Eine neurologische Untersuchung der Hand ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik von Erkrankungen des Nervensystems, die sich in den oberen Extremitäten manifestieren. Sie dient dazu, die Ursache von Beschwerden wie Schmerzen, Taubheitsgefühlen, Muskelschwäche oder Koordinationsstörungen zu ermitteln und eine geeignete Behandlung einzuleiten. Die Untersuchung umfasst verschiedene Tests und Verfahren, die darauf abzielen, die Funktion der Nerven, Muskeln und des Gehirns zu beurteilen.
Einleitung
Die neurologische Untersuchung der Hand ist ein umfassender Prozess, der darauf abzielt, Krankheiten des Nervensystems zu erkennen. Diese Krankheiten können sich auf vielfältige Weise äußern, beispielsweise durch Lähmungserscheinungen, Schwindel, Sprachprobleme, Muskelschwäche, Empfindungsstörungen oder Verwirrtheit. Da das Nervensystem nahezu alle Körperfunktionen steuert, ist eine sorgfältige neurologische Untersuchung unerlässlich, um die Ursache der Beschwerden zu ermitteln.
Ablauf einer neurologischen Untersuchung
Eine neurologische Untersuchung folgt einem klaren Ablauf, der in der Regel mit einem ausführlichen Gespräch (Anamnese) beginnt.
Anamnese
Im Anamnesegespräch erfragt der Arzt die aktuellen Beschwerden des Patienten, Vorerkrankungen und weitere relevante Informationen. Dies dient dazu, einen ersten Eindruck vom Krankheitsbild zu gewinnen und die weiteren Untersuchungsschritte zu planen.
Klinische Beobachtung
Nach der Anamnese folgt die klinische Beobachtung, bei der der Arzt äußere Anzeichen für eine Erkrankung beurteilt. Dazu gehören die Art des Ganges, die Körperhaltung, das Gleichgewicht und eventuelle Bewegungseinschränkungen. Auch eine kurze körperliche Untersuchung, bei der Lunge und Herz abgehört und der Puls gemessen werden, kann Teil der neurologischen Untersuchung sein.
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Spezielle Tests
Es folgen verschiedene Tests, deren Aufwand und Ablauf vom vermuteten Krankheitsbild abhängen. Grundsätzlich können vom Gehirn bis zum Beinmuskel alle Bereiche des Körpers neurologisch untersucht werden, die von Nervenkrankheiten betroffen sein können. Wenn eine Patientin oder ein Patient nicht oder nur eingeschränkt in der Lage ist, Fragen zu beantworten und aktiv bei den Tests mitzumachen, können nahestehende Menschen helfen.
Untersuchung der Hirnnerven
Jeder Mensch hat zwölf Hirnnerven, die verschiedene Funktionen im Kopf- und Halsbereich steuern. Die Hirnnerven werden gezielt auf ihre Funktion überprüft, um mögliche Schädigungen zu erkennen.
- Geruchssinn (Nervus olfactorius): Der Geruchssinn wird mit bestimmten Duftstoffen getestet, indem der Arzt Röhrchen mit Proben von Kaffee, Vanille, Zimt oder Seife unter die Nase hält.
- Sehvermögen (Nervus opticus): Das Sehvermögen wird mit Lesetafeln und Fingertests geprüft, um die Sehschärfe und das Gesichtsfeld zu beurteilen.
- Gesichtsnerv (Nervus facialis): Durch Naserümpfen oder Zähneblecken wird der Gesichtsnerv überprüft, der die mimische Muskulatur steuert.
- Weitere Hirnnerven: Auch andere Hirnnerven, die beispielsweise die Augenbewegungen, das Hören, den Geschmack oder die Zungenbewegung steuern, werden gezielt untersucht.
Untersuchung der Motorik
Die allgemeine Beweglichkeit, Feinmotorik und Koordination werden ebenfalls überprüft. Der Arzt beurteilt, wie gut der Patient Arme und Beine bewegen, Knopfverschlüsse öffnen oder schreiben kann. Auch Gleichgewichtstests, wie das Drehen um die eigene Achse oder das Berühren der Nase mit geschlossenen Augen, geben Aufschluss über die motorischen Fähigkeiten.
Untersuchung der Sensibilität
Das Schmerz- und Berührungsempfinden wird mit einem weichen Stoff und einer Nadel getestet. Auch die Temperaturwahrnehmung und das Vibrationsempfinden können überprüft werden.
Kognitive Tests
In diesem Bereich werden Sprach- und Rechentests sowie Fragen zur Merkfähigkeit und Orientierung durchgeführt. Der Arzt fragt beispielsweise nach der Jahreszeit, dem Datum, dem Beruf oder dem aktuellen Ort.
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Elektrophysiologische Untersuchungen
Neben der klinischen Untersuchung können elektrophysiologische Untersuchungen wie die Elektroneurografie (ENG) und die Elektromyografie (EMG) durchgeführt werden, um die Funktion der Nerven und Muskeln genauer zu beurteilen.
Elektroneurografie (ENG)
Die Elektroneurografie ist eine neurologische Untersuchungsmethode, mit der die Nervenleitgeschwindigkeit gemessen wird. Dabei werden Elektroden auf die Haut geklebt und kurze elektrische Impulse abgegeben. Die Zeit, die der Impuls benötigt, um eine bestimmte Strecke zurückzulegen, gibt Aufschluss über die Funktion der Nerven. Die ENG wird häufig bei Verdacht auf Nervenengpasssyndrome wie das Karpaltunnelsyndrom oder Polyneuropathien eingesetzt.
Elektromyografie (EMG)
Die Elektromyografie ist eine Untersuchung, bei der die elektrische Aktivität der Muskeln gemessen wird. Dabei wird eine feine Nadel in den Muskel eingeführt und die Muskelaktivität in Ruhe und bei Anspannung registriert. Das EMG kann Hinweise auf Muskelerkrankungen oder Nervenschädigungen geben.
Bildgebende Verfahren
In manchen Fällen können bildgebende Verfahren wie Röntgen, Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) erforderlich sein, um die Ursache der Beschwerden zu ermitteln.
Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms
Ein häufiges Beispiel für eine neurologische Erkrankung der Hand ist das Karpaltunnelsyndrom.
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Ursachen und Symptome
Das Karpaltunnelsyndrom entsteht durch eine Einengung des Mittelarmnerven (Nervus medianus) im Karpaltunnel, einer anatomischen Engstelle im Handgelenk. Diese Einengung kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden, wie beispielsweise Verdickung der Sehnenscheiden, Schwellungen oder Verletzungen. Das Karpaltunnelsyndrom äußert sich typischerweise durch Handschmerzen, Taubheitsgefühle und Kribbeln im Bereich von Daumen, Zeige- und Mittelfinger. In schweren Fällen kann es zu Muskelschwäche und Lähmungserscheinungen kommen.
Diagnostische Tests
Zur Diagnose des Karpaltunnelsyndroms werden verschiedene Tests eingesetzt:
- Klinische Untersuchung: Der Arzt beurteilt die Symptome des Patienten und führt spezielle Tests durch, wie den Phalen-Test (Aneinanderdrücken der Handrücken löst Gefühlsstörungen aus) und den Hoffmann-Tinel-Test (Beklopfen des Nervus medianus löst Parästhesien aus).
- Elektroneurografie (ENG): Die ENG misst die Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus und kann eine Verlangsamung der Nervenleitung im Bereich des Karpaltunnels nachweisen.
- Bildgebung: In manchen Fällen kann eine MRT-Untersuchung des Handgelenks durchgeführt werden, um andere Ursachen für die Beschwerden auszuschließen.
Konservative und operative Behandlungsmöglichkeiten
Die Behandlung des Karpaltunnelsyndroms richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung.
Konservative Therapie
Im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms können konservative Maßnahmen wie das Tragen von Handgelenksschienen, physikalische Therapien (z.B. Kälteanwendungen) und Injektionen mit Kortison oder Lokalanästhetika die Beschwerden lindern. Auch physiotherapeutische Maßnahmen wie Tapen, Koordinations- und Dehnungsübungen oder das Training mit einer Faszienrolle können die Beschwerden eines beginnenden Karpaltunnelsyndroms lindern.
Operative Therapie
Wenn die konservativen Maßnahmen nicht ausreichend helfen oder die Beschwerden sich verschlimmern, kann eine Operation in Erwägung gezogen werden. Bei der Operation wird das Karpalband durchtrennt, um den Druck auf den Nervus medianus zu reduzieren. Der Eingriff kann entweder offen oder endoskopisch (minimalinvasiv) durchgeführt werden.
Die klinische Untersuchung der Hand und des Handgelenks in der Sportmedizin
Die klinische Untersuchung von Handgelenk und Hand beim Sportler beginnt mit der genauen Anamnese unter der Berücksichtigung sportartspezifischer Verletzungsmuster. Bei der dann folgenden Inspektion sollte im Seitenvergleich auf eventuell vorhandene, optisch erkennbare Veränderungen geachtet werden. Die Palpation grenzt die Beschwerderegion deutlich ein und führt schon alleine oder in Verbindung mit weiteren, speziellen Tests zu einer (Verdachts-) Diagnosestellung. Bei diagnostischen Unsicherheiten ist eine weiterführende Bildgebung zwingend erforderlich, deren Anforderungen bzw. deren Art (Röntgen, CT, MRT (mit/ohne Kontrastmittel), etc.) sich aus der Verdachtsdiagnose ergeben. Bei weiter bestehenden diagnostischen oder therapeutischen Unsicherheiten sollte ein handchirurgisches Fachzentrum hinzugezogen werden.
Anamnese, Inspektion und Palpation
Der primäre Zweck der Anamnese dient, neben der Erfragung von Alter, Händigkeit, Beruf, sportlicher Tätigkeit und Vorschäden der Unterscheidung zwischen einer traumatischen Verletzung und einer chronischen Läsion bzw. eines Überlastungsschadens. Eine detaillierte Anamnese, die nicht nur den Zeitpunkt des Auftretens der Beschwerden, sondern auch den möglichst exakten Ablauf eines Traumas (z.B. Sturz auf das extendierte und supinierte Handgelenk) bzw. den Zeitpunkt des Beschwerdeauftretens im Rahmen eines besonderen Bewegungsablaufes eruiert, kann schon erste Hinweise für die vorliegende Diagnose geben. Dabei ist auch darauf zu achten, dass Angaben über vorliegende Beschwerden nicht immer sicher zu werten sind. So darf bei einer Handwurzelknochenfraktur, die meist nur gering vorhandenen Beschwerden nicht bagatellisiert werden.
Bei der Inspektion dürfen nicht nur Handgelenk und die Hand im Focus stehen, vielmehr muss die gesamte Extremität, immer im Seitenvergleich, genau betrachtet werden. Dabei dürfen neben evtl. offensichtlichen Verletzungen (z.B. Risswunden etc.) weitere Pathologien nicht übersehen werden. Veränderungen der Haut (Beschwielung) oder des Hautkolorits (Hämatomverfärbung), Veränderungen der Trophik (z.B. vermehrte Schweißneigung und Behaarung), Gelenkfehlstellungen (z.B. Bajonett-Stellung bei der distalen Radiusfraktur), lokale Schwellung (in der Tabatiere bei der Scaphoidfraktur), Tumore (Ganglion), Muskelatrophie (z.B.Thenaratrophie) sind bei der Inspektion zu beachten. Auch eine genaue Beobachtung der aktiven Gelenkbewegung kann neben einem evtl. offensichtlichem Unvermögen (z.B. Sehnenverletzung), einer Rotationsfehlstellung (Metacarpalfraktur) oder eine Sehnenluxationen (Ruptur der Streckerhaube über dem Grundgelenk) zielführend sein. Gleichzeitig kann der Bewegungsumfang aller Gelenke nach der Neutral-Null-Methode im Seitenvergleich bestimmt werden: Beim Handgelenk die Dorsalextension/Palmarflexion, Radial-/Ulnarduktion sowie die Pro- und Supination. Bei den Langfingergelenken die Extension/Flexion, bei den Grundgelenken zusätzlich die Ab-/Adduktion und am Daumen die Flexion/Extension, die Ab-/Adduktion, die Opposition, Retroposition und Zirkumduktion. Eine Bewegungseinschränkung wird als Beuge- bzw. Streckdefizit in Winkelgraden mit Bezug auf das betroffene Gelenk dokumentiert (z.B. Streckdefizit von 20° im Mittelgelenk des Zeigefingers). Hierzu ist die Kenntnis der normalen Bewegungsausmaße der einzelnen Gelenke erforderlich. Eine Prüfung der primären Greifformen wie Grobgriff, Spitzgriff, Schlüsselgriff (Pinchgriff), Dreipunktgriff und Schreibgriff sollte ebenso erfolgen wie die Prüfung der groben Kraft mit einem Dynamometer.
Bei der Palpation sollte idealerweise von zentral nach peripher und immer im Seitenvergleich vorgegangen werden. Zunächst erfasst man Hauttemperatur und -konsistenz. Dabei sollte auch auf Veränderungen wie sie beim M. Sudeck (Chronic Regional Pain Syndrom, CRPS) auftreten (vermehrte Behaarung, Schwitzen, ödematöse Schwellung) oder typische Dupuytren-Knoten geachtet werden. Es folgt die, am besten routinemäßige ablaufenden Palpation der verschiedenen Gelenke und der knöchernen Strukturen. Schmerzen beim Abtasten z.B. des Daumengrundgelenkes ohne Trauma kann für einen Synovialtis, mit Trauma für einen Skidaumen sprechen. Jeder einzelne Karpalknochen kann ertastet werden, v.a. das mit 60-80% (1) aller Karpaliafrakturen am häufigsten betroffene Scaphoid (Hyperextensionstrauma beim Fußballtorwart) kann in der Tabatiere und von palmar, hier an seinem Tuberkel gut getastet werden. Auch das mit 10-15% am zweithäufgsten betroffene Triquetrum, oder der vor allem bei Schlägersportarten betroffene Hamulus des Hamatums (2- 4% der Karpaliafrakturen) kann auch ertastet werden. Gleichzeitig können auch Tumore, wie das sehr häufig vorkommende, dorsale Handgelenksganglion, detektiert werden. Neben den Beugesehnen können auch die Strecksehnen in Ihren 6 Strecksehnenfächern palpatorisch gut beurteilt werden. Schwellung und Schmerzen ca. 4 cm proximal des Radiokarpalgelenkes, finden sich beim Intersektions-Syndrom. Hier besteht einen Entzündung am Muskel-Sehnenübergang der Sehnen des 2. Strecksehnenfaches (Extensor carpiradialislongus und brevis) wo sie von denSehnen des 1. Strecksehnenfaches (Abductor pollicis longus und Extensor pollicis brevis) überkreuzt werden (Ruderer, Gewichtheber (10)).Ein Druckschmerz über dem 6. Strecksehnenfach kann für eine Tendinose der ECU-Sehne oder auch für eine Läsion TFCC (Triangular Fibro-Cartilage Complex) sprechen. Bei der TFCCLäsion findet sich, meist zusätzlich, ein Druckschmerz ulnokarpalpalmar, hier kann er, unmittelbar proximal des Pisiformesam direktesten ertastet werden. Mit der Palpation geht eine orientierende, neurologische Untersuchung einher. Neben Muskelatrophien und damit evtl. einhergehender Schwächung der Muskelfunktion, ist auf Sensibilitätsstörungen (Zweipunktunterscheidung) zu achten.
Spezielle Tests
Der „Allen-Test“ dient der Überprüfung der Durchblutung der Hand. Hierbei werden sowohl die A. radialis, als auch die A. ulnaris unmittelbar proximal der Handgelenksbeugefurche abgedrückt und die Hand des Patienten wird durch aktives Öffnen und Schließen blutleer gemacht. Die blasse Hand füllt sich bei intakter Durchblutung nach Freigabe jeweils einer der beiden Arterien wieder sehr rasch mit Blut. Beide Arterien sind nacheinander zu prüfen. Bei einer Unterbrechung des Blutstromes bleibt die Hand nach alleiniger Freigabe der betroffenen Arterie weiter blass, bei der Unterbrechung des Hohlhandbogens füllt sie sich nur halbseitig.
Besteht der Verdacht auf eine Beugesehnenverletzung müssen alle Sehnen und ihre Funktion gezielt und sorgfältig geprüft werden. Bei Durchtrennung beider Beugesehnen kann der betroffene Finger weder im PIP- noch im DIP-Gelenk gebeugt werden. Bei alleiniger Durchtrennung der tiefen Beugesehne fällt die aktive Beugung im DIP-Gelenk aus. Wohingegen bei alleiniger Durchtrennung der oberflächlichen Beugesehne der betroffene Finger (D3-D5) nicht mehr isoliert aktiv gebeugt werden kann, wenn man gleichzeitig die übrigen Langfinger in kompletter Streckstellung fixiert hält, da hierdurch eine Kontraktion des tiefen Beugers verhindert wird (gemeinsamer Muskelbauch!). Bei durchtrennter oberflächlicher Beugesehne des Zeigefingers ist ein kräftiger Spitzgriff zum Daumen bei gestrecktem Endgelenk nicht mehr möglich. Am Daumen ist bei einer Verletzung der langen Beugesehne (M. flexor pollicis longus) eine aktive Flexion im IP-Gelenk bei gleichzeitiger Fixierung des Daumengrundgelenkes nicht mehr möglich.
Verletzungen an den Strecksehnen zeigen je nach Verletzungsort sehr unterschiedliche klinische Auswirkungen: über dem DIP-Gelenk zeigt sich ein Streckdefizit nur hier. Verletzungen des Mittelzügels führen zu einer Streckhemmung im PIP- und zu einer Hyperextension im DIP-Gelenk (Knopflochdeformiät). Auf Höhe des MCP-Gelenkes ist keine Streckung des Fingers mehr möglich, wohingegen bei einer Verletzung proximal hiervon eine Streckung über die Connexi intertendinei zumindest noch zum Teil möglich ist. Zusätzlich sind die intrinsischen Muskeln (Mm. interossei und Mm. lumbricalis) zu testen: aktive Streckung im PIP- und DIPGelenk, bei gleichzeitiger passive Beugestellung des MCP-Gelenkes. Beim Funktionstest der langen Daumenstrecksehne (Sehne des M. extensorpollicislongus) ist diese, beim aktiven Abheben des Daumens, bei flach auf den Tisch gelegten Hand gut sicht- und tastbar. Schmerzen über dem 1. Strecksehnenfach mit positivem „Finkelstein-Test sprechen für eine Tendovaginitis stenosans de Quervain, die häufigste Tendovaginitis beim Sportler (Rudern, Golf, Volleyball (9, 7). Der „Finkelstein-Test“ sollte dabei in 2 Phasen durchgeführt werden. Zunächst die Ulnaduktion im Handgelenk ohne den Daumen. Anschließend mit dem in maximaler Flexion in die Hohlhand gelegten Daumen. Der Test sollte nicht zu kräftig durchgeführt werden, da er erhebliche Schmerzen beim Patienten auslösen kann.
Instabilitätstestung
Bei einer Instabilität im distalen Radio-Ulnargelenk (DRUG) kommt es zu einem vermehrten Federn des Ulnaköpfchens (Klaviertastenphänomen) beim Druck auf dieses in Pronationsstellung, gleichzeitig zeigt sich eine vermehrte Translationsbewegung der Ulna gegenüber dem Radius im Seitenvergleich.
Der „Watson-Test“ dient der Überprüfung der Instabiliät des Scapho-Lunären- (SL-) Bandes. Dabei wird mit dem Daumen auf das distal-palmar gelegene Tuberkel des Kahnbeines gedrückt und gleichzeitig das Handgelenks passiv von radial nach ulna geführt (Abb. 1). Bei einem höhergradigem Schaden des SL-Bandes kommt es, neben Schmerzen, zu einem fühlbaren „Schnappen“ des proximalen Kahnbeinpoles über die dorsale Radiuslippe (Subluxation) während der Radialduktion. Dieser Test ist jedoch sehr Untersucherabhängig und damit nicht sehr spezifisch (4). Der „Watson-Test“ hat in der handchirurgischen Untersuchung jedoch, vor allem im Seitenvergleich weiterhin seinen Stellenwert.
Gleiches gilt für die Instabilitätstests im Bereich des LunoTriquetralen- (LT-) Bandes: Beim „Shear-Test“(Abb. 2) oder beim „Reagan`s-Test“ wird jeweils versucht, das Triquetrum (zusammen mit dem Pisiforme) gegen das Lunatum gegenläufige durch eine dorso-palmare Translationsbewegung zu verschieben. Die Stabilitätskontrolle der Kollateralbänder des Daumengrundgelenkes erfolgt in Streckstellung und in 30° Flexionsstellung zur Testung der akzessorischen bzw. horizontalen Bandanteile. Die Stabilität der MCP-Gelenke der Langfinger wird in 90° Flexion, die der PIP- und DIP-Gelenke in Streckstellung getestet.
Neurologische Tests
Eine positives „Hoffmann-Tinel-Zeichen“ liegt vor, wenn beim Beklopfen eines Nervens der Patient Parästhesien angibt, z.B. bei einem Karpaltunnel-Syndrom ist dieses über dem N. medianus, bei einem Loge de Guyon-Syndrom über dem N. ulnaris („CyclistsPalsy“ (5)) der Fall. Beim „Phalentest bzw. umgekehrten Phalentest“ werden die Fingerstreckseiten, bzw. -beugeseiten aneinandergelegt und die Handgelenke maximal gebeugt bzw. gestreckt. Die Zeit bis zum Auftreten erster Parästhesien beträgt beim Karpaltunnelsyndrom ca. 15-20 Sekunden. Bei nicht eindeutigen Befunden sollte hier immer eine fachärztliche, neurologische Untersuchung veranlasst werden.
Weiterführende Bildgebung
Am Ende einer klinischen Untersuchung muss immer eine Verdachtsdiagnose stehen, erst dann erfolgt die eventuell notwendige Bildgebung. Die Sonographie im Bereich der Hand und Handgelenk kann nicht nur z.B. zur Differenzierung zwischen Ganglion und Weichteiltumor, sondern auch zur Diagnostik der Kollateralbänder am Daumengrundgelenk, von Ringbandläsionen oder auch von SL-Bandläsioneneingesetzt werden. Konventionelle Röntgenaufnahmen werden immer in mindestens zwei Ebenen durchgeführt, hinzu kommen noch Spezialaufnahmen (z.B. „Stecher“-Aufnahme bei V.a. Scaphoidfraktur: Handgelenk in Faustschluss und Ulnarduktion). Die Kinematographie ist als einzige, nicht-invasive Untersuchungsmethode in der Lage, dynamische Instabilitäten des Handgelenkes bzw. desKarpus darzustellen. Durch die sehr schnell und in ausgezeichneter Qualität verfügbaren CT-Untersuchung, sind manche Zusatzaufnahmen („Kahnbeinquartett“) oft überflüss…
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