Neurologische und neuropsychiatrische Gutachten sind in verschiedenen Situationen von entscheidender Bedeutung. Sie dienen der Klärung komplexer medizinischer Sachverhalte und tragen zur Entscheidungsfindung in rechtlichen und sozialen Kontexten bei.
Anwendungsfälle neurologisch-psychiatrischer Gutachten
In der Praxis werden neurologische bzw. neuropsychiatrische Gutachten in unterschiedlichen Fällen benötigt:
- Schädel-Hirn-Trauma: Nach einem Verkehrsunfall erleidet ein Betroffener ein Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit, die einige Tage anhält. Monate später bestehen noch immer Ausfälle in den Bereichen Gedächtnis und Konzentration. Ein Gutachten kann klären, ob ein Zusammenhang zwischen dem Unfall und den anhaltenden Beschwerden besteht.
- Schlaganfall: Ein älterer Mensch erleidet einen Schlaganfall und ist fortan auf Hilfe angewiesen. Die Versorgungsämter prüfen, ob eine Schwerbehinderung vorliegt und welchen Grad diese hat. Ein Gutachten kann vor dem Sozialgericht Klarheit über den tatsächlichen Grad der Behinderung schaffen.
- Arzthaftung: Bei Fragen nach Kunst- oder Behandlungsfehlern, wie beispielsweise einer Fußheberlähmung nach einer Operation, kann ein Gutachter helfen, Streitfälle zu klären.
- Personenschäden nach Unfällen: Wenn im Verlauf von Rehabilitationsbehandlungen deutlich wird, dass durch ein Unfallereignis ein Personenschaden verursacht wurde, kommt es häufig zu einer Begutachtung. Diese kann automatisch erfolgen (z.B. im Rahmen eines Arbeitsunfalls durch die Berufsgenossenschaft) oder muss im Rahmen von gerichtlichen Auseinandersetzungen eingeholt werden. Oftmals fordert die gegnerische Versicherung ein Gutachten an, um sich ein objektives Bild von der Schadenshöhe zu machen.
- Führerscheinbegutachtung: Verkehrsmedizinische Begutachtungen zum Erwerb bzw. Wiedererwerb des Führerscheines.
- Sozialgerichtliche Gutachten: Gutachten für Sozialgerichte und Amtsgerichte oder für Rentenversicherungen, Betreuungsgutachten.
Ziel und Unparteilichkeit des Gutachters
Es ist wichtig zu verstehen, dass der Gutachter in erster Linie eine unparteiische Instanz ist. Er ist weder "Freund" noch "Fürsprecher" des Untersuchten. Seine Aufgabe ist es, die vorliegenden Fakten objektiv zu prüfen und abzuwägen, um eine fundierte medizinische Einschätzung abzugeben. Ob ein möglicher Rechtsstreit erfolgversprechend sei oder nicht, dazu wird der Gutachter sich dem Untersuchten gegenüber nicht äußern.
Arten von Gutachten
Grundsätzlich lassen sich zwei wesentliche Arten von Gutachten unterscheiden:
- Kausalitätsgutachten: Hierbei geht es um den Nachweis, dass ein Zusammenhang zwischen einem Unfallereignis und den daraus resultierenden Beeinträchtigungen besteht.
- Finalitätsgutachten: Dieses Gutachten bewertet das Ausmaß der Unfallfolgen und die daraus resultierenden Einschränkungen.
Ob ein Unfallereignis auch tatsächlich die Ursache für das Vorliegen einer Hirnschädigung ist, wird in der Fachsprache als „Vollbeweis“ bezeichnet. Der Gutachter beschreibt dann den Ursachenzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlichen Folgen als gesichert oder als „an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit“. Dabei muss diese Wahrscheinlichkeit so hoch sein, dass sie praktisch einer Gewissheit gleichkommt.
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Entschädigungspflichtige Einschränkungen
Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass ausschließlich Funktionsausfälle und die dadurch bedingten Einschränkungen im Alltag entschädigungspflichtig sind. Die Schwere der z. B. im Computertomogramm sichtbaren Verletzung wie Hämatom, Blutung usw. bildet hierfür nicht den Maßstab, sondern allein die Leistungseinschränkungen. Dies ist für Schädelhirnverletzungen auch wichtig, da die Folgen selbst scheinbar geringer Verletzungen im Alltag dann durchaus erheblich sein können.
Mögliche Beeinträchtigungen und Auswirkungen
Die Bandbreite möglicher Beeinträchtigungen nach neurologischen Schädigungen ist groß. Sie kann körperliche, geistige und psychische Aspekte umfassen:
- Körperliche Einschränkungen: Lähmungen, Zittern, Gangschwierigkeiten, Rollstuhlpflicht, Bettlägerigkeit.
- Geistige Einschränkungen: Bewusstseinsstörungen, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, Planungs- und Handlungsstörungen, Antriebsstörungen, Sprachdefizite, Schluckschwierigkeiten.
- Weitere Symptome: Schlafstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Kreislaufschwierigkeiten.
- Psychische Auswirkungen: Die psychischen Auswirkungen der Unfallfolgen sind bei jedem Menschen unterschiedlich.
Die Auswirkungen der Beeinträchtigungen auf den Alltag und das Berufsleben können erheblich sein. So wird ein Elektriker eine leichte räumliche Vorstellungsschwäche beruflich sicher besser verkraften als ein Ingenieur, der dadurch wahrscheinlich unfähig würde, seinen Beruf weiter auszuüben. Umgekehrt könnte ein Ingenieur im Rollstuhl seine Arbeit am Schreibtisch wahrscheinlich eher weiterleisten als ein Elektriker im Rollstuhl.
Ablauf der neurologisch-psychiatrischen Begutachtung
Der Begutachtungsprozess folgt in der Regel einem strukturierten Ablauf:
Auftragserteilung: Die Begutachtung beginnt mit der Auftragserteilung durch ein Gericht, eine Versicherung oder eine andere Institution. In Ausnahmefällen kann auch eine Privatperson ein Gutachten in Auftrag geben.
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Aktenstudium: Der Gutachter studiert die vorliegenden Akten und prüft, ob alle notwendigen Unterlagen vollständig sind. Gegebenenfalls fordert er weitere Informationen an.
Einbestellung zur Begutachtung: Der Proband wird zur Begutachtung eingeladen.
Vorbereitung durch den Probanden: Eine gute Vorbereitung trägt wesentlich zum reibungslosen Ablauf der Begutachtung bei. Es ist sinnvoll, ausreichend Zeit für den Termin einzuplanen. Es ist hilfreich, wenn der Proband/die Probandin im Vorfeld bestimmte Dinge schriftlich festhält und zur Begutachtung mitbringt, zum Beispiel, welche Medikamente er/ sie einnimmt, welche früheren Erkrankungen er/sie hatte und andere Dinge, die ihm/ihr besonders wichtig sind. Dies ist hilfreich für den Fall, dass er/sie diese Dinge im Gespräch vergisst.
Gespräch und Anamnese: Nach der Begrüßung beginnt die Begutachtung in aller Regel mit einem Gespräch. Hierbei gibt es zwei Schwerpunkte, die der Gutachter einbezieht. Zum einen ist es die sog. Anamnese, d.h. Ihre Krankengeschichte. Hier wird Sie der Gutachter fragen, wie Ihre Behandlung bisher verlaufen ist. Zum zweiten wird er in einem entscheidungsorientierten Gespräch, der sog. Exploration, danach fragen, wie es Ihnen nun tatsächlich geht, welche Beschwerden Sie haben und was sonst noch an Belastungen, aber auch vielleicht an positiven Entwicklungen eingetreten ist. Wichtig ist, dass Sie im Gespräch nicht nur die Fakten (z.B. wann Sie in welchem Krankenhaus behandelt wurden) angeben, sondern auch genau beschreiben, wie es Ihnen täglich geht.
Körperlich-neurologische Untersuchung: Nach dem Gespräch, das während des gesamten Untersuchungszeitraums ergänzt werden kann, folgt in aller Regel die neurologische Untersuchung. Hierbei soll der Gutachter darauf achten, dass seine Untersuchung vollständig ist. Daher wird sie in einer bestimmten Reihenfolge vorgenommen (Auflistung nach Poeck & Hacke, Neurologie, 2001):
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- Inspektion des Kopfes
- Untersuchung des Kopfes
- Hirnnerven
- Reflexe
- Motorik
- Bewegungskoordination
- Sensibilität
- Vegetative Funktionen
- Orientierende internistische Untersuchung, insbesondere des Herzens und der Blutgefäße
- Psychischer Befund
- Bei Bedarf: Neuropsychologische Untersuchung oder weitere Zusatzgutachten.
Zusätzliche Diagnostik: Je nach Notwendigkeit kann dann eine zusätzliche apparative Diagnostik, Blutentnahme und ggf. psychologische Untersuchung erfolgen. Dazu führen wir alle ggf. notwendigen neurophysiologischen Untersuchungen durch, wie:
- Elektroencephalogramm (EEG) - Gehirnströme
- Elektromyographie (EMG - Muskelfunktionsprüfung
- Elektroneurographie (NLG) - Nervenleitfähigkeit
- Doppler-/Duplexsonografie - Ultraschall hirnversorgender Blutgefäße
- Evozierte Potentiale (VEP, AEP, SEP) - Hirnströme der Sinne
Ergänzend werden zur psycho-pathologischen Untersuchung diverse psychometrische Testverfahren zu Konzentration, Aufmerksamkeit, Reaktionsschnelligkeit, aber auch Testverfahren zu Depressionen, Demenz usw.
Zusatzgutachten: Es gibt Unfallfolgen, die so komplex in ihrem Gesamtbild sind, dass die Fachkenntnisse des Gutachters hierfür nicht ausreichen. Dies können internistische, orthopädische oder schmerztherapeutische Fachärzte sein, deren Kenntnisse der Gutachter als Zusatzgutachten einfordern kann. Oftmals fordert der Gutachter auch ein neuropsychologisches Zusatzgutachten an, damit das kognitive Leistungsbild objektiviert und die durch den Unfall bedingten Leistungseinschränkungen genau beschrieben werden können.
Schriftliches Gutachten: Nach Abschluss der Untersuchung erfolgt die Erstellung des schriftlichen Gutachtens, das alle erhobenen Befunde, die medizinische Beurteilung und die Beantwortung der vom Gericht gestellten Fragen umfasst.
Verhalten während der Begutachtung
Es ist wichtig, dem Gutachter die Symptomatik bzw. die Schwere Ihrer Erkrankung so zu zeigen, dass er dies versteht und nachvollziehen kann, wie es Ihnen tatsächlich geht, was Sie können und was eben nicht mehr. Man ist aber gut beraten, bei seinen Angaben ehrlich zu bleiben. Schildern Sie die Dinge am besten wie sie sind und wie Sie sich dabei fühlen. Ein erfahrener Gutachter würde Unstimmigkeiten mit hoher Wahrscheinlichkeit entdecken. Er würde aber genauso gut in allen Feinheiten wahrnehmen, wenn Sie ihm die Schwierigkeiten und besonderen Einzelheiten im Alltag zuhause oder bei der Arbeit gut nachvollziehbar beschreiben.
Einige Hirnschädigungen können zu einer Störung der Einsichtsfähigkeit in die eigenen Leistungsdefizite führen, dass selbst offensichtliche Defizite nicht vom Patienten erkannt oder benannt werden können. Hierbei wird der Gutachter vielleicht zusätzliche Informationen durch ein Angehörigengespräch einholen.
Bitte planen Sie genügend Zeit für die Untersuchungen ein und organisieren Sie andere Verpflichtungen mit Pufferzeiten (z.B. Kinderbetreuung, Arbeitszeiten). Ein Gutachten wird Zeit in Anspruch nehmen. Bei neuropsychologischen Zusatzgutachten kann dies auch deutlich über einer Stunde liegen.
Auskunftspflicht und Schweigepflicht
Die Ergebnisse der Daten, die der neurologische Gutachter im Rahmen seiner Untersuchungen zusammengetragen hat, wird er Ihnen normalerweise nicht mitteilen. Er ist zunächst einmal demjenigen gegenüber auskunftspflichtig, der das Gutachten in Auftrag gegeben hat. Die Schweigepflicht gilt im Falle eines Gutachtens nicht gegenüber dem Gutachtenauftraggeber, also z.B. Für den Probanden/die Probandin relevant ist in diesem Zusammenhang auch, dass das Ergebnis des Gutachtens, also die Beurteilung, nur dem Gericht mitgeteilt werden darf, nicht aber dem Probanden/der Probandin direkt. Selbst wenn der Gutachter das Ergebnis am Ende der Untersuchung schon abschließend überblicken könnte, darf er dieses Ergebnis nicht dem Probanden/der Probandin mitteilen - denn die letzte Entscheidung obliegt nach wie vor dem Gericht.
Qualitätsstandards in der sozialmedizinischen Begutachtung
Die Deutsche Rentenversicherung hat ein Gesamtkonzept zur Qualitätssicherung der sozialmedizinischen Begutachtung entwickelt. Mit der Veröffentlichung der „Hinweise zur Begutachtung“ in den DRV Schriften Band 21, der „Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung“ spezifischer Krankheitskomplexe und der Buch-Publikation „Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung“ wurden Begutachtungsstandards geschaffen, die einheitliche Kriterien für die sozialmedizinische Beurteilung der körperlichen und psychischen Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben an die Hand geben. Diese Kriterien werden einzeln bewertet und in einem Qualitätsprofil dargestellt. Das Wichtigste ist jedoch das übergeordnete Kriterium, mit dem abschließend die „Nachvollziehbarkeit des Gutachtens“ als Ganzes mittels einer Ampelbewertung (Rot-Gelb-Grün) bewertet wird. Damit wird ein klares Signal zur Verwertbarkeit des geprüften Gutachtens gegeben. Hierfür wurde von sozialmedizinischen Experten verschiedener Rentenversicherungsträger ein „Peer Review-Verfahren“ entwickelt. Dabei prüfen und bewerten - sozusagen auf Augenhöhe - gleichgestellte Ärztinnen und Ärzte der Rentenversicherung die Gutachten anderer Rentenversicherungsträger anhand der festgelegten Kriterien und eines dazugehörigen Prüffragenkataloges.
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