Trigeminusneuralgie und andere neuropathische Gesichtsschmerzen: Ursachen, Symptome und Behandlungen

Gesichtsschmerzen können vielfältige Ursachen haben und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Formen neuropathischer Gesichtsschmerzen, insbesondere die Trigeminusneuralgie, ihre Ursachen, Symptome und die vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten.

Definition: Was ist eine Trigeminusneuralgie?

Die Trigeminusneuralgie ist eine eher seltene Erkrankung, die bei etwa 4 von 100.000 Menschen pro Jahr zum ersten Mal auftritt. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 53 und 57 Jahren, wobei Frauen mit 60 % häufiger betroffen sind als Männer mit 40 %. Es handelt sich um einen starken, blitzartig einschießenden, einseitigen Gesichtsschmerz, der die Trigeminusneuralgie charakterisiert. Ihre Ursachen sind bis heute nicht vollständig verstanden. Klar ist jedoch, dass der Schmerz im Gesicht die Lebensqualität Betroffener enorm beeinträchtigen kann.

Ursachen der Trigeminusneuralgie

Bei der Trigeminusneuralgie unterscheidet man zwischen den Ursachen der Erkrankung und den Triggerreizen (Auslösern) der jeweiligen Schmerzattacken.

Klassische Trigeminusneuralgie

Die Symptome der klassischen Trigeminusneuralgie entstehen wahrscheinlich durch elektrische Ladungsübersprünge zwischen einem Blutgefäß, welches eng am Nervus trigeminus (fünfter Hirnnerv) anliegt, und dem Nerv selbst. Oft drückt ein benachbartes Blutgefäß auf den Trigeminusnerven - in der medizinischen Fachsprache wird das als neurovaskuläre Kompression (NVC) bezeichnet. In der Folge büßt der Nerv im Bereich der Druckstelle seine schützende Myelin-Hülle ein. Ein solcher Gefäß-Nerven-Konflikt geht mit 70 bis 80 % am häufigsten auf die Arteria cerebelli superior (SCA) zurück - eine das Kleinhirn versorgende Arterie. Nur selten können beispielsweise auch Venen Druck auf den Trigeminusnerven ausüben. Bei bis zu 15 % der Patienten lassen sich mittels moderner Bildgebung auch andere Auslöser nachweisen - dann spricht man von sekundären oder symptomatischen Trigeminusneuralgien.

Symptomatische Trigeminusneuralgie

Die symptomatische Trigeminusneuralgie wird meist durch eine Grunderkrankung ausgelöst. An andere Erkrankungen, die sich hinter den typischen Symptomen quasi verstecken können, sollte insbesondere bei jüngeren Patientinnen und Patienten gedacht werden. Denkbar sind zudem auch Gefühlstörungen oder motorische Ausfälle im Versorgungsbereich des Nervus trigeminus. Nicht zuletzt ist der Augenast bei der symptomatischen Form häufiger betroffen als bei der klassischen Form.

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Triggerreize

Während die symptomatische Trigeminusneuralgie meist durch eine Grunderkrankung ausgelöst wird, gibt es bei der klassischen Form sogenannte Triggerreize. Diese beziehen sich nicht auf die Ursache der Erkrankung selbst, sondern auf den Auslöser der jeweiligen Schmerzattacke. Die Trigger können bei der Trigeminusneuralgie sehr unterschiedlich sein. Oft rufen ganz alltägliche Dinge den Schmerz hervor. Dazu gehören:

• Berühren des Gesichtes
• Lächeln beziehungsweise Lachen
• Kauen beziehungsweise Essen kalter oder heißer Speisen
• Trinken
• Zähneputzen
• Waschen des Gesichtes
• Sprechen
• Auftragen von Make-up
• Rasieren
• Zugluft

Unabhängig von Triggerreizen können die stechenden Schmerzen auch spontan auftreten, das heißt ohne Anlass. Sie strahlen meist in eines, selten in mehrere der drei Territorien der Gesichtshälfte aus, die durch die Äste des Nervus trigeminus versorgt werden. Am häufigsten ist der Gesichtsbereich betroffen, der vom Unterkieferast versorgt wird, seltener der Bereich des Oberkieferastes und in sehr seltenen Fällen der Bereich des Augenastes.

Da Patient:innen versuchen, mögliche Ursachen zu vermeiden, hat die Neuralgie nicht nur durch den starken Gesichtsschmerz selbst einen Einfluss auf die Lebensqualität.

Symptome und Anzeichen der Trigeminusneuralgie

Bei der Trigeminusneuralgie schießen blitzartig Schmerzen in eine Gesichtshälfte ein. Manchmal passiert das ohne äußeren Anlass und kann so schmerzhaft und überraschend sein, dass die Betroffenen für Sekunden wie gelähmt sind. Oft gibt es aber auch auslösende Faktoren („Trigger“).

Patienten berichten von folgenden Symptomen, die einzeln oder in Kombination auftreten können:

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• Schwere blitzartige Schmerzen, die sich wie ein Elektroschock anfühlen
• Spontane starke Schmerzen, die durch Berührung des Gesichtes oder Kauen und Sprechen ausgelöst werden
• Serien hintereinander einschießender, starker Schmerzen, die wenige Sekunden bis Minuten anhalten
• Episoden schwerer Schmerzattacken über Wochen oder Monate, die sich mit Perioden abwechseln, in denen Betroffene keine Schmerzen haben
• Ein andauerndes, brennendes Gefühl kann bereits vor dem eigentlichen Auftreten des Gesichtsschmerzes vorhanden sein
• Schmerzen in der Region, die vom Trigeminusnerv versorgt werden, beispielsweise Augen, Wange, Lippen, Kiefer, Zähne, Zahnfleisch

Während bei der klassischen Trigeminusneuralgie zwischen den bis zu 100 Schmerzattacken am Tag in der Regel Beschwerdefreiheit besteht, sind bei Patient:innen mit der symptomatischen Form die Schmerzen meist dauerhaft.

Einzelne Schmerzattacken halten für einige Sekunden, oft auch bis rund 2 Minuten an. Für viele Patientinnen und Patienten sind bei einer Trigeminusneuralgie alltägliche Aktivitäten, wie das Gesicht zu waschen, oft äußerst schmerzhaft eingeschränkt. Und da die Schmerzepisoden über längere Zeiträume hinweg bestehen bleiben oder immer wiederkehren, kommt oft eine hohe emotionale Belastung hinzu. Die Beschwerden können beispielsweise auch getriggert werden, z. B. durch Sprechen, Kauen und Schlucken, Zähneputzen oder bloße Berührungen im Versorgungsbereich des Trigeminusnervs. Es handelt sich um den V. Hirnnerven, der sich in insgesamt 3 Hauptäste verzweigt: Augenast, Oberkiefer- und Unterkieferast.

Diagnose der Trigeminusneuralgie

Für die Diagnose sind Ihre individuelle Geschichte der Gesichtsschmerzen und eine ausführliche klinische Untersuchung entscheidend. So lassen sich die beschriebenen Kompressionen durch eine dreidimensionale (3D) Time-of-Flight-Magnetresonanz-Angiografie (3D TOF MRA) in Kombination mit einer hochauflösenden T2-gewichteten Bildgebung (HR T2WI) - die von besonders hoher Signalintensität ist - erkennen.

Differentialdiagnose: Neuralgie oder Neuropathie?

Eine Trigeminusneuralgie muss immer auch von einer Trigeminusneuropathie unterschieden werden. Letztere zeigt sich typischerweise durch Dauerschmerz, der aber auf eine unmittelbare Schädigung oder Erkrankung des Nervensystems im Kiefer- und Gesichtsbereich zurückzuführen ist (z. B. durch ein Trauma oder eine Infektion). Solche schmerzhaften Neuropathien treten nicht selten nach zahnärztlichen Eingriffen auf.

Behandlungsmöglichkeiten der Trigeminusneuralgie

Die gute Nachricht: Es gibt heute vielfältige passgenaue und innovative Behandlungsmöglichkeiten, um die Gesichtsschmerzen einer Trigeminusneuralgie auszuschalten oder zumindest besser zu kontrollieren bzw. Zu berücksichtigen bleiben mögliche Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung, z. B. eine langfristige Schädigung der Leber.

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Medikamentöse Therapie

In einigen Fällen können die Schmerzattacken durch Medikamente gut kontrolliert werden. In Deutschland sind dafür allerdings nur wenige Wirkstoffe zugelassen. Unterschiedliche neurologische Medikamente werden zur Behandlung der Trigeminusneuralgie eingesetzt. Die individuelle medikamentöse Versorgung sollte stets mit Ihren behandelnden Neurologinnen und Neurologen im Detail abgestimmt werden.

Operative Therapien

Bei den operativen Therapien geht es darum, durch Kompression ausgelöste Gesichtsschmerzen so zu behandeln, dass der Trigeminusnerv entlastet wird. Der direkte Kontakt zwischen dem drückenden Blutgefäß und dem Nerven soll also unterbunden werden.

Mikrovaskuläre Dekompression (MVD) oder Jannetta-OP

Der amerikanische Neurochirurg Peter Joseph Jannetta hat hierfür einen Eingriff entwickelt, der erstmals im Jahr 1966 durchgeführt wurde: die mikrovaskuläre Dekompression (MVD) oder kurz Jannetta-OP. Mögliche Nebenwirkungen bzw. Komplikationen sind unabhängig vom Alter der Patienten beispielsweise eine Hörminderung oder Hörverlust. Nach einer Jannetta-OP sind die Nervenschmerzen im Gesicht in den meisten Fällen verschwunden oder zumindest deutlich gebessert (80 bis 95 %), auch die Langzeitergebnisse sind mit ca.

Läsionelle Eingriffe am Ganglion Gasseri

Ist die Jannetta-OP nicht möglich oder durch den Patienten nicht gewünscht, kann eine für mehrere Jahre anhaltende Schmerzlinderung bzw. Schmerzfreiheit durch läsionelle Eingriffe am Ganglion Gasseri erzielt werden. Bei der selektiven Thermokoagulation beispielsweise werden mittels Hitze schmerzleitende Fasern geschädigt, typischerweise mit Temperaturen um 72 bis 75 Grad Celsius. Nachteil der perkutanen Verfahren ist, dass es sich um invasive Methoden handelt. Auch kann die Wirkung im Langzeitverlauf nachlassen, Schmerzattacken später also erneut auftreten.

Robotergeführte Cyberknife-Therapie

Die ambulante radiochirurgische Behandlung mit modernen Robotersystemen, wie z. B. dem CyberKnife und dem ZAP-X, wird bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Trigeminusneuralgie immer häufiger eingesetzt. Neue Erkenntnisse verschiedener Studien belegen für die radiochirurgische Behandlung weniger Komplikationen und eine bessere langfristige Linderung. Je nach individueller Patientengeschichte und Ursache kann die Trigeminusneuralgie mithilfe der Hochpräzisions-Technologie des CyberKnife-Systems in nur einer einzigen Sitzung ambulant behandelt werden. Danach kommt es innerhalb von wenigen Wochen zu einer Narbenbildung im Trigeminusnerv und damit einhergehend zur Schmerzlinderung bzw. völligen Schmerzfreiheit. Sollte es zu einem Rezidiv mit Schmerzattacken kommen, kann die erneute radiochirurgische Behandlung der Trigeminusneuralgie Abhilfe schaffen: Im Unterschied zu invasiven Methoden (z. B. Ballonkompression) sinkt nämlich mit dem CyberKnife auch bei einer Behandlung des Rezidivs die Wahrscheinlichkeit für einen optimalen Therapieerfolg mit Reduktion der individuellen Krankheitslast nicht.

Bei etwa 10 % der Patienten kann sich nach einer radiochirurgischen Therapie mit dem CyberKnife oder dem ZAP-X eine Taubheit in der behandelten Gesichtshälfte entwickeln. Dies liegt daran, dass die wesentlichen Nervenfasern des Nervus trigeminus das Gefühl der jeweiligen Gesichtshälfte an den Hirnstamm weiterleiten. Typischerweise handelt es sich hier um eine leichte Sensibilitätsstörung, in sehr seltenen Fällen kann es allerdings auch zu einem kompletten Gefühlsverlust der jeweiligen Gesichtshälfte kommen. Die motorische Funktion der Gesichtsmuskeln ist dabei nicht betroffen.

Komplexer gewordene Therapiemöglichkeiten bedeuten, dass die Entscheidung für eine Therapie immer mit Blick auch auf Ihre individuelle Lebenssituation erfolgen sollte.

Chronischer Verlauf und Rezidive

Ja, eine Trigeminusneuralgie wird in der Regel als chronische Krankheit betrachtet. Es handelt sich um eine neurologische Störung, bei der wiederkehrende und akute Schmerzepisoden im Gesicht auftreten. Die Schmerzattacken sind oft von kurzer Dauer, jedoch sehr intensiv und quälend. Emotionaler Stress kann die Symptomatik einer Trigeminusneuralgie verstärken.

Die Schmerzepisoden verschwinden normalerweise nicht von selbst, können jedoch in ihrer Intensität und Häufigkeit variieren. Bei einigen Patientinnen und Patienten treten Phasen der Besserung auf, während andere weiterhin unter den Symptomen leiden.

Ja, auch trotz erfolgreicher Behandlung kann es erneut zu Schmerzattacken kommen. Es ist möglich, dass bei einem Schmerzrezidiv eine erneute Behandlung erforderlich ist, um die Schmerzen gut zu kontrollieren. In Studien hat sich hier die radiochirurgische Behandlung gegenüber invasiven Verfahren bewährt, bei denen erneute Therapien nach Erstbehandlung nicht mehr so erfolgreich waren.

Weitere Ursachen für Gesichtsschmerzen

Neben der Trigeminusneuralgie gibt es zahlreiche weitere Ursachen für chronische Gesichtsschmerzen, die oft schwer zu diagnostizieren und zu behandeln sind.

Atypischer Gesichtsschmerz

Für den atypischen Gesichtsschmerz ist ein schwer lokalisierbarer, mittelstarker Dauerschmerz charakteristisch, welcher die vorgegebene sensible Versorgung nicht respektiert. Die Patienten beschreiben ihn als bohrend, brennend, stechend und drückend oder pulsierend. Er kann oberflächlich oder in der Tiefe empfunden werden. Anfangs sind die Schmerzen auf eine umschriebene Region des Gesichts begrenzt. Typischerweise sind Auge, Nase, Wange und/oder Schläfe betroffen. Später können sich die Beschwerden auf Ober- und Unterkiefer sowie auf größere Regionen des Gesichts bis hin zum Hals und Nacken ausdehnen. Bei den meisten Patienten ist der Schmerz einseitig, er kann aber im Krankheitsverlauf die Seite wechseln. Die Betroffenen haben nachts eher weniger starke Beschwerden, so dass sie nur selten davon aufwachen. Tagsüber sind die Schmerzen aber kontinuierlich vorhanden - entweder mit gleichbleibender oder wechselnder Intensität. Als Begleitsymptome berichten die Betroffenen über Empfindungsstörungen im Gesichtsbereich wie z.B. Schwellungsgefühl, Prickeln, Überwärmung oder Taubheitsgefühl.

Oft haben Patienten mit einem idiopathischen Gesichtsschmerz einen langen Leidensweg hinter sich. Auf der Suche nach der Schmerzursache wurden unter Umständen gesunde Zähne gezogen, Zahnwurzeln behandelt, Nebenhöhlen oder Kiefergelenke operiert. Diese therapeutischen Maßnahmen haben im schlimmsten Fall die Beschwerden nur noch verstärkt. Andauernde Schmerzen können die Lebensqualität der Betroffenen stark einschränken und Depressionen auslösen.

Zahn- und Kieferprobleme

Fehlstellungen des Kiefers oder chronische Zahnprobleme können Schmerzen im Gesicht auslösen. Auch die sogenannte Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) kann chronische Schmerzen im Gesicht, Kopf- und Nackenbereich verursachen.

Clusterkopfschmerzen

Diese extrem starken, periodisch auftretenden Kopfschmerzen treten oft hinter einem Auge auf, können sich aber auf das gesamte Gesicht ausbreiten.

Postherpetische Neuralgie

Nach einer Herpes-Zoster-Infektion im Gesichtsbereich kann es zu lang anhaltenden Nervenschmerzen kommen, die als brennend und bohrend empfunden werden.

Sinusitis und Entzündungen

Chronische Entzündungen der Nasennebenhöhlen können Gesichtsschmerzen verursachen, die oft mit einem Druckgefühl verbunden sind.

Neuropathien oder periphere Nervenschäden

Diabetes oder traumatische Verletzungen können zu Nervenschäden und somit zu chronischen Gesichtsschmerzen führen.

Behandlungsmöglichkeiten für chronische Gesichtsschmerzen

Da die Ursachen sehr unterschiedlich sind, ist eine genaue Diagnose entscheidend. In der Regel erfolgt die Behandlung multimodal, also mit einem kombinierten Ansatz.

1. Medikamentöse Therapie

• Antikonvulsiva: Medikamente wie Carbamazepin oder Gabapentin sind besonders wirksam bei Trigeminusneuralgie und neuropathischen Schmerzen.
• Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Duloxetin können zur Linderung chronischer Schmerzen beitragen, insbesondere bei atypischen Gesichtsschmerzen.
• Lokalanästhetika: Lidocain-Pflaster oder Cremes können lokal aufgetragen werden, um die Schmerzempfindlichkeit zu verringern.
• Botulinumtoxin-Injektionen (Botox): Bei einigen chronischen Gesichtsschmerzen, einschließlich Trigeminusneuralgie, kann Botox in die betroffenen Muskeln injiziert werden, um die Schmerzintensität zu reduzieren.

2. Neuromodulation und Nervenstimulation

• Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS): Diese Methode verwendet niederfrequente elektrische Impulse, die über dünne Nadeln direkt an den betroffenen Nerv abgegeben werden und so Schmerzen lindern können.
• Rückenmarkstimulation (SCS) und Periphere Nervenstimulation (PNS): Insbesondere bei therapieresistenten Schmerzen kann die Stimulation der entsprechenden Nerven eine Option sein.
• Radiofrequenzablation: Hierbei wird der schmerzleitende Nerv durch Wärme verödet, um die Schmerzübertragung zu unterbrechen. Diese Methode wird häufig bei Trigeminusneuralgie angewendet.

3. Physiotherapie und Ergotherapie

• Entspannung und Muskelaufbau: Physiotherapeutische Maßnahmen zur Entspannung und zum Aufbau der Hals- und Kiefermuskulatur können bei myofaszialen Schmerzen und Kiefergelenksproblemen hilfreich sein.
• Kiefergelenksübungen: Insbesondere bei Craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) wird mit gezielten Übungen das Kiefergelenk stabilisiert und schmerzfreie Bewegung gefördert.

4. Psychologische Behandlung

• Kognitive Verhaltenstherapie (CBT): Diese Therapie hilft, das Schmerzempfinden zu bewältigen und psychische Belastungen durch die Schmerzen zu reduzieren.
• Entspannungstechniken: Autogenes Training, progressive Muskelentspannung und Achtsamkeitsübungen können bei chronischen Schmerzen entlastend wirken und die allgemeine Lebensqualität verbessern.

5. Alternative Therapien und komplementäre Ansätze

• Akupunktur: Akupunktur kann bei chronischen Gesichtsschmerzen unterstützend wirken und die Schmerzintensität verringern.
• Osteopathie und manuelle Therapie: Einige Betroffene profitieren von osteopathischen oder manuellen Therapien zur Linderung muskulärer Spannungen im Gesichts- und Kieferbereich.
• Kälte- und Wärmeanwendungen: Lokale Anwendungen können bei akuten Schmerzen helfen, besonders bei Spannungsschmerzen und Entzündungen.

Vorbeugung von chronischen Gesichtsschmerzen

Einige vorbeugende Maßnahmen können das Risiko für chronische Gesichtsschmerzen verringern oder helfen, die Häufigkeit und Intensität der Schmerzanfälle zu reduzieren:

• Stressmanagement: Stressreduktion durch Techniken wie Yoga, Meditation und Atemübungen kann helfen, Spannungsschmerzen zu vermeiden.
• Regelmäßige Bewegung: Moderate körperliche Aktivität verbessert die allgemeine Schmerzresistenz und fördert das Wohlbefinden.
• Kiefergelenksentlastung: Eine bewusste Entspannung des Kiefergelenks, etwa durch regelmäßige Pausen und das Vermeiden von Kieferpressen, ist bei CMD wichtig.
• Gute Schlafhygiene: Ausreichend und erholsamer Schlaf reduziert die Schmerzempfindlichkeit.

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