Die Aufnahme von Kontrastmittel durch den Sehnerv kann verschiedene Ursachen haben. Dieser Artikel beleuchtet die möglichen Gründe für dieses Phänomen, wobei sowohl entzündliche als auch andere Erkrankungen in Betracht gezogen werden müssen.
Einführung
Der Sehnerv (Nervus opticus) ist eine entscheidende Struktur für das Sehen, da er visuelle Informationen vom Auge zum Gehirn überträgt. Eine Entzündung oder Schädigung des Sehnervs kann zu erheblichen Sehstörungen führen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel ist ein wichtiges diagnostisches Werkzeug, um Veränderungen im Sehnerv zu erkennen. Die Aufnahme von Kontrastmittel deutet oft auf eine Störung der Blut-Hirn-Schranke hin, was auf eine Entzündung oder andere pathologische Prozesse hindeuten kann.
Optikusneuritis: Eine häufige Ursache
Die Optikusneuritis ist eine Entzündung des Sehnervs und eine der häufigsten Ursachen für eine Kontrastmittelaufnahme.
Ursachen der Optikusneuritis
Die Ursachen einer Optikusneuritis sind vielfältig und können in typische und atypische Formen unterteilt werden.
Typische Optikusneuritis
Die typische Optikusneuritis ist oft mit Multipler Sklerose (MS) assoziiert. Bis zu 70 % der MS-Patienten erleiden im Krankheitsverlauf mindestens eine Sehnervenentzündung, wobei diese in etwa einem Drittel der Fälle als Erstmanifestation auftritt. Eine idiopathische Optikusneuritis liegt vor, wenn trotz gründlicher Untersuchung keine Ursache gefunden werden kann.
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Atypische Optikusneuritis
Atypische Optikusneuritiden können als Manifestation von Autoimmunerkrankungen oder infolge von Infektionen auftreten. Zu den Autoimmunerkrankungen gehören:
- Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störungen (NMOSD)
- Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierte Erkrankung (MOGAD)
- Chronisch rezidivierende Immunoptikusneuropathie (CRION)
- Sarkoidose
- Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Infektiöse Ursachen können sein:
- Lyme-Borreliose
- Syphilis
- Neuroretinitis
- Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)
- Meningitis
- Tuberkulose
- Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV)
- Lokale Ausbreitung einer Sinusitis, Retinitis und Uveitis
- Postinfektiöse bzw. postvakzinale Reaktionen
Seltenere Ursachen umfassen:
- Diabetes
- Perniziöse Anämie
- Arteriitis temporalis
- Insektenstiche
- Traumata
- Tumormetastasen im Sehnerv
- Strahlentherapie im Schädelbasisbereich
- Noxen wie Blei, Thallium, Methanol, Nikotin und Arsen
- Arzneimittel, insbesondere Ethambutol und Tamoxifen
Risikofaktoren für Optikusneuritis
Risikofaktoren, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Optikusneuritis in Verbindung gebracht werden, sind:
- Geschlecht: Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
- Alter: Junge Erwachsene sind häufiger betroffen.
- Rauchen
- Bestimmte Infektionen: Epstein-Barr-Virus oder Mycoplasma pneumoniae.
- Autoimmunerkrankungen
- Familienanamnese von Optikusneuritis oder Multipler Sklerose
- Bestimmte HLA-Polymorphismen
Pathogenese der Optikusneuritis
Die Pathogenese der Optikusneuritis hängt davon ab, ob es sich um eine typische oder atypische Form handelt.
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Typische Optikusneuritis
Bei der typischen Optikusneuritis kommt es zu einer T-Zell-vermittelten Immunreaktion gegen Myelinproteine, die den Sehnerv umgeben. Aktivierte T-Zellen produzieren proinflammatorische Zytokine, die eine lokale Entzündungsreaktion verursachen und die Myelinscheide und Axone des Sehnervs schädigen. B-Zell-vermittelte Autoantikörper gegen Myelinproteine können ebenfalls zur Zerstörung der Myelinscheide und Axone beitragen.
Atypische Optikusneuritis
Bei einer atypischen Optikusneuritis hängen die pathogenetischen Mechanismen von der Art der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. Ursache ab. Bei NMOSD spielen AQP4-Antikörper eine wichtige Rolle, die gegen das Aquaporin-4-Protein gerichtet sind und eine Entzündungsreaktion auslösen. Bei MOGAD sind neben AQP4-Antikörper T-Zell-vermittelte Mechanismen entscheidend. Infektionen können eine T-Zell-vermittelte Immunreaktion gegen den Erreger auslösen, während Toxine wie Methanol toxische Wirkungen auf den Sehnerv haben können. Vaskuläre Störungen, wie bei der Arteriitis temporalis, können zu einer Ischämie des Sehnervs führen.
Symptome der Optikusneuritis
Die typische Optikusneuritis ist mit einer subakuten unilateralen Sehstörung und schmerzenden Augenbewegungen assoziiert. Patienten sehen die Umgebung dunkler, unscharf und kontrastarm. Das Gesichtsfeld ist in der Hälfte der Fälle diffus beeinträchtigt, charakteristisch sind zentrale oder parazentrale Schatten. Weitere Symptome können sein:
- Fehlen von bestimmten Bereichen des Sichtfelds (Hemianopsie)
- Unfähigkeit, vertikale Linien zu sehen (Höhenagnosie)
- Unvermögen, visuelle Muster in bestimmten Formen wahrzunehmen
- Vollständiger Sehverlust (Amaurose)
- Verminderte Farbwahrnehmung
Die Sehverschlechterung entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen und erreicht innerhalb von ein bis zwei Wochen einen Tiefpunkt, bevor sie sich wieder bessert. Schmerzen bei der Augenbewegung sind häufig. Einige Patienten nehmen positive visuelle Phänomene (Phosphene) wahr.
Diagnose der Optikusneuritis
Die Diagnose der Optikusneuritis umfasst eine Anamnese, eine neuro-ophthalmologische Untersuchung und verschiedene paraklinische Tests.
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Anamnese
Wichtige Punkte in der Anamnese sind:
- Kardinalsymptome (subakute unilaterale Sehstörung und Augenbewegungsschmerz)
- Mögliche Assoziation mit Multipler Sklerose
- Hinweise auf andere Optikusneuropathien/Ursachen
- Neurologische Erkrankungen/Symptome
- Rheumatologische Beschwerden
- Sonstige internistische Erkrankungen/Symptome
Neuro-ophthalmologische Untersuchung
Die neuro-ophthalmologische Untersuchung umfasst:
- Prüfung der Sehschärfe
- Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie)
- Untersuchung des Pupillenreflexes
- Funduskopie (Augenhintergrundspiegelung)
- Optische Kohärenztomographie (OCT)
Bildgebung
Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und der Orbita ist entscheidend, um Entzündungen des Sehnervs und andere Ursachen auszuschließen.
Weitere Untersuchungen
Weitere mögliche Untersuchungen sind:
- Liquoruntersuchung
- Blutuntersuchungen (z.B. auf Autoantikörper)
- Elektrophysiologische Untersuchungen (VEP)
Differenzialdiagnosen
Es ist wichtig, andere Ursachen für eine Kontrastmittelaufnahme des Sehnervs auszuschließen. Zu den Differenzialdiagnosen gehören:
- Glaukom (Grüner Star): Eine Schädigung des Sehnervs aufgrund mechanischer und/oder vaskulärer Ursachen, oft verbunden mit erhöhtem Augeninnendruck.
- Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD): Eine seltene Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems, die vor allem Sehnerv und Rückenmark betrifft.
- Hirntumore: Tumore in der Nähe des Sehnervs können Druck auf den Nerv ausüben und zu Sehstörungen führen.
- Meningeome: Gutartige Tumore, die den Sehnerv oder die Sehnervenkreuzung komprimieren können.
- Hypophysentumore: Tumore der Hirnanhangsdrüse, die auf die Sehnervenkreuzung drücken können.
- Schlaganfall (Apoplex): Ein Schlaganfall kann sich isoliert an der Sehrinde manifestieren und zu Gesichtsfeldausfällen führen.
- Pseudotumor cerebri: Erhöhter Hirndruck ohne erkennbare Ursache, der zu einer Schwellung des Sehnervs führen kann.
- Endokrine Orbitopathie: Eine Autoimmunerkrankung, die oft Zellen der Schilddrüse betrifft und zu einem Wachstum der Augenmuskeln und des orbitalen Fettgewebes führt.
- Lebersche hereditäre Optikusneuropathie (LHON): Eine neurodegenerative Erbkrankheit, die zu einer plötzlichen Erblindung führen kann.
Fallbeispiel: Patient "Stephan"
Der Fall des Patienten "Stephan" verdeutlicht die Herausforderungen bei der Diagnose von Sehnervenerkrankungen. Stephan klagt über unscharfes, verschwommenes Sehen, kann aber bei starker Konzentration kurzzeitig scharf sehen. Die Ärzte im Krankenhaus gaben zunächst Entwarnung, doch der Neurologe Carsten Sievers betont, dass eine Sehstörung, die durch Konzentration überwinden werden kann, untypisch für eine Sehnerventzündung ist. Er empfiehlt eine MRT des Sehnervs mit Kontrastmittel, um eine kleine Entzündung besser darzustellen.
Therapieansätze
Die Therapie der Optikusneuritis zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren und die Sehfunktion zu erhalten. Bei der typischen Optikusneuritis wird oft eine hochdosierte Kortikosteroidtherapie eingesetzt. Bei atypischen Formen richtet sich die Therapie nach der zugrunde liegenden Ursache.
Der Grüne Star (Glaukom)
Das Glaukom, auch Grüner Star genannt, ist eine Augenerkrankung, die durch eine Schädigung des Sehnervs gekennzeichnet ist.
Ursachen des Glaukoms
Risikofaktoren für die Entstehung eines Glaukoms sind:
- Niedriger Blutdruck
- Wechselhafter Blutdruck
- Erhöhter Augeninnendruck
- Genetische Veranlagung
- Durchblutungsstörungen
- Tinnitus
- Migräne
- Diabetes mellitus
- Starke Kurz- oder Weitsichtigkeit
- Ethnische Aspekte (Dunkelhäutige Menschen sind häufiger betroffen)
Diagnose des Glaukoms
Die Diagnose des Glaukoms umfasst:
- Bestimmung des Augeninnendrucks
- Untersuchung des Sehnervs durch Funduskopie
- Spaltlampenuntersuchung
- Gonioskopie
- Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie)
- Optische Kohärenztomographie (OCT)
Therapie des Glaukoms
Die Therapie des Glaukoms zielt darauf ab, den Augeninnendruck zu senken und den Sehnerv zu schützen. Dies kann durch Augentropfen, Laserbehandlungen oder Operationen erreicht werden.
Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD)
Die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die vor allem Sehnerv und Rückenmark betrifft.
Symptome der NMOSD
Typische Symptome sind:
- Sehnervenentzündung (Optikusneuritis)
- Rückenmarksentzündung (Myelitis)
- Area-postrema-Syndrom (Schluckauf, Übelkeit, Erbrechen)
Diagnose der NMOSD
Die Diagnose der NMOSD basiert auf:
- Klinischen Symptomen
- MRT-Befunden
- Nachweis von AQP4-Antikörpern im Blut
Therapie der NMOSD
Die Therapie der NMOSD umfasst:
- Schubtherapie mit Kortikosteroiden oder Plasmapherese
- Langzeittherapie zur Vorbeugung weiterer Schübe (z.B. mit Eculizumab, Rituximab oder Immunsuppressiva)
Neuro-ophthalmologische Spezialsprechstunde
Für die Diagnose und Behandlung von Sehnervenerkrankungen ist eine neuro-ophthalmologische Spezialsprechstunde von großer Bedeutung. Hier können erfahrene Spezialisten eine umfassende Diagnostik durchführen und eine individuelle Therapie planen.
Diagnostische Verfahren
Zu den diagnostischen Verfahren gehören:
- Elektrophysiologische Untersuchungen (ERG, EOG und VEP)
- Bildgebung (MRT, CT)
- Gesichtsfelduntersuchung
- Untersuchung des Augenhintergrunds
Häufige Krankheitsbilder
Häufige Krankheitsbilder, die in der neuro-ophthalmologischen Spezialsprechstunde behandelt werden, sind:
- Optikusneuritis
- Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION)
- Hypophysentumore
- Meningeome
- Schlaganfall
- Pseudotumor cerebri
- Endokrine Orbitopathie
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