Die neurologische Rehabilitation hat sich in den letzten Jahrzehnten von einer beobachtenden zu einer behandelnden Disziplin entwickelt, was vor allem auf die Erkenntnisse über die Plastizität des Nervensystems zurückzuführen ist. Dieser Paradigmenwechsel hat die Tür für evidenzbasierte und leitliniengestützte klinische Vorgehensweisen geöffnet, insbesondere in der Lokomotionstherapie. Ziel ist es, die Funktionsrestitution nach Schädigung des Gehirns günstig zu beeinflussen und die Lebensqualität der Patienten nachhaltig zu verbessern.
Herausforderungen im Gesundheitswesen und die Notwendigkeit von Veränderungen
Die Umstrukturierungen im deutschen Gesundheitssystem haben zu einem verstärkten Wettbewerb unter den Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen geführt. Dies erfordert eine stetige Anpassung an veränderte Rahmenbedingungen, um langfristig bestehen zu können. Die altersstrukturellen Entwicklungen in der Gesellschaft, die Zunahme chronischer Erkrankungen und der medizinisch-technologische Fortschritt stellen neue Anforderungen an die Rehabilitationsmedizin. Insbesondere neurologische Krankheitsbilder wie Schlaganfall, Polyneuropathie, Morbus Parkinson und Multiple Sklerose rücken in den Vordergrund.
Der Schlaganfall ist eine der bedeutendsten Krankheiten in den westlichen Industrieländern und stellt eine hohe Belastung für das Gesundheitssystem dar. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, die Effektivität und Effizienz der Behandlungsmethoden zu steigern, um die Folgen neurologischer Erkrankungen abzufedern und eine bestmögliche Wiedereingliederung in Alltag und Beruf zu erreichen.
Evidenzbasierte Maßnahmen und die Rolle der Neuroplastizität
Die Anwendung qualitätssichernder, evidenzbasierter Maßnahmen wird als Lösung diskutiert. Dabei ist es wichtig, dass die Qualitätserzeugung mit einer Neustrukturierung kontextrelevanter Prozessabläufe einhergeht, um Werteorientierung aus medizinisch-therapeutischer Sicht und Wertorientierung im Sinne eines zielgerichteten ökonomischen Handelns in Einklang zu bringen.
Der Nachweis der lebenslangen Plastizität des Nervensystems war ein entscheidender Auslöser für einen Paradigmenwechsel in der Neurorehabilitation. Das Wissen um die neuronale Plastizität ermöglicht es, Behandlungstechniken gezielt einzusetzen, um die Funktionsrestitution nach Schädigung des Gehirns günstig zu beeinflussen. Traditionelle Behandlungsmethoden rücken mehr und mehr in den Hintergrund, während das Behandlungsspektrum durch den Einsatz gerätegestützter Therapien und moderner Technologien erweitert wird.
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Die ReMoS-Leitlinie und die Bedeutung der Gangtherapie
Im Dezember wurde die Leitlinie der DGNR zur Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall (ReMoS) veröffentlicht. Diese Leitlinie basiert auf einer systematischen Literaturrecherche, in der über 1.500 wissenschaftliche Publikationen gesichtet und rund 200 randomisierte kontrollierte Studien und systematische Übersichtsarbeiten nach höchsten Qualitätskriterien ausgewählt wurden. Die Leitlinie gibt eindeutige und differenzierte Empfehlungen für die Therapie initial nicht gehfähiger bzw. schlecht gehfähiger Patienten nach Schlaganfall.
Auf Grundlage der Datenbasis wurde vor allem die Anwendung konventioneller und elektromechanisch-assistiver Gangtherapie sowie des gezielten Trainings von Kraft, Ausdauer und Balance in Bezug auf die Verbesserung der Steh- und Gehfähigkeit in den verschiedenen Stadien nach Schlaganfall untersucht. Durch die explizite Forderung des Einsatzes von elektromechanischem Gangtrainer, Laufband und Co. hat deren Bedeutung in der Physiotherapie deutlich zugenommen.
Herausforderungen bei der Implementierung evidenzbasierter Leitlinien
Selbst wenn die Geräte in Kliniken vorhanden sind, werden sie meist nur sporadisch in der Gangtherapie eingesetzt. Dies ist zum einen dem Problem mangelnder Integration in den klinischen Alltag geschuldet und zum anderen der Tatsache, dass die individualisierte Einzelbehandlung nach wie vor als die höherwertige Therapieform angesehen und deshalb bevorzugt wird. Dies ist nicht nur aus betriebswirtschaftlicher, sondern auch aus therapeutischer Sicht ein Problem.
Als wichtige Prädiktoren für ein günstiges Outcome im Sinne eines geringen Behinderungsgrades nach einer neurologischen Schädigung werden ein möglichst früher Beginn der Therapie und eine möglichst hohe Intensität der Therapie beschrieben. Empfohlen wird eine tägliche Behandlungsdauer von bis zu drei Stunden - je nach Belastbarkeit des Patienten. Untersuchungen zur Dosis-Wirkungs-Beziehung haben ergeben, dass durch die Bereitstellung von mehr Therapiezeit und durch eine Maximierung der aktiven aufgabenorientierten Trainingszeit das funktionelle Outcome von neurologischen Patienten signifikant verbessert werden kann.
Die erfolgreiche Implementierung evidenzbasierter Leitlinien in die klinische Praxis scheint demnach nicht ganz so trivial zu sein, wie häufig angenommen. In der Fachliteratur werden diverse Strategien zur Implementierung dargestellt und teils kontrovers diskutiert. Empfohlen wird allgemein eine „gemischte Lehrstrategie“, die einen effektiven Wissenstransfer in die klinische Praxis sicherstellen soll.
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Die Rolle der Therapeuten und die Notwendigkeit von Wissenstransfer
Viele Kliniken sind noch weit davon entfernt, den Ansprüchen der in der Literatur vorgegebenen theoretischen Modelle gerecht zu werden. Den an der Behandlung beteiligten Therapeuten müsste notwendiges Fachwissen viel konsequenter und nachhaltiger vermittelt werden. Schließlich hat der Paradigmenwechsel zu einem völlig veränderten Rollenverständnis der Therapieberufe geführt.
Für Therapeuten ist aufgrund der strukturellen Veränderungen in der klinischen Praxis und des mangelnden Wissenstransfers eine Suche nach Orientierung eingetreten. Gewohnte, gelernte und als richtig empfundene Vorgehensweisen in der Behandlung werden plötzlich in Frage gestellt und die Sorge, dass zukünftig moderne Behandlungsroboter differenzierte therapeutische Arbeiten vollständig übernehmen und therapeutische Fachkompetenz überflüssig machen, führt nicht selten zu einer „Ablehnung aus Selbstschutz“. Dabei wird die individualisierte Behandlung immer wichtiger Bestandteil der Therapiestrategie bleiben.
Zudem haben Therapeuten nach wie vor große Vorbehalte gegenüber gerätegestützten Trainingsansätzen, obwohl sie wissenschaftlich gut untersucht sind. Vorhandene Geräte werden meist nur sporadisch und sehr unspezifisch eingesetzt. Das wiederum führt zu einer schlechten Auslastung, die die meist sehr teuren Investitionsgüter zu guter Letzt unwirtschaftlich erscheinen lassen.
Die THERA-Trainer Gesamtlösung für die Gangrehabilitation
Mit der THERA-Trainer Gesamtlösung für die Gangrehabilitation hat die medica Medizintechnik GmbH ein gerätegestütztes Gesamtkonzept für die neurologische Rehabilitation auf den Markt gebracht. Damit begegnet das Unternehmen der Herausforderung vieler Kliniken, trotz Ressourcenmangels, Kosten- und Zeitdrucks wissenschaftlich fundierte und effektive Therapien anzubieten. Die Gesamtlösung erleichtert die Arbeit von Therapeuten, maximiert die Erfolgschancen von Patienten und etabliert die aktuellen Forschungsergebnisse systematisch in den Klinikalltag.
Die Gesamtlösung ersetzt dabei nicht die Arbeit von Therapeuten, sondern erleichtert und unterstützt diese. Mit dem Gesamtlösungskonzept begegnet THERA-Trainer in erster Linie den beschriebenen Organisations- und Prozessdefiziten in Kliniken. Mit dieser Vorgehensweise können bislang ungenutzte Wirtschaftlichkeitspotentiale der Kliniken ausschöpft und zugleich nachhaltig bessere Behandlungsergebnisse erzielt werden. Der Fokus liegt nicht auf den einzelnen Produkten, sondern auf einem optimierten Therapieprozess sowie auf der Gesamtheit der Geräte als Komplettlösung. Die Innovation ist die intelligente Einbindung in ein hocheffizientes Setting.
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Bereits im vergangenen Jahr startete ein erstes Pilotprojekt in Zusammenarbeit mit einem der größten deutschen Klinikbetreiber. Im neurologischen Zentrum der MEDIAN Klinik in Magdeburg konnte die erste THERA-Trainer Gesamtlösung in Deutschland installiert werden. Die enge Zusammenarbeit zeigte, dass durch klar definierte Prozesse ein effektiver Einsatz erzielt werden kann, der eine hohe Patientenmotivation und Zufriedenheit erzeugt.
Neuropsychologische Aspekte der Lokomotionstherapie
In der Neuropsychologie geht es um die Diagnostik und Therapie kognitiver und affektiver Veränderungen bei neurologischen Erkrankungen. Neben dem Erkennen von Leistungseinbußen geht es in der neuropsychologischen Untersuchung auch um die Beurteilung von Leistungsstärken, die im Rehabilitationsprozess unter dem Gesichtspunkt der Kompensation eine wichtige Rolle spielen können.
Besonderer Wert wird bei der Untersuchung zudem auf die Interpretation der Ergebnisse unter Berücksichtigung der Lebensgeschichte und der alltagspraktischen und beruflichen Anforderungen des jeweiligen Patienten gelegt. Für viele Patienten stellt neben der Wiederherstellung der Motorik, des Sprechens und der Sprache die aktive Teilnahme am Kraftverkehr ein wichtiges Rehabilitationsziel dar, auf das es sich lohnt hinzuarbeiten. In der neuropsychologischen Abteilung besteht die Möglichkeit einer gezielten Beurteilung der psychischen Leistungsfähigkeit nach den entsprechenden Leitlinien des Gemeinsamen Beirates für Verkehrsmedizin.
In der neuropsychologischen Therapie gibt es im Wesentlichen zwei Ansätze: den restitutiven und den kompensatorischen Ansatz. Der restitutive Ansatz zielt darauf ab, dass bestimmte kognitive Fähigkeiten (z.B. Aufmerksamkeit, Gedächtnis) durch gezielte Übungen wieder verbessert werden. Beim kompensatorischen Ansatz wird darauf verzichtet, das verantwortliche Netzwerk direkt zu stimulieren, stattdessen werden die erhaltenen kognitiven Fähigkeiten bzw. Ressourcen des Patienten genutzt.
Ergotherapie und ihre Bedeutung für die Alltagsbewältigung
Hauptziel der Ergotherapie ist die Förderung von Aktivitäten alltäglicher Lebensführung (ADL-Training) sowie des berufsrelevanten motorischen und kognitiven Leistungsvermögens. Dies geschieht einmal durch eine funktionelle Übungsbehandlung, in Anlehnung an verschiedenste Behandlungskonzepte/-verfahren wie z. B. das repetitive sensomotorische Training, CIMT, Affolter, Perfetti oder Bobath. Zum anderen wird der Umgang mit Gegenständen des Alltags u.a. in der Übungsküche und der Werkgruppe geübt. Dies ist häufig eng verbunden mit der Auswahl adäquater Hilfsmittel, um den Alltagseinsatz des Patienten soweit wie möglich in Richtung auf Unabhängigkeit und Selbständigkeit zu erweitern.
Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schlucktherapie
Die Fähigkeit zur sprachlichen Kommunikation kann auf vielfältige Weise beeinträchtigt sein. Neben klassischen Aphasien (d.h. Sprachverlust) können auch Sprechstörungen (Dysarthrien) oder Stimmstörungen auftreten. Ein weiterer wichtiger Aufgabenschwerpunkt ist die Dysphagie-Therapie, einschließlich dem Kanülenmanagement (das systematische Schlucktraining).
Jedes sprachtherapeutische Behandlungsprogramm beginnt mit einer detaillierten Analyse der vorliegenden sprachsystematischen bzw. sprechmotorischen Störung. Im Umgang mit aphasischen Patienten muss man klar artikuliert, langsam und inhaltlich eindeutig sprechen. Patienten mit vermindertem Sprachantrieb sollen regelmäßig zum Sprechen angeregt werden, übermäßiges Korrigieren sollte unterbleiben.
Physiotherapie als Basis der motorischen Rehabilitation
Die aktive Behandlung von Bewegungsstörungen ist das Hauptarbeitsfeld der Krankengymnastik. Lähmungen, Sensibilitätsstörungen, Spastizität, Einschränkungen der passiven Beweglichkeit, Störungen der Bewegungskoordination werden in einem systematischen physiotherapeutischen Therapieprogramm behandelt. Dafür ist eine hohe Motivation des Patienten und Bereitschaft zur Mitarbeit wichtig.
Im Michels NRZ Leipzig werden vor allem jüngere Behandlungsmethoden wie Laufbandtraining mit und ohne partielle Gewichtsentlastung, Lokomotionstherapie mit dem Gangtrainer GT 1, repetitives sensomotorisches Handtraining, computergestützte Posturographie und CIMT eingesetzt. Darüber hinaus wird manuelle Therapie, McMillan/Halliwick (Behandlung im Bewegungsbad), neuromuskuläre Redression in die Therapie integriert.
Aktivierende Therapie und individuelle Behandlungspläne
Während des Aufenthalts ist die aktivierende Therapie ein fester und wichtiger Baustein des Behandlungsplans. Die Therapien werden auf das spezifische Krankheitsbild abgestimmt und decken dabei die gesamte Palette der Funktionsfähigkeit ab. Die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse der Rehabilitationsforschung werden in die Arbeit einbezogen und mit der Persönlichkeit und Erfahrung der Therapeutin oder des Therapeuten kombiniert.
Musiktherapie und ihre Wirkung auf motorischer und psychischer Ebene
Die Musiktherapie ist ein erlebnis- und handlungsorientiertes Verfahren, welches mithilfe des Einsatzes leicht spielbarer Instrumente sowohl auf der motorischen als auch auf der psychischen Ebene angewandt wird.
Orthoptik und die Behandlung von Sehstörungen
Unsere Orthoptik-Therapeutinnen und -Therapeuten diagnostizieren und behandeln Sehstörungen, die durch Hirnschädigungen entstanden sind.
Lokomotionstherapie: Wer gehen lernen möchte, muss gehen!
Die Lokomotionstherapie hat sich in den letzten 15 Jahren zu einem wichtigen Bestandteil der Gangrehabilitation neurologischer, orthopädischer und pädiatrischer Patienten entwickelt. Der moderne Ansatz des aufgabenspezifisch repetitiven Übens verbessert die Ergebnisse der motorischen Rehabilitation - getreu dem Motto 'Wer gehen lernen möchte, muss gehen!'
Vojta-Therapie: Aktivierung elementarer Bewegungsmuster
Durch therapeutische Anwendung der Reflexlokomotion können elementare Bewegungsmuster bei Patienten mit geschädigtem Zentralnervensystem und Bewegungsapparat - zumindest in Teilbereichen - wieder erreicht werden, d.h. sie werden wieder zugänglich. Die Reflexlokomotionen werden auf „reflexogenem“ Wege aktiviert.
Multimodale Therapieansätze für eine nachhaltige Rehabilitation
Mit einer Kombination aus konservativer Medizin, psychologischen Konzepten der Krankheitsverarbeitung und gesundheitsedukativen Strategien wird die Rehabilitation nachhaltig gestaltet. Die Therapien schöpfen sowohl aus klassischen und modernen rehabilitativen Therapiekonzepten. Im Sinne einer ganzheitlichen Therapie wird eine multimodale Bewegungstherapie angeboten, die zum Beispiel Nordic Walking, ein Bewegungsbad, Bobath, Lokomotion oder gezielte Parkinson-Gymnastik enthält.
Entspannungstechniken und Bewegungstherapie
Es wird eine Vielzahl von Verfahren zur Entspannung angeboten, die nach den individuellen Vorkenntnissen und Prägungen in den Behandlungsplan aufgenommen werden können. Dazu gehören Progressive Muskelrelaxation nach Jakobson (PMR), Autogenes Training nach Schultz (AT), Musikentspannung oder QiGong. Die Bewegungstherapie schafft Abwechslung und ein Bewusstsein für Ihren Körper.
Ernährungsberatung und Lebensstiländerung
Richtige Ernährung, angepasst an die individuellen Erfordernisse, sichern Wohlbefinden und fördern den Heilungsprozess. Die Absenkung des individuellen Gefäßrisikoprofils ist ein wichtiges Ziel bei vielen neurologischen Erkrankungen. Im Michels NRZ Leipzig werden betroffenen Patienten strukturierte Programme durch Ärzte, Diätassistentinnen und Therapeuten angeboten.
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