Neuropathische Schmerzen bei Prostatitis: Ursachen und Behandlungen

Das chronische Beckenschmerzsyndrom (CPPS) ist eine komplexe und oft schwer zu behandelnde Erkrankung, die durch chronische Schmerzen im Beckenbereich gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen können verschiedene Ursachen haben, einschließlich neuropathischer Schmerzen, die durch Schädigung oder Funktionsstörung von Nerven verursacht werden. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten neuropathischer Schmerzen im Zusammenhang mit der Prostata und CPPS.

Das chronische Beckenschmerzsyndrom (CPPS)

Das chronische Beckenschmerzsyndrom ist gekennzeichnet durch phasenweise auftretende, über Tage oder Wochen anhaltende Missempfindungen (Druck, Ziehen oder Brennen im Unterbauch/Blasengegend). Die unangenehmen Beschwerden und Schmerzen bei CPPS sind ziehend und drückend, erstrecken sich vom Damm und Prostatabereich bis in Penis und Hoden, die Leisten und bis in den Aftermuskel. Es kommt häufig zu andauerndem Harndrang, und die Blasenentleerung kann schmerzhaft und brennend sein. Sitzen wird als äußerst unangenehm empfunden. Nach sexueller Aktivität (Ejakulation) können längerdauernde unangenehme Krampfzustände im Beckenboden bestehen. CPPS tritt bei ca. 10% der Bevölkerung auf und ist damit eine häufige Störung, die einen massiven Leidensdruck verursacht.

Symptome von CPPS

Die Symptome von CPPS sind vielfältig und können von Patient zu Patient variieren. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Schmerzen im Beckenbereich, Damm, Hoden, Penis oder Unterbauch
• Missempfindungen wie Druck, Ziehen oder Brennen
• Häufiger Harndrang und schmerzhafte Blasenentleerung
• Schmerzen nach der Ejakulation
• Sitzbeschwerden

Ursachen von CPPS

Die genauen Ursachen von CPPS sind bis heute nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass verschiedene Faktoren eine Rolle spielen können, darunter:

• Infektionen: Eine akute Entzündung der Prostata (Prostatitis) oder wiederholte Harnwegsinfekte können CPPS auslösen.
• Nervenkompression: Muskel-Faszienverspannungen des großen Psoasmuskels (Becken) und des tief liegenden Piriformismuskels (Kreuzbein-Steißbereich) können zu Nervenkompressionen (Einengungen) des Pudendusnerven (Genital- und Beckenbodennerv) führen. Dieser Nerv spielt eine wesentliche Rolle für alle CPPS-Symptome.
• Muskelverspannungen: Verspannungen der Beckenbodenmuskulatur können ebenfalls zu Schmerzen und Beschwerden führen.
• Psychische Faktoren: Stress, Angst und Depressionen können CPPS verstärken.
• ** vegetative Dysregulation:** Ursächlich für das chronische Beckenschmerzsyndrom ist eine vegetative Dysregulation, meist ausgelöst durch Stress, der noch durch die Beunruhigung über das schwer einzuordnende Beschwerdebild verstärkt wird. Es ist anzumerken, dass wir alle in irgendeiner Form auf Stress reagieren, wobei wir uns die Art und Weise wie wir reagieren nicht aussuchen können, sondern als Reaktionsmuster vorfinden. Wie ausgeprägt unsere Stressreaktion ist, hängt von unserer körperlichen und seelischen Verfassung ab.
• Anatomische Veränderungen: Zysten oder Verwachsungen im Bereich der Prostata, der Harnröhre, des Blasenhalses und Enddarms können Entzündungen und die typischen Schmerzen auslösen.
• Detrusor-Sphinkter-Dysfunktion: Darunter versteht man eine Blasenentleerungsstörung, die durch eine unzureichende Relaxation (Entspannnung) der Muskulatur des Blasenhalses entsteht. Das führt zu einem Rückfluss des Urins in die Kanälchen der Prostata, wodurch eine Entzündung ausgelöst werden kann.
• Immundysfunktion: In manchen Fällen wurden Hinweise auf eine Fehlfunktion des Immunsystems und auf Autoimmunprozesse gefunden.
• Psychosomatische Funktionsstörung: Psychische Probleme können sich auf den Körper auswirken. Bekannte Symptome sind zum Beispiel Kopf- oder Rückenschmerzen und Reizdarm. Es wird vermutet, dass psychische Probleme auch ein chronisches Beckenschmerzsyndrom auslösen können.

Diagnose von CPPS

Die Diagnose von CPPS basiert in erster Linie auf den Symptomen des Patienten und dem Ausschluss anderer möglicher Ursachen für die Beschwerden. Zu den diagnostischen Maßnahmen können gehören:

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• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte und der aktuellen Symptome
• Körperliche Untersuchung: Untersuchung des Genitalbereichs, des Beckenbodens und der Prostata
• Urinuntersuchung: Zum Ausschluss von Harnwegsinfektionen
• Spermauntersuchung: In einigen Fällen zur Unterscheidung von entzündlicher und nicht-entzündlicher Form von CPPS
• Ultraschalluntersuchung: Der Arzt untersucht den Patienten rektal und kann so Veränderungen im Bereich des Beckens und der Prostata feststellen und bei Bedarf weiterführende Untersuchungen einleiten.

Neuropathische Schmerzen bei Prostatitis

Neuropathische Schmerzen sind Schmerzen, die durch eine Schädigung oder Funktionsstörung von Nerven verursacht werden. Bei Prostatitis können neuropathische Schmerzen auftreten, wenn die Entzündung die umliegenden Nerven reizt oder schädigt. In der Nähe der Prostata verlaufen viele Nerven. Eine Reizung dieser umliegenden Nerven könnte zu den typischen chronischen Beckenschmerzen führen. Die Muskel-Faszienverspannungen des großen Psoasmuskels (Becken) und des tief liegenden Piriformismuskels (Kreuzbein-Steißbereich) führen zu Nervenkompressionen (Einengungen) des Pudendusnerven (Genital- und Beckenbodennerv: dieser Nerv spielt eine wesentliche Rolle für alle CPPS-Symptome).

Ursachen neuropathischer Schmerzen bei Prostatitis

• Entzündung: Die Entzündung der Prostata kann die umliegenden Nerven reizen und zu neuropathischen Schmerzen führen.
• Nervenkompression: Durch Muskelverspannungen oder andere Faktoren können Nerven im Beckenbereich eingeklemmt werden, was ebenfalls neuropathische Schmerzen verursachen kann.
• Vorangegangene Eingriffe: Auslösende Faktoren für ein CPPS mit Prostataschmerzen und Beschwerden können vorangegangene Eingriffe (wie Blasenspiegelungen) oder Operationen sein (von Prostata, Leiste oder Unterbauch).

Symptome neuropathischer Schmerzen bei Prostatitis

Neuropathische Schmerzen können sich auf verschiedene Weise äußern. Häufige Symptome sind:

• Brennende, stechende oder schneidende Schmerzen
• Elektrisierende Schmerzen
• Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen (Allodynie)
• Verstärkte Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie)

Behandlung neuropathischer Schmerzen bei Prostatitis

Die Behandlung neuropathischer Schmerzen bei Prostatitis zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Es gibt verschiedene Behandlungsansätze, die einzeln oder in Kombination eingesetzt werden können:

• Schmerzmedikamente:
  • Antidepressiva: Bestimmte Antidepressiva wie Amitriptylin oder Duloxetin können neuropathische Schmerzen lindern.
  • Antikonvulsiva: Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin werden häufig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt.
  • Lokalanästhetika: In einigen Fällen können Lokalanästhetika wie Lidocain oder Procain zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Hochdosierte Procain-Basen-Infusionen*: Procain ist ein sehr bewährtes, gut verträgliches Lokalanästhetikum. Die Infusionen dauern 2 Stunden und wirken sehr gut schmerzlindernd, entspannend, durchblutungsfördernd und vegetativ beruhigend. Die Basentherapie mit Bikarbonat führt zur Abschwellung und Beruhigung der Muskel-Faszienverspannungen.
• Physiotherapie: Bewegung/eigene Dehnübungen und Beckenboden-Physiotherapie: zuerst muss durch die spezielle CPPS-Therapie (mit fokussierten Stoßwellen, Infusionen) eine Besserung/Lockerung der myofaszialen Verspannungen/Schmerzen erreicht werden. Hilfreich sind osteopathische Behandlungen der Beckenverspannungen evtl. kombiniert mit Entspannungsübungen (z.B. ausreichende Erholungsphasen (evtl.
• Nervenblockaden: In einigen Fällen können Nervenblockaden mit Lokalanästhetika oder Kortikosteroiden durchgeführt werden, um die Schmerzübertragung zu unterbrechen.
• Stoßwellentherapie: Fokussierte Stoßwellentherapie* mit einem speziell für Muskel/Faszien - Behandlung entwickelten Gerät (ESWT-Stoßwellen): hauptsächlich verantwortlich für CPPS Schmerzen und Beschwerden sind der große Becken-Psoasmuskel und der Hüft-Piriformismuskel im tiefenKreuz-Steißbereich. Durch die fokussierten Stoßwellen (tief wirkende gepulste Schallwellen) werden die Triggerpunkte/Verspannungen dieser Muskeln gelöst, und eine Lockerung mit Verbesserung von Stoffwechsel und Durchblutung bewirkt. Die Nervenkompressionen (Einengungen) des Pudendusnerven (Genital-Beckenbodennerv) und damit die Ursachen für Brennen, Schmerzen, Beschwerden werden gelöst, und Ziehen im Damm, Brennen/Schmerzen im Genitalbereich, Blasenreizung, Harndrang, Sitzbeschwerden werden dauerhaft beseitigt. Die Behandlung wird über den Bauch-/Beckenbereich und (in Seitlage) über den Gesäß-Steißbereich durchgeführt. Nach einer Stoßwellen-Behandlung tritt sofort eine Erleichterung und eine angenehmes Entspannungs- und Wärmgefühl im Beckenboden auf. Die Beschwerden sind leichter.
• Rektale TENS-Therapie: Spezielle rektale TENS-Therapie (schmerzwirksame Stromanwendung, Kassenleistung): Die schmerzlindernde Stromtherapie erfolgt über eine Vaginalsonde (bei Frauen) oder eine Rektalsonde (bei Männern).
• Psychotherapie: Eine Psychotherapie kann helfen, mit den chronischen Schmerzen umzugehen und Stress abzubauen. Entscheidend ist die Aufklärung über die Harmlosigkeit der „Erkrankung“, nachdem andere Funktionsstörungen ausgeschlossen werden konnten.
• Wärmetherapie: Unmittelbare Wirkung zeigt Wärme (Wärmflasche/heißes Sitzbad).
• Magnesium: Hochdosiertes Magnesium*: Magnesium-Infusionen führen direkt zu Muskelentspannung und verringern Anspannung und Stress.
• Bewegung: Vermehrte Bewegung, wobei hier Druck auf den Damm (z. B. Fahrradfahren) zu vermeiden ist.

Weitere Behandlungen

Konservative Therapieansätze haben geringe bis keine Nebenwirkungen und sind oft leicht in den Alltag zu integrieren. So sorgen eine Anpassung des Lebensstils, z.B. in Bezug auf sexuelle Gewohnheiten, regelmäßige körperliche Aktivität, aber auch der Einbau von Entspannungsphasen und Anpassungen der Ernährung häufig schon für eine erste Linderung der Symptomatik. Einige Studien konnten positive Resultate von Akupunktur insbesondere in Bezug auf die Miktion, den Schmerz und die Lebensqualität nachweisen.4 Auch zur Effektivität osteopathischer Behandlungen der CP/CPPS-Symptomatik gibt es erste Hinweise. Für diese Behandlungen, ebenso wie für eine Prostatamassage, Biofeedback oder eine transurethrale Mikrowellen-Thermo-Therapie, gibt es aber noch zu wenige Studienergebnisse, eine abschließende Bewertung ist nicht möglich.

Medikamente

Begleitend bzw. Alphablocker und 5-Alpha-Reduktasehemmer sind die am häufigsten eingesetzten Medikamente bei CP/CPPS. Insbesondere bei obstruktiver Symptomatik oder gleichzeitig nachgewiesener Prostatavergrößerung konnte die Wirksamkeit gegenüber Placebo in den Bereichen Miktion, Schmerz und Lebensqualität nachgewiesen werden.6,7 Die Langzeiteffekte sind jedoch umstritten, und insbesondere Patienten mit multiplen Vorbehandlungen scheinen keine Vorteile zu haben. Bei Verdacht auf eine zugrundeliegende Infektion können auch Antibiotika verordnet werden. Aufgrund hervorragender Fähigkeit der Penetration in die Prostata, günstiger Pharmakokinetik, guter Bioverfügbarkeit und guter Aktivität gegen grampositive und -negative Bakterien sind Fluorchinolone Tetracyclinen, Makroliden oder Aminoglykosiden bei der Behandlung von CP/CPPS überlegen. Da aber auch hier teilweise widersprüchliche Studienergebnisse zugrundeliegen, sollte bei Nichtansprechen auf die Behandlung die Therapie nach 2-4 Wochen abgebrochen werden. Bei Patienten mit vorrangig bedeutsamer Schmerzsymptomatik bieten sich auch nichtsteroidale bzw. antiinflammatorische Medikamente an. In den letzten Jahren hat sich der Fokus immer mehr auf den Einsatz pflanzlicher Extrakte (Phytopharmaka) gerichtet. Eine gute Verträglichkeit und eine oft auch mit vielen chemisch definierten Medikamenten vergleichbare Wirksamkeit haben sie zu einer gut tolerierten Alternative gemacht. Neben einer antioxidativen Beschaffenheit und antimikrobiellen Aktivität in Gräserpollen sind auch die antimikrobielle Aktivität und die Reduktion der Expression proinflammatorischer Zytokine durch Bioflavonoide vorteilhaft und sorgen für eine signifikante symptomatische Besserung bei Männern mit CP/CPPS. Aufgrund der pharmakologischen Wirkung stellt die intraprostatische Injektion von Botulinumtoxin A (BoNT-A) einen vielversprechender Ansatz zur Behandlung von CP/CPPS dar. Insbesondere bei Patienten mit kleiner Prostata und kurzer Dauer der Symptomatik konnte in mehreren Studien eine wirksame und sichere Linderung der Symptome aufgezeigt werden.8 Auch die Neuromodulation bzw. Nervenstimulation kann eine wirksame Behandlung für refraktäre CP/CPPS sein. Aussagen über eine langfristige Wirksamkeit sind für diese Behandlungsoption jedoch noch nicht möglich. Als Ultima Ratio gelten Eingriffe wie die transurethrale Prostataresektion (TUR-P) oder die Prostatektomie. Die Studienlage dazu ist aber gering und Wirkung und Effektivität bei CP/CPPS sind noch unzureichend untersucht. Diese Interventionen sollten daher nur nach sorgfältiger Abwägung bei therapieresistenten Patienten eingesetzt werden.

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Die Rolle der Prostataentzündung (Prostatitis)

Die Prostataentzündung (in der Fachsprache: Prostatitis) ist ebenso wie Prostatahyperplasie und Prostatakrebs eine Erkrankung, die bei deutschen Männern relativ häufig vorkommt. Schätzungsweise 15 % der deutschen Männer werden mindestens einmal an einer Prostatitis leiden. Diese Wahrscheinlichkeit erhöht sich stark mit dem Alter. Am höchsten ist das Risiko einer Erkrankung zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Außerdem ist die Rückfallrate bei der Prostataentzündung generell sehr hoch.

Formen der Prostatitis

Das National Institute of Health (NIH) teilt Prostataentzündungen in vier Kategorien ein. Entscheidend sind bei dieser Einstufung die Ursachen, Symptome und Dauer der Prostataerkrankung.

• Akute bakterielle Prostatitis (NIH I): Mit der Beteiligung von Bakterien.
• Chronische bakterielle Prostatitis (NIH II): Hält mehr als drei Monate an.
• Chronische abakterielle Prostatitis/Chronisches Beckenschmerzsyndrom (NIH IIIA und NIH IIIB): Entzündlich und nicht-entzündlich.
• Asymptomatische Prostataentzündung (NIH IV): Ohne Symptome.

Ursachen der Prostatitis

• Bakterielle Infektionen: Bei der akuten bakteriellen Prostatitis gelangen die Erreger meistens aufsteigend über die Harnröhre in die Prostata. Häufig beteiligte Keime sind Escherichia coli und andere Enterobakterien und Enterokokken.
• Chronische Prostatitis/Chronisches Beckenschmerzsyndrom: Die Ursache dieser Form der Prostataentzündung bleibt oft im Dunkeln. Beteiligt sein können jedoch verschiedene Faktoren, zum Beispiel Störungen der Blasenentleerung, Verengungen der ableitenden Prostatawege, Prostatitischer Rückfluss, Harnröhrenverengung oder psychische Ursachen.
• Asymptomatische Prostatitis: Bei der asymptomatischen Prostataentzündung finden Ärzte und Ärztinnen zwar Anzeichen einer Entzündung im Blut, aber der betroffene Mann verspürt keinerlei Symptome.

Symptome der Prostatitis

Die Symptome der Prostataentzündung hängen davon ab, ob die Erkrankung akut oder chronisch ist. Bei der chronischen Variante der Prostatitis sind die Symptome meist milder ausgeprägt als bei der akuten Form.

• Akute Prostatitis: Schmerzen beim Wasserlassen, Probleme beim Wasserlassen, schwacher Harnstrahl, ständiger Harndrang, häufige Toilettengänge, Schmerzen im Bereich der Blase, des Damms, Afters, Rückens und der Leiste, Schmerzen beim Stuhlgang, Blut im Urin oder Sperma, Schmerzen am Penis oder an den Hoden, Schmerzen vor und nach einem Samenerguss, allgemeines, schweres Krankheitsgefühl, grippeähnliche Beschwerden wie Fieber oder Schüttelfrost.
• Chronische Prostatitis: Druckgefühl im Bereich des Damms, Unterbauchs und Rückens, braunes Sperma und bräunlich gefärbter Urin aufgrund von beigemengtem Blut, milder Harndrang, häufigeres Wasserlassen als sonst üblich, erschwerte Blasenentleerung, wiederkehrende Harnwegsinfektionen, Lustverlust und Erektionsstörungen aufgrund der Schmerzen vor oder nach dem Samenerguss.
• Chronisches Beckenschmerzsyndrom: Ähnliche Symptome wie die chronische Prostatitis.
• Asymptomatische Prostatitis: Keine Beschwerden.

Diagnose der Prostatitis

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte und der aktuellen Symptome.
• Tastuntersuchung: Bei einer Tastuntersuchung (digital-rektale Untersuchung = DRU) tastet der Arzt oder die Ärztin die Prostata mit dem Finger über den Enddarm ab.
• Urinuntersuchung: Ärzte und Ärztinnen setzen die sogenannte „Viergläserprobe“ ein, um Bakterien (meist E.coli) als Auslöser der Prostataentzündung sowie erhöhte Leukozytenwerte als Entzündungszeichen nachzuweisen.
• Weitere Untersuchungen: Auch das Ejakulat und eine Blutuntersuchung können Hinweise auf mögliche Erreger und Entzündungen liefern.

Behandlung der Prostatitis

Die Behandlung der Prostatitis hängt von der Ursache und der Form der Erkrankung ab.

• Antibiotika: Bei bakteriellen Infektionen werden Antibiotika eingesetzt.
• Alpha-Rezeptorblocker (Alphablocker): Diese Medikamente entspannen die Harnblase und die Blasenmuskulatur. Alphablocker lindern die Symptome wie Schmerzen beim Wasserlassen und helfen bei chronischem Beckenschmerzsyndrom.
• Entzündungshemmer: Nicht-steroidale Antirheumatika (engl. S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M.J. Drake, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, S. Madersbacher, C. Mamoulakis, K.A.O. Tikkinen, Guidelines Associates: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V. Sakkalis, R. Wagenlehner, F. M. E., et al.: Prostatitis und männliches Beckenschmerzsyndrom. Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(11): 175-83. By Alan J. Wein, MD, PhD (Hon), FACS, Louis R. Kavoussi, MD, MBA, Alan W. Partin, MD, PhD and Craig A.
• Weitere Behandlungen: Muskelrelaxantien, Phytopharmaka, intraprostatische Injektion von Botulinumtoxin A (BoNT-A), Neuromodulation bzw. Nervenstimulation, transurethrale Prostataresektion (TUR-P) oder die Prostatektomie.

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