Der Hirntod ist ein komplexes und sensibles Thema, das in der Medizin, Ethik und Gesellschaft von großer Bedeutung ist. Er markiert den irreversiblen Verlust aller Hirnfunktionen und wird in Deutschland als sicheres Todeszeichen des Menschen anerkannt. Die korrekte Diagnose des Hirntods ist nicht nur für die Feststellung des Todeszeitpunkts entscheidend, sondern auch eine wesentliche Voraussetzung für die Organspende. Dieser Artikel beleuchtet die Definition des Hirntods, die Kriterien für seine Feststellung, die ethischen Aspekte und die Bedeutung für die Organspende.
Definition des Hirntods
Der Hirntod wird definiert als der irreversible Ausfall der gesamten Hirnfunktionen, einschließlich des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms. Diese Definition basiert auf naturwissenschaftlichen Befunden und pathophysiologischen Zusammenhängen. Im Mai 2001 betonten wissenschaftliche Fachgesellschaften und die Bundesärztekammer, dass sich an der Definition, der Sicherheit der Feststellung und der Bedeutung des Hirntods als sicheres inneres Todeszeichen des Menschen nichts geändert hat.
Ein Mensch, bei dem der Hirntod festgestellt wurde, hat keine Schmerzempfindung mehr. Daher ist bei Organentnahmen keine Narkose zur Schmerzverhütung erforderlich. Es ist wichtig, den Hirntod eindeutig von reversiblen oder partiellen Hirnausfällen zu unterscheiden.
Ursachen und Risikofaktoren
Dem Hirntod liegt immer eine Schädigung der Gehirnzellen zugrunde. Diese Schädigung kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden, darunter:
- Primäre Hirnschädigungen: Diese betreffen das Gehirn unmittelbar und strukturell. Beispiele hierfür sind raumfordernde tumoröse, traumatische oder vaskuläre Schädigungen.
- Sekundäre Hirnschädigungen: Diese betreffen das Gehirn indirekt, beispielsweise durch Kreislaufstillstand, Hypoxie oder Sepsis.
In über der Hälfte aller Fälle ist eine Hirnblutung die Ursache für den Hirntod. Die zweithäufigste Ursache sind Hirnschäden durch Durchblutungs- oder Sauerstoffmangel, die jedoch sekundär bedingt sind. An dritter Stelle der Hirntod-Ursachen stehen Unfälle mit Schädel-Hirn-Verletzungen. Weitere Ursachen sind Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall), Tumore, Hirnentzündungen und das Auftreten eines Wasserkopfs (Hydrocephalus).
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Alle Hirnschädigungen, die unmittelbar zu einer Erhöhung des intrakraniellen Druckes über den mittleren arteriellen Druck hinausführen, können zu einem irreversiblen Hirnfunktionsausfall führen.
Diagnose des Hirntods
Die Diagnose des Hirntods ist ein komplexer Prozess, der in Deutschland durch das Transplantationsgesetz (TPG) und die Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) geregelt ist. Ziel der Diagnostik ist die Feststellung des unumkehrbaren Ausfalls der Funktionen des Großteils des Gehirns, insbesondere des Großhirns, Kleinhirns und des Hirnstamms.
Beteiligte Ärzte
Die Hirntod-Diagnostik muss von zwei qualifizierten Ärzten unabhängig voneinander durchgeführt werden. Diese Ärzte müssen über mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen verfügen. Mindestens einer der Ärzte muss Neurologe oder Neurochirurg mit langjähriger Erfahrung im Bereich der Intensivmedizin und Hirntod-Diagnostik sein. Bei Kindern unter 14 Jahren muss mindestens einer der beteiligten Ärzte ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sein oder über besondere Erfahrung in der Behandlung von Kindern verfügen. Die beteiligten Ärzte dürfen nicht an der sich eventuell anschließenden Organspende beteiligt sein und auch keine Weisungen der daran beteiligten Ärzte annehmen.
Ablauf der Feststellung des Hirntodes
Der Prozess der Hirntod-Feststellung ist durch ein Protokoll genau geregelt und erfolgt in drei Schritten:
- Prüfung der Voraussetzungen für einen unumkehrbaren Hirnfunktionsausfall: Zunächst muss festgestellt werden, ob überhaupt eine ausreichend schwere Hirnschädigung vorliegt. Dabei wird zum einen unterschieden, ob das Gehirn direkt oder in der Folge eines anderen Schadens betroffen ist. Zusätzlich wird untersucht, wo im Gehirn der Schaden lokalisiert ist. Noch bevor die detaillierte Hirntod-Untersuchung eingeleitet werden kann, müssen andere reversible Ursachen für den Zustand des Patienten ausgeschlossen werden. Mögliche andere Ursachen sind zum Beispiel Vergiftungen, eine Körpertemperatur unter 35 °C (Hypothermie) oder Schockzustände. Um eine genaue Diagnose zu ermöglichen, muss die Schmerz- oder Narkosemedikation gegebenenfalls für eine ausreichend lange Zeit abgesetzt werden.
- Feststellung der klinischen Symptome als Hirntodkriterium: Im zweiten Schritt der Hirntod-Diagnostik wird eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Hierbei werden die klinischen Symptome gemäß dem Hirntod-Protokoll geprüft:
- Zustand der Bewusstlosigkeit (Koma): Der Patient muss laut und deutlich angesprochen werden. Dazu müssen intensive und wiederholte Schmerzreize gesetzt werden. Ein komatöser Zustand besteht, wenn auf alle Versuche keine Reaktion, vor allem kein Augenöffnen, folgt.
- Lichtstarre beider mittel- bis maximal weiten Pupillen: Die Pupillen verengen sich nicht mehr bei Anleuchten mit einer Taschenlampe.
- Fehlen des okulo-zephalen bzw. vestibulo-okulären Reflexes: Durch eine seitliche Kopfdrehung wird geprüft, ob die Augen entgegen der Drehbewegung einen Punkt fixieren können. Alternativ kann ein Gehörgang mit kaltem Wasser gespült werden, was bei erhaltenem Reflex zu einer Augenbewegung führen würde.
- Ausfall des Hornhautreflexes an beiden Augen: Beim Gesunden führt eine Berührung der Hornhaut zu einem sofortigen Lidschluss.
- Fehlen jeglicher Schmerzreaktionen im Bereich des Gesichtsnervs (Nervus trigeminus): Keine Reaktion etwa auf Nadelstiche in die Nasenscheidewand.
- Kein Husten- und Würgereflex: (Pharyngeal- /Trachealreflex)
- Vollständiger Ausfall der selbstständigen Atmung: Die maschinelle Beatmung wird dafür kurzzeitig unterbrochen. Bei diesem sogenannten Apnoe-Test wird untersucht, ob und wie stark der Kohlendioxid-Wert im Blut als Zeichen der fehlenden Atmung ansteigt. Der Apnoe-Test ist zur Feststellung der klinischen Symptome des Hirnfunktionsausfalls obligat und wird als letzte Untersuchung durchgeführt, um sicherzugehen, dass das Gehirn wirklich nicht mehr arbeitet.
- Feststellung der Unumkehrbarkeit: Die dritte Stufe der Hirntod-Diagnostik ist die Feststellung, dass sich dieser Zustand nicht mehr ändern kann. Bei infratentoriellen Hirnschäden müssen bestimmte Bedingungen berücksichtigt werden. Man kann entweder eine festgelegte Beobachtungszeit von 12 bis 72 Stunden abwarten und die körperliche Untersuchung erneut durchführen oder eine zweite Hirntod-Diagnostik mittels apparativer Untersuchung vornehmen.
Apparative Zusatzdiagnostik
Zur Überprüfung der Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls können apparative Zusatzuntersuchungen durchgeführt werden. Diese sind in Deutschland aber nicht zwingend vorgeschrieben, außer bei Kindern bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr und bei primärer Schädigung in der hinteren Schädelgrube. Folgende Diagnostik und Untersuchungsergebnisse sprechen für einen Hirntod:
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- Elektroenzephalografie (EEG): Über 30 Minuten keine Ausschläge von der Nulllinie (isoelektrisch, wiederholt).
- Evozierte Potenziale: Keine elektrisch messbaren Reaktionen auf visuelle Reize (visuell evozierte Potenziale, VEP), akustische Reize (akustisch evozierte Potenziale, AEP) und Berührungen (somatosensibel evozierte Potenziale, SEP).
- Feststellung des Blutzirkulationsstillstands im Gehirn: Mit CT-Angiografie, Positronenemissionstomographie (PET) oder Doppler-Ultraschall.
Spezielle Regelungen bei Kindern
Bei Kindern bis zum zweiten Lebensjahr, insbesondere bei Frühgeborenen, gelten spezielle Vorschriften zur Feststellung des Hirntods. Die Ärzte, die die Diagnostik durchführen, müssen über detaillierte Kenntnisse der alters- und reifungsbedingten Unterschiede im Gehirn verfügen. Bei Frühgeborenen, die weniger als 37 Schwangerschaftswochen alt sind, und bei Menschen mit Anenzephalie, einer schweren Fehlbildung des Gehirns, kann das Konzept zur Feststellung des dauerhaften Ausfalls der Gehirnfunktion nicht angewendet werden. Zusätzlich müssen bei der Hirntod-Diagnostik bei Kindern mindestens zwei qualifizierte Ärzte beteiligt sein, darunter ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, um sicherzustellen, dass die spezifischen Anforderungen und Unterschiede bei der Hirnentwicklung berücksichtigt werden.
Dokumentation
Alle Ergebnisse der Hirntoddiagnostik werden dokumentiert und archiviert. Kommt es nach der Feststellung des Hirntodes zu einer Organ- oder Gewebespende, werden die Protokollbögen mindestens 30 Jahre lang aufgehoben.
Ethische Aspekte
Die Diagnose des Hirntods wirft wichtige ethische Fragen auf. Wer die Bedeutung des Hirntods als sicheres Todeszeichen nicht hinnehmen will, muss sich dabei auf andere, nicht naturwissenschaftliche Argumente stützen und kann sich nicht auf biologische Gründe berufen. Der Arzt muss bei seinen Äußerungen zum Tod besonders sorgfältig den naturwissenschaftlichen Sachverhalt trennen von persönlichem Empfinden, persönlichen Meinungen und Überzeugungen.
Einige Kritiker argumentieren, dass der Hirntod nicht den Tod des Menschen im ganzheitlichen Sinne darstellt, da bestimmte Körperfunktionen durch künstliche Beatmung und Medikamente aufrechterhalten werden können. Sie verweisen auf Fälle, in denen hirntote Frauen Kinder ausgetragen haben oder andere komplexe physiologische Prozesse stattgefunden haben. Diese Argumente basieren jedoch oft auf einer Vermischung von biologischen und philosophischen Konzepten des Todes.
Die medizinische Ethik konzentriert sich nicht auf den biologischen Sachverhalt des Hirntods, sondern auf den Umgang mit dem hirntoten Menschen. Es ist wichtig, die Würde des Patienten zu wahren und die Entscheidung der Angehörigen bezüglich einer Organspende zu respektieren.
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Hirntod und Organspende
Die Diagnose des Hirntods ist in Deutschland Voraussetzung für die Entnahme lebenswichtiger Spenderorgane. Nach der Feststellung des Hirntods erfolgt eine Meldung an die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO), die bundesweite Koordinationsstelle für eine postmortale Organspende.
In Deutschland muss einer Organspende ausdrücklich zugestimmt werden. Dies kann entweder durch den Spender vor seinem Tod erfolgen, beispielsweise mittels eines Organspendeausweises oder eines Eintrags im Online-Spenderegister, oder nach seinem Tod durch die Angehörigen. Wenn die Entscheidung für eine Organspende getroffen wurde, wird die maschinelle und medikamentöse Unterstützung des Kreislaufs bis zur Organentnahme aufrechterhalten. Andernfalls werden nach der Feststellung des Hirntods alle medizinischen Maßnahmen eingestellt.
Abgrenzung zu anderen Zuständen
Die Hirntoddiagnostik verhindert eine Verwechslung mit anderen Erkrankungen und Symptomen, zum Beispiel Koma, Wachkoma (apallisches Syndrom) oder Locked-in-Syndrom. Bei diesen Erkrankungen können noch einige Hirnstammreflexe nachgewiesen werden.
- Koma: Eine tiefe Bewusstlosigkeit, bei der Reaktionen auf äußere Reize eingeschränkt oder nicht vorhanden sind. Im Gegensatz zum Hirntod können Koma-Patienten jedoch noch Hirnstammreflexe zeigen.
- Wachkoma (apallisches Syndrom): Ein Zustand, bei dem der Patient wach ist, aber kein Bewusstsein hat. Auch hier sind Hirnstammreflexe in der Regel vorhanden.
- Locked-in-Syndrom: Ein Zustand, bei dem der Patient bei vollem Bewusstsein ist, aber aufgrund einer Schädigung des Hirnstamms fast vollständig gelähmt ist. Die Kommunikation ist oft nur durch Augenbewegungen möglich.
Verlauf und Prognose
Nach aktuellem Wissensstand ist eine Erholung vom festgestellten Hirntod nicht möglich. Obwohl der Kreislauf und damit die Sauerstoffversorgung der Organe durch maschinelle Beatmung und Medikamente für eine gewisse Zeit künstlich aufrechterhalten werden können, baut sich das Hirngewebe nach und nach vollständig ab. Eine Rückkehr ins Leben ist ausgeschlossen.
Die Todeszeit wird als die Uhrzeit festgehalten, zu der die Diagnose und die Dokumentation des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls abgeschlossen sind.