Nervenkompressionssyndrome der oberen Extremität, insbesondere des Nervus ulnaris, können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Dieser Artikel beleuchtet detailliert die Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsoptionen der Ulnarisneuropathie, auch bekannt als Kubitaltunnelsyndrom oder Sulcus-ulnaris-Syndrom.
Einführung
Nervenkompressionssyndrome sind chronische Irritationen oder Druckläsionen peripherer Nerven innerhalb anatomischer Engpässe. An der oberen Extremität können Nervenkompressionssyndrome im Verlauf des N. medianus, N. ulnaris und N. radialis an verschiedenen Stellen auftreten. Das zweithäufigste Kompressionssyndrom ist das Kubitaltunnelsyndrom, nach dem Karpaltunnelsyndrom.
Anatomie des Nervus Ulnaris
Der Nervus ulnaris ist einer der drei Hauptnerven des Arms und der Hand. Er zieht von der Schulterregion über den Ellenbogen zur Hand. Er ist verantwortlich für die Versorgung der meisten Handmuskeln sowie für die Sensibilität im Bereich der kleinfingerseitigen Hand. Der Nervus ulnaris verläuft in der sogenannten Ulnarisrinne am Ellenbogen, einem engen Durchgang, auch Kubitaltunnel genannt.
Ursachen der Ulnarisneuropathie
Die Ursachen für eine Ulnarisneuropathie sind vielfältig und können sowohl mechanischer als auch systemischer Natur sein. Die Ursachen sind vielfältig, beispielsweise starke mechanische Belastungen und Verletzungen, knöcherne Auswüchse, rheumatische Erkrankungen oder Entzündungen. Eine Nervenkompression kann an mehreren Stellen im Verlauf dieser Nerven auftreten. Besonders häufig sind das Karpaltunnel- und das Kubitaltunnelsyndrom.
Mechanische Ursachen
Mechanische Ursachen führen durch Druck- oder Zugeinwirkung auf den Nerven zur Reizung. Häufig entsteht dies in Folge eines Bruches im Bereich des Ellenbogens. Wenn hierbei die Ulnarisrinne mitbetroffen ist, kann der Nerv eingeengt werden. Auch häufiges Abstützen auf den Arm oder Anstoßen des Ellenbogens kann auf Dauer zum Ulnarisrinnensyndrom führen. Die häufigste Ursache ist eine ständige Be- bzw. sogar Überlastung des Ellenbogens, beispielsweise durch permanentes Stützen oder Beugen. So sind Baseballspieler besonders vom Kubitaltunnelsyndrom betroffen, da diese beim Werfen des Balls den Arm in besonderer Weise drehen müssen. Weitere Ursachen sind beispielsweise Vorschädigungen des Ellenbogens durch einen Knochenbruch oder eine Arthrose, unfallbedingte Quetschungen des Nervs oder auch degenerative Prozesse wie Gelenkverschleiß. Darüber hinaus können Diabetes, starkes Übergewicht und rheumatische Erkrankungen die Entstehung eines Kubitaltunnelsyndroms begünstigen. Risikofaktoren Risikofaktoren für das Sulcus-ulnaris-Syndrom umfassen Diabetes mellitus, Übergewicht, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und vorausgegangene Verletzungen. Des Weiteren kann eine degenerative Veränderung des Gelenkes für die Druckerhöhung verantwortlich sein, was ebenfalls ein Risikofaktor darstellt.
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Systemische Ursachen
Verschiedene systemische Erkrankungen können ebenfalls eine Schädigung des Ulnarisnervs bewirken. Dazu gehören unter anderem hormonelle Störungen, beispielweise im Rahmen der Wechseljahre, oder auch Erkrankungen wie Diabetes oder Rheuma.
Idiopathische Ursachen
In einigen Fällen kann keine Ursache für die Kompression des Ulnarisnerven identifiziert werden. Dann spricht man vom sogenannten idiopathischen Ulnarisrinnensyndrom.
Symptome der Ulnarisneuropathie
Die Symptomatik ergibt sich aus der Funktion des Nervus ulnaris, die im Falle eines Ulnarisrinnensyndroms nicht mehr erfüllt werden kann. Dazu gehört neben der Innervation verschiedener Handmuskeln auch die sensible Funktion. Symptome sind Parästhesien, Sensibilitätsstörungen und/oder Paresen, wodurch die Funktionen der Hand wie Tasten, Fühlen oder Greifen beeinträchtigt werden.
Sensible Symptome
Betroffene beklagen meist ein kribbelndes oder komplett ausbleibendes Gefühl im Bereich der kleinfingerseitigen Hand sowie des Klein- und Ringfingers. Diese Symptomatik wird durch Beeinträchtigung der sensiblen Nervenfasern verursacht. Zu den typischen Symptomen des Kubitaltunnelsyndroms gehören Kribbelparästhesien (= "Ameisenlaufen") sowie Taubheit und Schmerzen im Ringfinger, im kleinen Finger und im Ellenbogen. Es entsteht durch eine Einengung des Ellennervs (Nervus ulnaris) am Innenbereich des Ellenbogens. Dies kann zu Schmerzen an der Handfläche, am Unterarm und am Ellenbogen führen, sowie zu Taubheitsgefühlen im Ringfinger und im kleinen Finger. Die Betroffenen berichten in der Frühphase der Erkrankung über gelegentliches „Einschlafen“ des Kleinfingers und der Außenseite des Ringfingers bei Beugung des Ellenbogens. Auch lokale Schmerzen bei Beugung des Ellenbogens mit Ausstrahlung in Richtung Kleinfinger sind typisch. Sensibilitätsstörungen oder Taubheitsgefühle im Bereich des kleinen Fingers, der Seite des Ringfingers zum kleinen Finger hin und der Handseite neben dem kleinen Finger.
Motorische Symptome
Motorische Symptome ergeben sich durch Beeinträchtigung von Handmuskeln, die der Ulnarisnerv versorgt. Hierdurch entsteht eine hakenartige Verkrümmung des Klein- und Ringfingers, sodass man von der sogenannten Krallenhand spricht. Weil der Nervus ulnaris auch einen wichtigen Muskel des Daumens versorgt, kann dieser nicht mehr an die Hand herangeführt werden. Es fällt dann beispielsweise schwer, ein Blatt Papier zwischen Daumen und Zeigefinger festzuhalten. Zudem kann es zur Muskelschwäche in der betroffenen Hand kommen, sodass selbst einfache Handlungen nur noch schwer oder gar nicht mehr ausgeführt werden können. Im Spätstadium, d. h. bei schwerem, chronischem Kubitaltunnelsyndrom, kann es zu Lähmung, Atophie (auch: Muskelschwund) und entsprechender Bildung der sog. "Krallenhand" kommen. Im fortgeschrittenen Stadium degenerieren die entsprechenden Muskeln zunehmend. Werden die Muskeln nicht mehr angesteuert und eingesetzt, dann nimmt die Muskelmasse langsam ab, sodass man von einer sogenannten Atrophie sprechen kann. Schwäche oder Lähmung der Handmuskulatur, insbesondere der Muskeln, die vom Ellenbogennerv versorgt werden. Beeinträchtigung der Feinmotorik, die sich durch eine hakenartige Verkrümmung der kleinen und Ringfinger äußern kann, auch bekannt als "Krallenhand". Muskelschwund in der Hand, was dazu führen kann, dass die Hand im Vergleich zur gesunden Hand etwas knochiger wirkt. Zusätzlich kommt es dann zu motorischen Einschränkungen z.B.
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Verlauf der Symptome
Auch wenn die Symptomatik eines Ulnarisrinnensyndroms sehr spezifisch ist, so kann die Schwere der Symptome variieren. In der Regel treten zunächst nur sensible Ausfälle auf, die anfangs auch nur zeitweise und erst später dauerhaft bestehen. Motorische Ausfälle kommen häufig erst nach einiger Zeit vor.
Diagnose der Ulnarisneuropathie
Die Diagnose erfolgt durch Anamnese, klinischen Befund, elektrophysiologische Untersuchungen und Bildgebung. Nach Auftreten von Symptomen eines Ulnarisrinnensyndroms wird meist zunächst ein Orthopäde oder Handchirurg aufgesucht. Dieser beginnt die Diagnostik zunächst mit einer ausführlichen Anamnese und gründlichen Untersuchung der Hand. Bei der körperlichen Untersuchung wird dann die Funktion der verschiedenen Handmuskeln sowie das Berührungsempfinden überprüft. Die Diagnose erfolgt in der Regel durch verschiedene Untersuchungsmethoden:
Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung können sich die behandelnden Ärztinnen und Ärzte durch vorsichtiges Abklopfen der Innenseite des Ellenbogens ein ungefähres Bild machen, an welchen Stellen der Nerv klemmt. Bei der klinischen Untersuchung ist das Hoffmann-Tinel-Zeichen häufig positiv. Teilweise steht der Kleinfinger leicht abduziert (Wartenberg-Zeichen). Durch die Schwächung des M. adducor pollicis ist es dem Patienten nicht möglich, den Daumen fest an den Zeigefinger zu adduzieren (Froment-Zeichen). Dies wird durch die Endgliedbeugung des Daumens durch den M. flexor pollicis longus kompensiert, der durch den N. ak)15 (t)-19.9 (iv adduzier)-35 (t w)13 (er)9 (den k)19 (ann (W)38 (ar)-35 (t)10 (enber)9 (g-Zeichen). sier)9 (en (F)30 (r)9 (oment-Zeichen).
Elektrophysiologische Untersuchung
Die weitere Diagnostik und Bestätigung des Verdachtes erfolgen dann durch einen Neurologen. Dieser misst die sogenannte Nervenleitgeschwindigkeit des Ulnarisnervs. Dabei wird überprüft, wie schnell der Nerv nach einer entsprechenden Reizung reagiert und das Signal auf einen Muskel überträgt. Ist der Nerv im Rahmen eines Ulnarisrinnensyndroms geschädigt, so ist die Nervenleitgeschwindigkeit meist erniedrigt. Der Nerv reagiert also verzögert auf einen Reiz. Um die Diagnose zu sichern, führt ein Neurologe eine elektrophysiologische Untersuchung durch, bei der getestet wird, wie gut der Nerv die elektrischen Impulse noch leitet. Die genaue Position und das Ausmaß der Einengung können durch diese Untersuchungen ermittelt werden, was für die Behandlung des Syndroms entscheidend ist. Die elektrophysiologische Untersuchung mittels Elektromyografie (EMG) und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) ist aussagekräftig für die Objektivierung und Differenzialdiagnostik. Die elektroneurographische Untersuchung dient der Bestätigung der klinisch gestellten Diagnose und kann zur Verlaufsbeobachtung genutzt werden.
Bildgebende Verfahren
Um weitere Verdachtsdiagnosen auszuschließen, werden gegebenenfalls auch verschiedene bildgebende Verfahren eingesetzt. Hierzu gehört beispielsweise die MRT-Untersuchung oder ein Ultraschall. Bei Verdacht auf degenerative Veränderungen des Gelenks, die für die Druckerhöhung verantwortlich sein könnten, kann eine Röntgenaufnahme oder ein Ultraschall durchgeführt werden. Bildgebende Verfahren können zur Darstellung von knöchernen Veränderungen, vor allem nach Traumata, und zum Ausschluss tumoröser oder anderweitiger Veränderungen durchgeführt werden. Nervenultraschall: Der Nervenultraschall erlaubt das Screening des Nervs über seinen gesamten Verlauf und erkennt die krankhaften Veränderungen zuverlässig. Eine Druckschädigung des Nervus ulnaris an den typischen Stellen kann durch ein charakteristisches Erscheinungsbild sicher mit der MR-Neurographie nachgewiesen werden. Ganglionzysten können ebenfalls, gegebenenfalls durch Kontrastmittelanreicherung zuverlässig erkannt werden. Bei den selteneren entzündlichen Veränderungen können in der Regel längerstreckige Signalanhebungen des Nervus ulnaris sowie teilweise auch eine Mitbeteiligung anderer Nerven sicher mit der MR-Neurographie nachgewiesen werden.
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Behandlung der Ulnarisneuropathie
Ziele der konservativen und operativen Therapie sind die Schmerzlinderung sowie die Wiederherstellung von Sensibilität und Muskelkraft. Grundsätzlich ist bei einem Ulnarisrinnensyndrom sowohl eine konservative als auch eine operative Therapie möglich. In der Regel sollte aber zunächst eine konservative Therapie erfolgen und erst bei ausbleibender Besserung der Beschwerden eine Operation in Betracht gezogen werden. Es gibt verschiedene Therapieformen, die je nach Schweregrad und individuellen Umständen angewendet werden können.
Konservative Therapie
Die konservative Therapie sollte sich möglichst nach der Ursache richten. In vielen Fällen ist dabei eine körperliche Schonung des Ellenbogens und damit auch des Ulnarisnervs hilfreich. So besteht die Möglichkeit, dass sich der Reizzustand zurückbildet und der Nerv sich wieder regeneriert. In einigen Fällen kann auch eine nachts angelegte Schiene im Bereich des Ellenbogens den Heilungsprozess unterstützen. Des Weiteren kann auch die Gabe von Kortison hilfreich sein. Dieses Mittel wirkt entzündungshemmend, sodass sich ein möglicher Reizzustand des Ulnarisnervs zurückbilden kann. Ergänzend zu diesen Maßnahmen profitieren viele Patienten auch von einer krankengymnastischen oder ergotherapeutischen Übungsbehandlung des Armes. Eine konservative Therapie kann entzündungshemmende Behandlungen, die Anwendung einer Lagerungsschiene und Schonung umfassen. Diese Maßnahmen können zur Beschwerdelinderung beitragen. Bei leichten Einschränkungen kann es ausreichen, den Nerv vom Druck zu entlasten. Dies kann beispielsweise durch die Vermeidung wiederkehrenden Drucks oder durch unterstützende Manschetten im Bereich des Ellenbogengelenks erfolgen. Bei milden Symptomen kann es durch die Anwendung entzündungshemmender Medikamente ggfs. in Verbindung mit einer Schiene oftmals bereits zu einer Verbesserung der Beschwerden kommen.
Operative Therapie
Zeigen die konservativen Maßnahmen keine ausreichende Besserung der Symptomatik, dann sollte eine Operation in Betracht gezogen werden. Im Rahmen der Operation wird der Nervus ulnaris im Bereich des Ellenbogens dargestellt und anschließend von einengenden Strukturen befreit. Ursächlich können hier knöcherne Fragmente oder auch Bandstrukturen sein. Es ist dabei möglich, die Operation offen oder auch endoskopisch durchzuführen. Bei einer offenen Operation wird der Nerv direkt durch einen Hautschnitt im Bereich der Ulnarisrinne dargestellt. Bei der Ellenbogenspiegelung erfolgen kleinere Hautschnitte, durch die dann ein Endoskop eingeführt wird, das über eine kleine Kamera und eine Lichtquelle verfügt. In welcher Technik die Operation erfolgt, sollte im Vorwege zwischen Patient und Behandler besprochen werden und hängt größtenteils von der Erfahrung des jeweiligen Operateurs ab. Meist erfolgt die Operation im Rahmen eines ambulanten Eingriffs entweder unter Vollnarkose oder Armbetäubung. Anschließend wird der Arm in einem Verband oder einer kleinen Schiene ruhiggestellt. Das Nahtmaterial wird nach etwa 10-14 Tagen entfernt und der Arm kann zunehmend wieder voll belastet werden. Falls konservative Maßnahmen nicht ausreichend wirksam sind, kann eine operative Befreiung des Nervs (Neurolyse) empfohlen werden. Im Falle einer fortgeschrittenen Erkrankung oder wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichen, kann eine Operation notwendig sein. Mit der Operation wird die Einengung des Nervus ulnaris im Kubitaltunnel am Ellenbogengelenk beseitigt. Es gibt verschiedene Methoden der operativen Entlastung des Nervs, und in manchen Fällen muss der Nervus ulnaris verlagert und neu eingebettet werden. Bei der Neurolyse wird der Nerv im Rahmen einer offenen OP von Verwachsungen/Verklebungen befreit. In manchen Fällen findet sich jedoch ein sehr enger Nervenkanal, sodass dies nicht ausreichend ist. In solchen Fällen wird der Nerv dann aus seinem Bett befreit und in das Unterhautfettgewebe bzw. eine Muskeltasche verlagert (sog. Transposition).
Nachbehandlung
Je nach Befund wird die operierte Stelle mit einem elastischen Verband oder einer Schiene ruhig gestellt. Bereits nach dem ersten Tag der Operation können und sollen die Finger sowie der Ellenbogen wieder bewegt werden. Nach ca. einer Woche wird der Verband bzw. die Schiene entfernt und durch ein einfaches Pflaster ersetzt. Krankengymnastik oder Ergotherapie können die Wiederherstellung der Handfunktion und -kraft unterstützen. Um eine rasche Wundheilung und Genesung des Armes zu erreichen, sollte der Arm in den ersten Tagen geschont werden. Bereits ab dem ersten postoperativen Tag ist ein vorsichtiges Bewegen des Ellenbogens erforderlich. Am dritten Tag nach der Operation kann der Wickelverband abgelegt werden. Schwere Arbeiten mit dem betroffenen Arm sollten für 2-4 Wochen unterlassen werden. Nach 2-3 Wochen ist der Arm zum alltäglichen Gebrauch wie auch für die meisten beruflichen Tätigkeiten wieder einsatzfähig. Zur Schonung des Ellennerven sollte eine starke Beugung des Ellenbogens über einen längeren Zeitraum, z.B. beim Abstützen am Schreibtisch oder beim Einschlafen, sowohl nach der Operation als auch in der Zukunft vermieden werden. Zweiwöchige Schonung und vorsichtiges Mobilisieren sind wichtig für eine gute Heilung. Arbeitsfähigkeit besteht nach 2-6 Wochen, je nach Schwere der Belastung des Arms. Die Rückkehr des Gefühls oder der motorischen Funktion hängt von der Dauer der präoperativen Beschwerden ab und kann sich über mehrere Monate erstrecken.
Selbsthilfe und Prävention
Beim Vorliegen eines Ulnarisrinnensyndroms mit entsprechender Symptomatik sollte stets ein Arzt aufgesucht werden. Hier sollte immer eine ausführliche Diagnostik erfolgen und das Ausmaß der Erkrankung bestimmt werden. Patienten können jedoch auch selbst bestimmte Maßnahmen ergreifen, um den Heilungsprozess zu beschleunigen. Hierzu gehört vor allem eine Schonung des Ellenbogens mit Vermeidung der mechanischen Reizung des Ulnarisnervs. Der Arm sollte beispielsweise weniger abgestützt oder entsprechend abgepolstert werden. Es empfiehlt sich jedoch in jedem Fall, eigenständige Therapiemaßnahmen im Vorwege mit einem Facharzt zu besprechen. Das Sulcus-Ulnaris-Syndrom kann durch ergonomische Anpassungen am Arbeitsplatz, regelmäßige Pausen bei wiederholten Bewegungen und die Vermeidung von übermäßigem Druck auf den Ellenbogen präventiv behandelt werden. Eine gute Körperhaltung und die Vermeidung von übermäßigem Beugen des Ellenbogens können ebenfalls dazu beitragen, das Risiko einer Nervenkompression zu verringern.
Prognose
Ob sich das Ulnarisrinnensyndrom auch ohne eine Therapie wieder zurückbildet, hängt maßgeblich vom Ausmaß der Erkrankung und davon ab, durch welche Faktoren das Syndrom ausgelöst wird. Bestehen die Symptome für einen kurzen Zeitraum und handelt es sich um eine verhältnismäßig milde Symptomatik mit nur geringen Einschränkungen der Sensibilität und intakter Funktion der Handmuskulatur, so kann ein Abwarten unter regelmäßiger ärztlicher Kontrolle erfolgen, ohne dass weitere Maßnahmen ergriffen werden müssen. Das klinische Ergebnis hängt maßgeblich vom Ausmaß der Vorschädigung ab. Bei bereits länger bestehenden Muskelatrophien der kleinen Handmuskeln bleiben häufig Residuen bestehen. Die vorhandenen Paresen können sich nach erfolgter Dekompression des N. ulnaris in einem Zeitraum bis 24 Monate postoperativ bessern. Weitere negative Einflussfaktoren hinsichtlich des klinischen Ergebnisses stellen Alter, Rauchen, und eine sonografisch nachgewiesene Verdickung des N. ulnaris dar. Bei einer frühzeitigen Behandlung ist die Chance auf vollständige Heilung sehr hoch.
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