglich erwiesen hat. Weiterhin gilt aber, dass Betroffene mit erhöhtem Risiko für vaskuläre Erkrankungen „aus pathophysiologischen Überlegungen“ noch nicht mit den monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor sowie mit Gepanten behandelt werden sollten.
Erenumab (Aimovig®) ist ein monoklonaler Antikörper, der den CGRP-Rezeptor hemmt. CGRP wird eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne zugeschrieben. In Migräneattacken finden sich erhöhte CGRP-Spiegel, bei der chronischen Migräne auch zwischen den Anfällen. Durch die intravenöse Gabe von CGRP können bei Migränepatienten migräneartige Kopfschmerzen hervorgerufen werden. Die in der Migräneakuttherapie wirksamen Triptane hemmen die Freisetzung von CGRP.
In den Zulassungsstudien konnte Erenumab sowohl bei Patienten mit episodischer als auch chronischer Migräne und bisheriger Erfolglosigkeit von maximal zwei (bei episodischer Migräne) bzw. maximal drei (bei chronischer Migräne) Migräneprophylaktika die Zahl der Migränetage im Monat signifikant stärker reduzieren als Placebo.
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In einer Analyse zur Wirksamkeit am Kopfschmerzzentrum der Schmerzklinik Kiel wurden zwischen November 2018 bis Dezember 2019 insgesamt 193 Patienten mit Erenumab ausgewertet, die sich bislang als therapierefraktär gegenüber Betarezeptorenblockern (Metoprolol oder Propranolol), Amitriptylin, Topiramat, Flunarizin, Valproat sowie bei chronischer Migräne Onabotulinumtoxin erwiesen hatten oder bei denen eine Kontraindikation den Einsatz ausschloss. Die 50%-Responderrate lag bei den Patienten mit episodischer Migräne (n=48) bei 38%. Für Patienten mit chronischer Migräne (n=145) fand sich eine 50%-Responderrate bei 33% der Patienten. Die Erfahrungen sprechen dafür, dass die Ergebnisse der kontrollierten Studien auf den klinischen Alltag übertragbar sind.
Aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes sollte eine Verordnung nach G-BA-Beschluss jedoch erst dann erfolgen, wenn keine kostengünstigere Alternative mehr zur Verfügung steht. Im Gegenzug wurde im AMNOG-Verfahren für Erenumab der Status einer bundesweiten Praxisbesonderheit eingeführt. Sind die genannten vier Bedingungen erfüllt, wird ab dem 15.12.2019 das Arzneimittelgarantievolumen der Verordnenden um die Kosten des Erenumab bereinigt. Sollte es nach dreimonatiger Behandlung noch zu keinem Ansprechen auf die Behandlung gekommen sein, ist eine Folgeverordnung nicht mehr von der Praxisbesonderheit erfasst und die Behandlung sollte beendet werden.
Die Fachinformation listet als in den Studien erfasste Nebenwirkungen Reaktionen an der Injektionsstelle, Obstipation, Muskelspasmen und Pruritus auf. Einzige Gegenanzeige ist laut Fachinformation eine Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Erenumab oder einen der sonstigen Bestandteile. Im Abschnitt „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“ findet sich jedoch der Hinweis, dass Patienten mit bestimmten schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen von der Teilnahme an den klinischen Studien ausgeschlossen waren. Es liegen für diese Patienten keine Sicherheitsdaten vor.
Atogepant
Aus der Klasse der Gepante wird für die Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne auch Atogepant 1 x 60 mg empfohlen, welches auch bei Betroffenen mit Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln wirksam ist.
Seit dem 1. März ist mit Aquipta (Atogepant) ein weiteres Medikament aus der Substanzklasse der Gepante auf dem Markt. Es ist zugelassen zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit 4 oder mehr Migränetagen pro Monat und kann sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne verschrieben werden. Betroffene nehmen das Präparat einmal täglich als Tablette ein.
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Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) verweist vornehmlich auf 2 größere Studien, denenzufolge Aquipta die Anzahl der Tage, an denen Patienten unter Migräne leiden, reduziert. So habe in einer Studie mit 882 Betroffenen (mindestens 4 Migräneanfälle pro Monat) eine 12-wöchige Behandlung mit Aquipta die Zahl der Migränetage pro Monat von durchschnittlich 8 auf 3 bis 4 gesenkt. In der Placebogruppe verringerte sich die Zahl der Migränetage immerhin noch auf 5. Die meisten Nebenwirkungen seien leicht oder mäßig ausgeprägt, so die EMA.
Die Reduktion der Migränetage durch Aquipta habe sich in den Studien zur episodischen und chronischen Migräne ähnlich wie bei den CGRP/CGRP-Rezeptor-Antikörpern bereits nach 4 Wochen gezeigt, sagte Christian Geber, Mitglied des Präsidiums der Deutschen Schmerzgesellschaft. Die Wirkung sei somit im Vergleich zu unspezifischen Migräneprophylaktika schneller eingetreten. Aquipta sei dabei auch bei Versagen von bis zu 4 Vortherapien wirksam gewesen.
Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) erwartet im Vergleich zu klassischen unspezifischen Migräneprophylaxen wie Amitriptylin, Betablockern, Flunarizin oder Topiramat bei Aquipta eine bessere Verträglichkeit und damit bessere Therapieadhärenz. Die DMKG setzt aus wirtschaftlichen Gründen für eine Verordnung von Aquipta Therapieversagen oder Kontraindikationen für klassische unspezifische Migräneprophylaxen voraus.
Betablocker
Besser abgesichert ist mittlerweile auch die Erkenntnis, dass der Betablocker Propranolol in der Prophylaxe der chronischen Migräne eine vergleichbare Wirksamkeit hat wie Topiramat.
Nicht-medikamentöse Prophylaxe
Die Leitlinie betont, dass eine optimale Migränetherapie aus einer Kombination pharmakologischer und nichtpharmakologischer Maßnahmen besteht. Evidenz liegt für die Remote Electrical Neuromodulation (REN) sowie die externe transkutane Stimulation des N. trigeminus im supraorbitalen Bereich vor. Von zentraler Bedeutung bleibt zudem die Lebensstilmodifikation. Regelmäßiger Ausdauersport, ergänzt durch Krafttraining, Entspannungsverfahren, Stressbewältigung sowie Schlaf- und Ernährungshygiene, tragen wesentlich zur Prophylaxe bei. In der Praxis werden diese Basismaßnahmen jedoch häufig unzureichend umgesetzt.
PACAP als neues Ziel für künftige Therapien
Neben Gepanten rücken auch andere vielversprechende Ansätze in den Fokus der Migräneforschung. Das Signalmolekül PACAP-38 (Pituitary Adenylate Cyclase-activating Peptide-38) ist ein potenzielles neues Ziel für künftige Therapien. Forschungen von Professor Dr. Messoud Ashina und seinem Team an der Universität Kopenhagen haben hierzu wichtige Erkenntnisse geliefert. PACAP-38 ist wie CGRP an der Pathophysiologie der Migräne beteiligt. Die Hemmung der PACAP-Signalübertragung könnte somit ein wirksamer neuer Ansatz zur Migräneprävention sein.
KATP-Kanäle als vielversprechendes Target für die Migränetherapie
Ein weiteres interessantes Wirkziel für die Migränetherapie sind KATP-Kanäle, ATP-abhängige Kaliumkanäle, die im trigeminovaskulären System weit verbreitet sind und unter anderem an der Regulierung von Anspannung von Arterien in Gehirn und Hirnhaut mitwirken. KATP-Kanäle stehen mit Substanzen in Verbindung, die Migräneattacken auslösen können, wie CGRP, Stickoxid, PACAP und Protaglandine. Diese Erkenntnisse deuten darauf hin, dass KATP-Kanäle ein Ziel für zukünftige Migränetherapien sein könnten.
Migräne und ihre Vorboten
Bei etwa einem Drittel der Migräne-Betroffenen macht sich eine Kopfschmerzattacke schon im Vorfeld bemerkbar. Betroffene reagieren zum Beispiel besonders empfindlich auf Licht und Geräusche, sind unruhig und gereizt oder fühlen sich erschöpft, haben Konzentrationsschwierigkeiten und Nackenschmerzen. Bei etwa 15 bis 20 Prozent der Patientinnen und Patienten tritt kurz vor dem Einsetzen der Kopfschmerzen auch eine Aura-Phase auf. Charakteristisch dafür sind vorübergehende neurologische Symptome, zum Beispiel Seh- und Sprechstörungen, Gefühlsstörungen auf einer Körperseite oder ein Kribbeln im Gesicht.
Die Prodromal-Phase wird auch Vorboten- oder Ankündigungsphase genannt. Sie markiert den frühesten Abschnitt einer Migräne-Attacke. Sie tritt meist mehrere Stunden bis zu zwei Tage vor den eigentlichen Kopfschmerzen auf. Die Aura-Phase setzt deutlich später ein. Sie entwickelt sich über Minuten und ist meist nach maximal einer Stunde wieder zu Ende. Die Kopfschmerzen beginnen in den meisten Fällen erst danach. Manchmal überlappen sich Aura-Phase und Kopfschmerz-Attacke aber auch.
Ubrogepant gegen Migräne-Vorboten?
Eine Studie macht Betroffenen von Migräne Hoffnung: Es gibt Hinweise darauf, dass das Medikament Ubrogepant schon gegen Vorboten der Kopfschmerzattacken wirken könnte. Ubrogepant zählt zur neuen Wirkstoffklasse der Gepante. Die Medikamente werden als Tabletten eingenommen. Sie blockieren die Andockstelle für einen Botenstoff im Gehirn - das Neuropeptid CGRP. Das Kürzel steht für Calcitonin Gene-Related Peptide. Dockt dieses Peptid an bestimmte Rezeptoren in Gehirn an, führt das zu Entzündungsreaktionen und einem gesteigerten Empfinden von Schmerz. Die Gepante behindern diese Reaktion und mildern so die Migräneattacke.
Die Studie, die Ubrogepant auch als Mittel gegen die Migräne-Vorboten ins Spiel bringt, ist eine Nachauswertung von Daten zu etwa 500 Migräne-Patienten. Die hatten entweder Ubrogepant oder ein Placebo eingenommen, sobald Vorboten-Symptome auftraten und sie Kopfschmerzen in den folgenden ein bis sechs Stunden erwarteten. Die Studie sollte zeigen, ob das Medikament die Kopfschmerzen schon vor dem Entstehen verhindern kann. Das Ergebnis: Ubrogepant konnte tatsächlich einen Teil der Attacken unterbinden.