Die Parkinson-Krankheit, nach Alzheimer die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung, betrifft allein in Deutschland etwa 500.000 Menschen. Die Diagnose stützt sich auf eine Kombination aus Anamnese, neurologischer Untersuchung und bildgebenden Verfahren wie dem MRT. Obwohl die Parkinson-Krankheit gut behandelbar ist, ist eine Heilung derzeit nicht möglich. Umso wichtiger ist eine frühzeitige und möglichst objektive Diagnosestellung. Dieser Artikel beleuchtet die Bedeutung des MRT und anderer diagnostischer Verfahren bei der Erkennung und Differenzierung der Parkinson-Krankheit.
Klinische Diagnose und Anamnese
Die Diagnose des Parkinson-Syndroms basiert primär auf dem klinischen Bild und der neurologischen Untersuchung. Der Neurologe erfasst detailliert Beginn, Dauer und Art der Symptome sowie Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahmen und familiäre Vorbelastungen.
Im ersten Schritt der Parkinson Diagnose versucht der Arzt abzuschätzen, ob die geschilderten Symptome wirklich auf eine Parkinsonerkrankung deuten. In diesem Gespräch sollten Sie als Betroffener vollkommen ehrlich gegenüber Ihrem Arzt sein. Umso besser Sie Ihre Symptome und Beschwerden schildern, desto genauer kann der Arzt einschätzen, ob diese auf Parkinson hindeuten oder doch eher auf eine andere Erkrankung. Zusätzlich wird der Arzt Sie fragen, ob sie bestimmte Medikamente (vor allem gegen psychische Probleme) einnehmen und ob es vorher bereits Parkinson-Fälle in Ihrer Familie gab.
Klinische Aspekte, die für das idiopathische Parkinsonsyndrom (IPS) charakteristisch sind, werden regelmäßig vom behandelnden Neurologen untersucht:
- Beginn auf einer Körperseite: Die Erkrankung beginnt typischerweise auf einer Körperseite, z.B. zittert nur die rechte oder linke Hand oder nur der/das rechte oder linke Arm/Bein ist von der Muskelsteife betroffen. Diese Seitenunterschiede bleiben im Verlauf der Erkrankung oft lange bestehen.
- Ruhetremor: Ein ausgeprägter Ruhetremor ist typisch, auch wenn nicht alle Patienten mit IPS ihn haben.
- L-Dopa-Test: Beim IPS bessern sich die Symptome (eventuelle Ausnahme ist der Ruhetremor) nach einem Medikamenten-Test mit L-Dopa in der Regel innerhalb einer Stunde.
- Verlauf: Wenn die Erkrankung über zehn oder mehr Jahre nur die vier Haupt-Symptome zeigt, aber keine Zusatzsymptome auftreten, spricht dies für ein IPS.
Die Movement Disorder Society hat die klinischen Kriterien zur Diagnose der Parkinson-Krankheit 2015 revidiert. Die Diagnosestellung setzt den Nachweis der Bradykinese in Kombination mit mindestens einem weiteren der Kardinalsymptome (Ruhetremor, Rigor) voraus. Zudem wurden klare Ausschlusskriterien definiert, wie zum Beispiel das Vorliegen eines zerebellären Syndroms, eine supranukleäre Blickparese, das fehlende therapeutische Ansprechen auf eine hochdosierte dopaminerge Medikation und ein normaler nuklearmedizinischer Befund des präsynaptischen dopaminergen Systems. In den Diagnosekriterien werden zudem „red flags“ (Warnsignale) definiert, die auf andere degenerative Erkrankungen hinweisen, so beispielsweise das rasche Fortschreiten einer Gangstörung, welche die Benutzung eines Rollstuhls innerhalb von 5 Jahren zur Folge hat, eine frühe bulbäre Dysfunktion wie Dysphonie (Stimmstörung) und Dysarthrie (Störungen des Sprechens) oder eine schwere autonome Dysfunktion in den ersten 5 Jahren der Erkrankung. Als unterstützende Kriterien für das Vorliegen einer Parkinson-Krankheit gelten neben dem klaren Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie der Ruhetremor, eine Hyposmie sowie L-Dopa-assoziierte Dyskinesien.
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Prämotorische Symptome und Risikofaktoren
Der motorischen Manifestation der Parkinson-Krankheit kann eine Reihe von nichtmotorischen Symptomen um Jahre oder Jahrzehnte vorausgehen. In der prämotorischen Phase der Erkrankung finden sich oft Störungen der Geruchswahrnehmung (Hyposmie), chronische Obstipation, Depression und eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung.
Durch Kenntnis der mit der Parkinson-Krankheit assoziierten Risikofaktoren kann die individuelle Wahrscheinlichkeit abgeschätzt werden, mit der die Erkrankung im Verlauf auftritt. Eine Reihe von risikosteigernden beziehungsweise -senkenden Faktoren konnten in großen Populationsstudien aufgezeigt werden.
MRT in der Parkinson-Diagnostik
In der konventionellen morphologischen magnetresonanztomografisch gestützten kranialen Bildgebung sind bei der Parkinson-Krankheit keine spezifischen Veränderungen nachweisbar. Sie wird aber routinemäßig durchgeführt zum Ausschluss sekundärer Parkinson-Syndrome, vor allem dem vaskulären Parkinson-Syndrom und dem Normaldruckhydrozephalus, sowie zur Abgrenzung gegen atypische Parkinson-Syndrome, vor allem der progressiven supranukleären Blickparese und der Multisystematrophie.
Die hochaufgelöste suszeptibilitätsgewichtete Bildgebung („high-resolution susceptibility-weighted imaging“, HR-SWI) kann sogenannte Nigrosomen darstellen. Das sind kleine Cluster von dopaminergen Zellen, die sich im hinteren Drittel der Substantia nigra befinden. Bei gesunden Menschen imponiert das Nigrosom 1 in der HR-SWI hyperintens und ist an den Seiten von hypointensen Arealen umgeben. Diese Konfiguration erinnert an einen Schwalbenschwanz. Daher spricht man auch vom Schwalbenschwanzzeichen („swallow tail sign“) als Normalbefund. Bei der Parkinson-Krankheit ist das Nigrosom 1 mit der HR-SWI-Bildgebung nicht mehr erkennbar: Das Schwalbenschwanzzeichen fehlt.
Anwendung des MRT zum Ausschluss anderer Erkrankungen
Die Parkinson Diagnostik soll vor allem andere, ähnliche Erkrankungen ausschließen. Sowohl mit einer Computertomografie (CT) als auch mit der Kernspintomografie (MRT) kann der Arzt Hirnschädigungen erkennen oder ausschließen. Diese Hirnschädigungen, wie zum Beispiel Tumore, können ebenfalls Auslöser der Symptome und Beschwerden sein.
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Nuklearmedizinische Marker
Ergänzende nuklearmedizinische Untersuchungen können angewandt werden bei Patienten, die nicht die oben genannte pathognomonische motorische Symptomkonstellation oder nur ein schwaches Ansprechen auf die dopaminerge Therapie oder Zeichen für ein atypisches Parkinson-Syndrom zeigen.
Bei der Parkinson-Krankheit, der Multisystematrophie und der progressiven supranukleären Blickparese tritt eine Degeneration der nigrostriatalen dopaminergen Neurone auf. Andere Erkrankungen, zum Beispiel Tremorerkrankungen, können im Frühstadium klinische Ähnlichkeiten mit diesen Parkinson-Syndromen aufweisen, führen aber nicht zu einer Degeneration dopaminerger Neurone. Mit einer speziellen Dopamintransporter-Szintigrafie (FP-CIT-SPECT) kann die Dichte der Dopamintransporter als Maß für die präsynaptische nigrostriatale Projektion semiquantitativ dargestellt werden. Dies hilft bei der Abgrenzung eines Parkinson-Syndroms von Tremor-Syndromen.
Die Untersuchung postsynaptischer Dopamin-D2-Rezeptoren mit der 123I-IBZM-SPECT kann zur Abgrenzung der Parkinson-Krankheit von atypischen Parkinson-Syndromen (Multisystematrophie und progressive supranukleäre Blickparese) beitragen. Bei der Parkinson-Krankheit zeigt sich im 123I-IBZM-SPECT kein pathologischer Befund, wohingegen das Signal bei der Multisystematrophie oder der progressiven supranukleären Blickparese als Ausdruck postsynaptischer Degeneration pathologisch reduziert ist.
Mittels MIBG-Szintigrafie lässt sich eine reduzierte kardiale noradrenerge Innervation bei der Parkinson-Krankheit nachweisen. Im Unterschied dazu ist bei der Multisystematrophie die szintigrafische Darstellung des Herzens regulär.
Die Untersuchung des zerebralen Glukosemetabolismus mittels FDG-PET ermöglicht mit hoher Sensitivität und Spezifität die Differenzierung der Parkinson-Syndrome. Die Parkinson-Krankheit sowie die atypischen Parkinson-Syndrome zeigen spezifische Muster mit Hypo- beziehungsweise Hypermetabolismus im Hirn.
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FDG-PET und MIBG-SPECT weisen zur Abgrenzung der Parkinson-Krankheit von atypischen Parkinson-Syndromen eine höhere Sensitivität und Spezifität auf als das IBZM-SPECT.
DaTSCAN
Die DaTSCAN TM-Szintigraphie ist die einzige Untersuchung, bei der mit höchster Wahrscheinlichkeit die Diagnose eines M. Durch Darstellung der sog. präsynaptischen Dopaminrezeptoren kann ein neurodegenerativer Parkinson z.B. von einem essentiellen Tremor oder einem medikamenteninduzierten Parkinson sicher getrennt werden. Bei unklaren neurologischen Symptomen wie z.B. Zittern, allgemeine Bewegungseinschränkung, insbesondere auch der Gesichtsmuskulatur (die Gestik und Mimik nimmt ab), Gangunsicherheit, unklarem Schwindel wie auch bei fehlendem Ansprechen auf eine Parkinsonmedikation wird diese Untersuchung empfohlen. Gerade auch, wenn eine Kernspintomographie (MRT) des Gehirns keinen wesentlichen Befund erbracht hat, kann eine DaTSCANTM -Szintigraphie die Diagnose eines M.
Unerwünschte Reaktionen wie eine Allergie oder eine anderweitige Reaktion auf das Medikament sind äußerst selten, da die Menge der wirksamen Substanz sehr gering ist. Die Strahlenexposition liegt von der Menge her im oberen Bereich der jährlichen natürlichen Belastung. Damit rangiert sie bezüglich der üblichen in der Nuklearmedizin und der Röntgendiagnostik (inkl. Bei Schwangeren und stillenden Müttern darf diese Untersuchung aus prinzipiellen Gründen nicht erfolgen, wobei Parkinson-Erkrankungen in dieser Lebensphase ohnehin eine Rarität darstellen würden. Bei Kindern ergibt sich auch keine entsprechende Fragestellung. Diese Untersuchung wird auf Überweisung eines Arztes (üblicherweise aus dem Fachgebiet der Neurologie) von allen gesetzlichen und privaten Kassen erstattet. Wenn eine medikamentöse Interaktion ausgeschlossen ist, dann sind pathologisch erniedrigte Bindungsraten in den zentralen Anteilen des Gehirns reell und Ausdruck einer Krankheit. Nicht immer ist das klassische (in der Fachsprache idiopathische) Parkinson-Syndrom die Ursache.
Genetische Diagnostik
Die Parkinson-Krankheit tritt meist sporadisch, das heißt nicht einem Mendel’schen Erbgang folgend, auf. Monogenetisch bedingte Formen der Parkinson-Krankheit betreffen circa 5-10 % der Parkinson-Patienten. Dabei kann zwischen autosomal-dominanten und autosomal-rezessiven Erbgängen unterschieden werden. Bei einem autosomal-rezessiven Erbgang müssen beide Genkopien fehlerhaft vorliegen (homozygot). Bei einem autosomal-dominanten Erbgang führt eine heterozygote Mutation auf einem Allel zur Erkrankung.
Nach heutigem Stand sind bei der klassischen Parkinson-Krankheit 3 autosomal-rezessive Gene (PRKN, PINK1, DJ-1) und 3 autosomal-dominante Gene (SNCA, LRRK2, VPS35) bekannt. Heterozygote Mutationen im GBA-Gen erhöhen das Erkrankungsrisiko um den Faktor 6, aber nicht jeder Mutationsträger erkrankt.
Darüber hinaus sind inzwischen 27 Gene bei erblichen Formen der Parkinson-Krankheit beschrieben, die mangels Validierung jedoch noch nicht allgemein anerkannt sind.
Der Nachweis einer der oben genannten Mutationen beweist das Vorliegen einer erblichen Form der Parkinson-Krankheit. Der spezifische genetische Befund hat diagnostische, prognostische und in Zukunft vermutlich auch therapeutische Implikationen.
Eine genetische Testung eines Parkinson-Patienten wird empfohlen, wenn die Erkrankung vor dem 40. Lebensjahr auftritt oder mehr als 2 Verwandte in direkter Linie ebenfalls an Parkinson erkrankt sind oder waren.
Nachweis von Alpha-Synuklein
Der immunhistochemische Nachweis von aggregiertem Alpha-Synuklein in sogenannten Lewy-Körperchen im Gehirn ist nach wie vor der Goldstandard für die objektive Diagnose einer Parkinson-Krankheit. Jüngere Arbeiten haben gezeigt, dass der Nachweis von phosphoryliertem Alpha-Synuklein bei Parkinson-Patienten auch aus anderen Geweben gelingen kann, darunter Kolonschleimhaut, Speicheldrüse und Haut.
Der Nachweis der pathognomonischen Proteinablagerung gelingt mitunter auch bei Patienten, die nicht an einer motorisch manifesten Parkinson-Krankheit leiden, sondern von einer prämotorischen REM-Schlaf-Verhaltensstörung betroffen sind.
Mit der RT-QuIC-(„real-time quaking-induced conversion“-)Methode werden Alpha-Synuklein-Aggregate aus Körperflüssigkeiten (z. B. dem Liquor) von Parkinson-Patienten nachgewiesen, indem diese rekombinante Alpha-Synuklein-Monomere im Rahmen einer Kettenreaktion zur Aggregation anregen. Aktuelle Arbeiten legen nahe, dass diese Methode die Unterscheidung der Parkinson-Krankheit von anderen neurodegenerativen Erkrankungen (Morbus Alzheimer, Multisystematrophie) und Gesunden mit einer sehr hohen Sensitivität und Spezifität ermöglicht.
Die RT-QuIC-Methode steht vermutlich kurz vor der klinischen Anwendung.
Exosomen sind kleine Vesikel (30-120 nm), die von einer Vielzahl von Zellen abgesondert werden. Eine wichtige Rolle der Exosomen besteht im Transport von Zellbestandteilen und in der interzellulären Kommunikation unter anderem von neuronalen Zellen. Exosomen enthalten unter anderem Proteine aus dem Zytoplasma.
Es konnte gezeigt werden, dass Alpha-Synuklein-Protein neuronaler Herkunft über die Blut-Hirn-Schranke hinaus transportiert wird und im humanen Serum nachweisbar ist.
Experimentell gelingt es, quantitative Unterschiede des Alpha-Synuklein-Proteins in Seren von Patienten mit Parkinson-Krankheit, gesunden Kontrollen und anderen neurodegenerativen Erkrankungen nachzuweisen. Die Untersuchung exosomaler Proteine ist derzeit jedoch noch experimentell und nicht in der klinischen Routinediagnostik angekommen.
Behandlungsmöglichkeiten
Die Parkinsonkrankheit ist gut behandelbar, eine Heilung aber nicht möglich. Die Behandlung fußt neben der medikamentösen auf einer gezielten krankengymnastischen Behandlung. Medikamentös steht der Ausgleich des Dopaminmangels im Gehirn im Mittelpunkt. Dieser führt vor allem dazu, dass Patienten wieder beweglicher werden und das Zittern abnimmt. Von Bedeutung sind zwei Medikamentengruppen. Erstens Levodopa, die Vorstufe des Dopamins. Levodopa wird in die Nervenzellen aufgenommen und dort zu Dopamin umgewandelt, so dass mehr Dopamin bei der Kommunikation zwischen den Nervenzellen zur Verfügung steht. Zweitens die Dopaminagonisten. Diese wirken direkt an den Dopamin-Rezeptoren im Gehirn als synthetischer Dopamin-Ersatz. Um die Wirkung von Levodopa zu verlängern, stehen Medikamente zur Verfügung, die den Abbau von Levodopa verzögern. Dazu gehören sogenannte MAO-BHemmer und COMT-Hemmer. „In den ersten Jahren der Erkrankung reicht üblicherweise die Behandlung mit einem Medikament (Levodopa oder ein Dopaminagonist) aus. Durch das Voranschreiten der Erkrankung ist nach etwa fünf Jahren oft eine Kombination aus verschiedenen Medikamenten notwendig. Wobei der individuelle Verlauf der Erkrankung sehr unterschiedlich sein kann. Nach zehn bis 20 Jahren kann es zu stärkeren Schwankungen kommen, die durch die bisherige medikamentöse Therapie nicht mehr zufriedenstellend behandelt werden können. Bei der Entscheidung über die Wahl der Medikamentenkombination spielen neben dem Alter auch mögliche Nebenwirkungen eine wichtige Rolle. Levodopa führt besonders bei jüngeren Patienten leichter zu Überbewegungen, die Dopaminagonisten hingegen können bei älteren Patienten Halluzinationen hervorrufen. Weitere mögliche Nebenwirkungen können darüberhinaus sogenannte Impulskontrollstörungen (Spiel-, Einkauf-, Sexsucht) und Schlafattacken sein.
Bei Patienten, die unter stärkeren Wirkungsschwankungen leiden und durch die orale medikamentöse Therapie nicht mehr zufriedenstellend behandelt werden können, sollte immer geprüft werden, inwieweit so genannte „invasive“ Behandlungsmethoden hilfreich sind. Ziel ist es eine gleichmäßige Stimulation der von Dopamin abhängigen Nervenzellen im Gehirn zu gewährleisten“, erklärt Dr. Die erfolgreichste Methode ist die einer Hirnstimulation. Dabei wird eine kleine Stimulationssonde im Bereich der betroffenen Hirnstrukturen eingebracht. „Die Sorgen von Patienten, sich einer Operation am Gehirn auszusetzen, sind oft groß, aber nur in Teilen begründet. Die tiefe Hirnstimulation führt in den meisten Fällen zu einer durchschlagenden und anhaltenden Besserung der Beweglichkeit, bei gleichzeitiger deutlicher Reduktion der einzunehmenden Medikamente“, erklärt der Neurologe. Daneben kommen auch Pumpensysteme zum Einsatz. Hierbei kann Apomorphin, ein Dopaminagonist ähnlich einer Insulin-Pumpe bei Diabetikern, über die Haut zugeführt werden. Alternativ kann über eine Darmsonde durch die Bauchdecke gewährleistet werden, dass Levodopa gleichmäßig aufgenommen wird.
Weitere wichtige Bausteine der Therapie sind Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie, die oft einen ähnlich starken Effekt auf die Beweglichkeit ausüben können wie die Medikamente. Aber auch eine psychologische Betreuung der Patienten und der Angehörigen ist wichtig. Betroffene sollten sich ausreichend und gesund ernähren, müssen aber keine speziellen Diäten einhalten.