Nierenteilresektion: Risiken und Komplikationen im Fokus

Die Nierenteilresektion ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein Teil der Niere entfernt wird. Dieser Eingriff wird häufig zur Behandlung von Nierentumoren eingesetzt, kann aber auch bei anderen Nierenerkrankungen erforderlich sein. Obwohl die Nierenteilresektion eine wirksame Behandlungsmethode sein kann, ist sie auch mit Risiken und Komplikationen verbunden. Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen Nervenverletzungen und andere Risiken, die mit diesem Eingriff einhergehen können.

Verbesserte Diagnostik und Therapie von Weichteiltumoren

In den letzten Jahrzehnten wurden erhebliche Fortschritte in der Diagnostik und Therapie von Patienten mit Weichteiltumoren erzielt. Dies ist unter anderem auf ein interdisziplinäres Vorgehen in Tumorboards zurückzuführen, das eine optimierte und standardisierte Behandlung ermöglicht. Dadurch konnten bei Extremitätensarkomen sehr niedrige Lokalrezidivraten von nur 4,1 % nach 5 Jahren erreicht werden. In einer anderen Studie mit extremitätenerhaltender Resektion und postoperativer Radiatio wurden Raten von 9 % nach 5 bzw. 12 % nach 10 Jahren beobachtet. An der oberen Extremität werden jedoch etwas höhere Lokalrezidivraten beschrieben als an der unteren.

Risikofaktoren für Lokalrezidive bei Weichteilsarkomen

Das Risiko für ein Lokalrezidiv eines Weichteilsarkoms steigt insbesondere bei Vorliegen eines positiven Resektionsrandes nach der Operation des Primärtumors. Einer Studie zufolge erhöht sich das Risiko sogar um mehr als das Dreifache. Höhere Lokalrezidivraten werden generell bei einem intermediären und insbesondere hohem histologischen Tumorgrad sowie bei großen Tumoren (insbesondere >10 cm) beobachtet. Weitere ungünstige Faktoren sind Lokalisationen im Kopf-Hals-Bereich und tief retroperitoneal, ein Patientenalter über 64 Jahre und bestimmte Tumorentitäten wie das undifferenzierte pleomorphe Sarkom, das Myxofibrosarkom, der MPNST („malignant peripheral nerve sheath tumor“) und das Epithelioidsarkom.

Bedeutung der Nachsorge bei Weichteilsarkomen

Bei Weichteilsarkomen hing das Gesamtüberleben in einigen Studien überwiegend vom Auftreten von Fernmetastasen ab, während Lokalrezidive hauptsächlich die lokale Tumorkontrolle beeinflussen. Es gibt Studien, die eine Verbesserung der Überlebensrate von Hochrisikopatienten mit Weichteilsarkomen durch regelmäßige lokale Kontrolluntersuchungen nachgewiesen haben, auch durch bessere Möglichkeiten einer adäquaten lokalen Kontrolle. Einerseits scheinen viele Rezidive klinisch bereits durch eine tastbare Resistenz oder manchmal durch Schmerz aufzufallen, andererseits ist ein Tastbefund bei tiefen Lokalisationen nicht möglich oder die klinische Beurteilbarkeit durch posttherapeutische Veränderungen eingeschränkt. Einzelne Autoren raten, die bildgebende Nachkontrolle auf klinisch schlecht evaluierbare Fälle oder Hochrisikopatienten zu beschränken. Aktuelle Leitlinien empfehlen regelmäßige Routinekontrollen mit lokaler Bildgebung und Thorax-CT (Computertomographie) bis zu 10 Jahre nach Erstbehandlung. Entitätsabhängig sind eventuell weitere Untersuchungsmodalitäten indiziert.

Bildgebende Verfahren in der Nachsorge

Momentan gilt die MRT (Magnetresonanztomographie) einschließlich KM (Kontrastmittel)-gestützter Sequenzen als Goldstandard bei lokalen Nachkontrollen. Die PET(Positronenemissionstomographie)/CT ist einer Studie zufolge im Erkennen eines Rezidivs der MRT in Sensitivität (95 % PET/CT vs. 90 % MRT) und Spezifität (95,5 vs. 97,7 %) vergleichbar und kann eventuell bei inkonklusivem Befund der MRT hilfreich sein. Das Sequenzprotokoll sollte jedenfalls eine flüssigkeitssensitive Sequenz in der langen und kurzen Achse sowie eine T1w-Sequenz beinhalten. Zumindest bei Vorliegen einer Raumforderung sollte KM gegeben werden. Die Postkontrastsequenzen sollten eine axiale fettgesättigte Sequenz post KM und eine Subtraktion beinhalten. Eine dynamische KM-Sequenz und Diffusion ist erstrebenswert, wenn verfügbar und unter Complianceaspekten zu realisieren. In Sonderfällen kann eine hämosiderinsensitive Sequenz ergänzt werden. Bei metallischen Implantaten bzw. Fremdkörpern sollten eine geringere Feldstärke, z. B. 1,5 T, gewählt und die Sequenzen adaptiert werden. Voraussetzung für die Befundung ist eine genaue Kenntnis der Anamnese und Klinik des Patienten.

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Chirurgische Aspekte der Weichteilsarkomentfernung

Weichteilsarkome sollten, wenn möglich, weit im Gesunden reseziert werden. Zur Defektdeckung bei ausgedehnteren Resektionen werden häufig myokutane Lappenplastiken verwendet. Die Anatomie kann für den Befunder durch die Lappenplastiken unübersichtlicher werden. Zur radiologischen Orientierung daher ein kurzer Überblick über typische neoanatomische Verhältnisse am Beispiel der unteren Extremität, wo Weichteilsarkome besonders häufig vorkommen: Am Becken und dem Oberschenkel werden als gestielte Lappen besonders die Glutealmuskulatur, der M. tensor fascia lata, der M. biceps femoris, der M. rectus femoris und distal auch der M. vastus lateralis und gracilis verwendet. Im Kniebereich wird häufig der mediale oder laterale Gastrocnemiusbauch geschwenkt, bei großen Defekten eventuell kombiniert mit Verlagerung des M. soleus. In Arealen mit hoher mechanischer Belastung, z. B. der Fußsohle, kann eine Defektdeckung mit einem gut vaskularisierten neurofasziokutanen Lappen (z. B. Suralislappen) indiziert sein. Für ausgedehnte Defektdeckungen oder bei eingeschränkter lokaler Gefäßversorgung können freie Lappen transplantiert werden, deren Gefäßversorgung reanastomosiert wird.

Adjuvante Therapie bei Weichteilsarkomen

Zusätzlich zur weiten Resektion (wenn möglich extremitätenerhaltend) werden hochmaligne Sarkome in der Regel nachbestrahlt. Bei bestimmten Indikationen erfolgt eine neoadjuvante Radiatio. Der Abstand zur Operation beträgt jeweils ca. 4-6 Wochen. Niedrigmaligne Sarkome werden zumindest nachbestrahlt, wenn der Sicherheitsabstand der Resektion weniger als einen Zentimeter oder marginal ist und keine Nachresektion geplant ist. Die Wahl der zeitlichen Abfolge hat prinzipiell keinen Einfluss auf die lokale Tumorkontrolle, Metastasierungsrate oder das krankheitsbedingte Gesamtüberleben, zumeist wird (außer bei anatomisch schwer weit zu resezierenden oder primär nicht resektablen Tumoren) postoperativ (adjuvant) bestrahlt. Lokal ergeben sich durch die Therapieabfolge unterschiedliche Vor- und Nachteile.

Strahlentherapie: Zielvolumina und Dosis

Die präoperative Radiatio wird in geringerer Dosis (50 Gy) durchgeführt. Das Tumorzielvolumen (GTV) wird auf den in der Bildgebung sich darstellenden Tumor definiert. Das klinische Zielvolumen (CTV) beträgt wenige Zentimeter (2-5 cm). Postoperative Bestrahlung schließt das gesamte Operationsgebiet ein. Die Zielvolumina sind somit deutlich größer als bei der präoperativen Bestrahlung. Die Definition der Bestrahlungszielvolumina ist durch die veränderte Anatomie schwieriger. Die Chemotherapie, üblicherweise mit Doxorubicin und Ifosfamid, gehört nicht zur routinemäßigen Behandlung von Weichteilsarkomen.

Posttherapeutische Veränderungen im MRT-Bild

Eine diffuse MR-tomographisch ödemäquivalente Gewebsdurchtränkung signalalteriert. Ist das Gewebe diffus ödemäquivalent signalalteriert, die Architektur der Muskulatur jedoch erhalten mit allseits sichtbarer Muskelfiederung auf T1w („Textur“- oder „Fiederungszeichen“), dann ist ein Tumorrezidiv eher unwahrscheinlich. Zusätzlich bestrahltes Weichteilgewebe ist deutlicher signalalteriert, zunächst mit sehr variablem ödemäquivalenten Signal. Dieses verstärkt sich im Verlauf und ist ca. 12-18 Monate nach Bestrahlung mit Photonen am deutlichsten. Posttherapeutisch normalisiert sich das Signal bei ca. 50 % der Patienten innerhalb von 2-3 Jahren. Nach Neutronenbestrahlung dagegen wird das Maximum der Veränderungen bereits nach ca. 6 Monaten erreicht. Das subkutane Gewebe zeigt typischerweise eine gitterartig oder trabekulär verteilte flüssigkeitsäquivalente Signalalteration, die Veränderungen in der Muskulatur sind dagegen diffuser. Die Gewebsarchitektur bleibt naturgemäß erhalten, die KM-Aufnahme ist sehr gering. Diese diffus entzündlichen Muskelveränderungen werden bei ca. 80 % der Patienten nach Operation und zusätzlicher Radiatio beobachtet. Die Veränderungen der intermuskulären Septen persistieren deutlich länger als im Muskel oder dem Fettgewebe. Post Radiatio kommt es bei längeren Beobachtungen zur Atrophie der Muskulatur und Fibrosierung in den Bestrahlungsvolumina.

Postoperative Veränderungen nach Lappenplastiken

Muskellappenplastiken zeigen postoperativ ebenfalls zunächst ein ödemäquivalentes Signal, das sich bei etwa einem Drittel der Patienten innerhalb von 2 Jahren normalisiert. Im Verlauf beobachtet man häufig eine zunehmende Atrophie mit Verfettung der Muskelfasern und Abnahme des Muskelvolumens. Bei Zustand nach Radiatio und infolge einer Denervation und Abnahme der Durchblutung können diese Veränderungen verstärkt sein. Die Rolle der Bestrahlung zeigt sich auch darin, dass Muskelatrophien postoperativ nur bei knapp 8 % der Patienten auftreten, gegenüber fast 50 % der zusätzlich bestrahlten Patienten. Im Endzustand ist das posttherapeutische Narbengewebe idealerweise auf allen Sequenzen hypointens.

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Veränderungen im Knochen nach Strahlentherapie

Der mitbestrahlte Knochen zeigt ebenfalls MR-tomographisch sichtbare Signalalterationen, insbesondere nach zusätzlicher Chemotherapie. Diese meist fokalen Alterationen treten typischerweise im bestrahlten Volumen des Knochens auf. Sie können linear oder kurvilinear, nodulär oder fleckig imponieren bzw. Erste diffuse ödemäquivalente Signalalterationen im Sinne einer Osteitis im Knochenmark können bereits ca. 7-24 Tage nach Beginn der Radiatio beobachtet werden, mit einem Maximum nach ca. 9 Tagen. Hämatopoetisches Knochenmark zeigt 5-6 Jahre post Radiatio die deutlichsten Signalalterationen. Eine partielle Normalisierung sieht man ca. 2-9 Jahre post Radiatio und meist nur in Knochenmark, das mit weniger als 30 Gy bestrahlt wurde. Eine komplette Normalisierung ist bei niedrigen Dosen im Verlauf einer langen Erholungsphase von ca. 10-23 Jahren möglich.

Lokale Komplikationen nach Therapie

Von diesen regulär posttherapeutischen Veränderungen zu unterscheiden sind lokale Komplikationen. Zu diesen zählen neben umschriebenen postoperativen Seromen und Einblutungen auch posttherapeutische Infektionen, Gewebsnekrosen und Versagen von Lappenrekonstruktionen. Patienten, bei denen eine postoperative Bestrahlung mit großen Zielvolumina durchgeführt wurde, leiden dagegen häufiger unter späten Komplikationen als Patienten mit neoadjuvanter Bestrahlung. Dazu gehören Ödeme (23,2 % bei postoperativer vs. 15,1% bei neoadjuvanter Radiatio), Fibrosen (48,2 vs. 31,5 %) und Gelenksteife bei Gelenkbestrahlungen (23,2 vs. 17,8 %).

Postoperative Serome und Hämatome

Charakteristischerweise sind die häufig auftretenden postoperativen Serome glatt begrenzt, ihr Inhalt ist homogen flüssigkeitsisointens. Sie erscheinen bei Proteinreichtum jedoch auf T1w heller. Serome können inhomogen sein, wenn Debris enthalten ist, und selten Flüssigkeitsspiegel aufweisen. Der Serominhalt nimmt charakteristischerweise kein KM auf. Serome sind üblicherweise von einer meist schmalen Pseudokapsel umgeben, die mäßig und spät KM aufnimmt. Serome mit kleinen nodulären relativ hypointensen Arealen im Randbereich entsprechen eventuell alten organisierten Hämatomen. Lokalrezidive innerhalb von Seromen kommen selten vor. Die meisten Serome bilden sich innerhalb von 3-18 Monaten zurück. Schwieriger kann der Rezidivausschluss bei Vorliegen eines postoperativen Hämatoms sein. Das enthaltene Hämosiderin kann mittels Gradientenecho(GRE)-Sequenzen durch seinen paramagnetischen Effekt („blooming“) sensitiver erkannt werden. Im Allgemeinen erscheinen Hämatome allerdings durch unterschiedliche Blutprodukte inhomogen. Gibt man KM und betrachtet danach T1-gewichtete Subtraktionsbilder (nach KM minus vor KM), lässt sich verhindern, dass auf T1w hyperintense Blutprodukte als KM-Aufnahme fehlgedeutet werden. Allerdings können Hämatome auch durch Organisationsvorgänge gering KM aufnehmen und ihr Erscheinungsbild sich während der Hämatomorganisation ändern. Ein besonderes Problem stellt das sog. chronisch expansive Hämatom dar. Das chronisch expansive Hämatom wächst langsam, vermutlich durch einen Irritationsreiz der Blutprodukte, der immer wieder zu Kapillarverletzungen und erneuten Einblutungen führt. Es kann daher knotige KM-aufnehmende Anteile aufweisen.

Postoperative Infektionen

Infektionen nach Resektion muskuloskelettaler Tumoren kommen bei ca. 12,2 % der Patienten mit malignen Tumoren und nur bei ca. 0,32 % mit benignen Tumoren vor. Die Wahrscheinlichkeit steigt mit langer Operationsdauer, größeren Blutverlusten, präoperativer Chemotherapie (die Auswirkung einer Radiatio wurde nicht untersucht) und nach Implantaten. Bei 3-4 dieser Risikofaktoren steigt die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Infekts auf 38,5 %. Die MR-Morphologie von Weichteilabszessen nach Tumorresektion entspricht generell der von Abszessen anderer Ursache, mit einer umschriebenen Flüssigkeitsretention, auf T1w hypo- oder intermediär intens, hyperintens auf T2w ohne zentrales Enhancement, mit hypointensem, dickem irregulärem, enhancendem Randsaum. Allerdings ist die Differenzialdiagnose gegenüber Seromen aufgrund der ohnehin bestehenden posttherapeutischen diffusen Veränderungen erschwert. Wichtig ist die Kenntnis des klinischen Zustandes des Patienten und seiner Laborwerte.

Inflammatorische Pseudotumoren

Sogenannte inflammatorische Pseudotumoren sind auch nach Bestrahlung mit einer Prävalenz zwischen 5 und 12,5 % und nach Strahlendosen von ca. 55 Gy beschrieben worden. Diese Pseudotumoren können sehr unterschiedlich lange nach Therapiebeginn auftreten.

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Nierenteilresektion: Ein Überblick

Die Nierenteilresektion ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein Teil der Niere entfernt wird, anstatt die gesamte Niere zu entfernen (Nephrektomie). Dieses Verfahren wird bevorzugt, wenn möglich, um die Nierenfunktion zu erhalten. Die Indikationen für eine Nierenteilresektion umfassen in der Regel:

• Nierentumoren: Insbesondere kleine, lokalisierte Tumoren.
• Bestimmte gutartige Nierenerkrankungen: In seltenen Fällen, wenn ein Teil der Niere stark betroffen ist.

Mögliche Risiken und Komplikationen der Nierenteilresektion

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff birgt auch die Nierenteilresektion bestimmte Risiken und Komplikationen. Zu den potenziellen Risiken gehören:

• Blutungen: Während und nach der Operation kann es zu Blutungen kommen, die möglicherweise eine Bluttransfusion erforderlich machen.
• Infektionen: Infektionen im Operationsgebiet können auftreten und eine Behandlung mit Antibiotika erforderlich machen.
• Harnleckage: Eine Undichtigkeit der Harnwege kann auftreten, wenn die Niere während des Eingriffs beschädigt wird.
• Nervenverletzungen: Nerven im Operationsgebiet können während des Eingriffs verletzt werden, was zu Schmerzen, Taubheitsgefühl oder Muskelschwäche führen kann.
• Nierenfunktionsstörung: Die Nierenfunktion kann nach dem Eingriff beeinträchtigt sein, insbesondere wenn bereits vor der Operation eine Nierenerkrankung vorlag.
• Rezidiv des Tumors: Wenn die Nierenteilresektion aufgrund eines Tumors durchgeführt wurde, besteht das Risiko, dass der Tumor erneut auftritt.

Nervenverletzungen als spezifisches Risiko

Nervenverletzungen sind eine spezifische Komplikation, die bei einer Nierenteilresektion auftreten kann. Die Niere ist von einem Netzwerk von Nerven umgeben, die für die Steuerung der Muskulatur und die Übertragung von sensorischen Informationen verantwortlich sind. Während des Eingriffs können diese Nerven durchtrennt, gequetscht oder anderweitig beschädigt werden.

Mögliche Folgen von Nervenverletzungen

Die Folgen einer Nervenverletzung nach einer Nierenteilresektion können vielfältig sein und hängen von der Art und dem Ausmaß der Verletzung ab. Zu den möglichen Folgen gehören:

• Schmerzen: Nervenverletzungen können zu chronischen Schmerzen im Operationsgebiet führen.
• Taubheitsgefühl: Ein Taubheitsgefühl oder Kribbeln im Operationsgebiet kann auftreten, wenn sensorische Nerven beschädigt wurden.
• Muskelschwäche: Wenn motorische Nerven beschädigt wurden, kann es zu Muskelschwäche oder Lähmungen kommen.
• Beeinträchtigung der Blasen- oder Darmfunktion: In seltenen Fällen können Nerven verletzt werden, die für die Steuerung der Blasen- oder Darmfunktion verantwortlich sind.

Prävention und Behandlung von Nervenverletzungen

Um das Risiko von Nervenverletzungen bei einer Nierenteilresektion zu minimieren, ist eine sorgfältige chirurgische Technik unerlässlich. Der Chirurg muss die Anatomie des Operationsgebietes genau kennen und die Nerven sorgfältig schonen. In einigen Fällen kann es erforderlich sein, spezielle Instrumente oder Techniken einzusetzen, um die Nerven zu schützen.

Wenn es zu einer Nervenverletzung kommt, kann die Behandlung von den Symptomen und dem Ausmaß der Verletzung abhängen. Zu den möglichen Behandlungsoptionen gehören:

• Schmerzmittel: Schmerzmittel können helfen, die Schmerzen zu lindern.
• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Muskelfunktion wiederherzustellen und die Beweglichkeit zu verbessern.
• Nervenreparatur: In einigen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um beschädigte Nerven zu reparieren.

Alternativen zur Nierenteilresektion

Abhängig von der Art und dem Stadium der Nierenerkrankung können auch andere Behandlungsoptionen in Betracht gezogen werden. Zu den möglichen Alternativen zur Nierenteilresektion gehören:

• Aktive Überwachung: Bei kleinen, langsam wachsenden Tumoren kann eine aktive Überwachung in Erwägung gezogen werden, bei der der Tumor regelmäßig kontrolliert wird, ohne dass eine sofortige Behandlung erfolgt.
• Ablative Verfahren: Ablative Verfahren wie die Radiofrequenzablation oder die Kryoablation können eingesetzt werden, um den Tumor zu zerstören, ohne dass eine Operation erforderlich ist.
• Radikale Nephrektomie: Bei größeren Tumoren oder Tumoren, die sich in der Nähe von wichtigen Strukturen befinden, kann eine radikale Nephrektomie erforderlich sein, bei der die gesamte Niere entfernt wird.

Vorbereitung auf die Operation

Vor der Nierenteilresektion werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt, um den Zustand der Niere und die allgemeine Gesundheit des Patienten zu beurteilen. Zu den üblichen Untersuchungen gehören:

• Blut- und Urinuntersuchungen: Um die Nierenfunktion und andere Gesundheitsparameter zu überprüfen.
• Bildgebende Verfahren: Ultraschall, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) werden eingesetzt, um die Größe, Lage und Ausdehnung des Tumors zu beurteilen.
• EKG: Um die Herzfunktion zu überprüfen.

Der Patient wird über den Ablauf der Operation, die möglichen Risiken und Komplikationen sowie die Nachsorge informiert. Es ist wichtig, alle Fragen und Bedenken mit dem Arzt zu besprechen.

Nachsorge nach der Operation

Nach der Nierenteilresektion ist eine sorgfältige Nachsorge erforderlich, um Komplikationen zu vermeiden und die Nierenfunktion zu überwachen. Zu den üblichen Maßnahmen gehören:

• Schmerzmanagement: Schmerzmittel werden verschrieben, um die Schmerzen nach der Operation zu lindern.
• Überwachung der Nierenfunktion: Regelmäßige Blut- und Urinuntersuchungen werden durchgeführt, um die Nierenfunktion zu überwachen.
• Wundpflege: Die Operationswunde muss sauber und trocken gehalten werden, um Infektionen zu vermeiden.
• Regelmäßige Nachuntersuchungen: Regelmäßige Nachuntersuchungen beim Arzt sind wichtig, um den Heilungsprozess zu überwachen und ein Rezidiv des Tumors frühzeitig zu erkennen.

Leben mit einer Nierenteilresektion

Die meisten Patienten können nach einer Nierenteilresektion ein normales und aktives Leben führen. Es ist jedoch wichtig, die Nierenfunktion regelmäßig überwachen zu lassen und auf eine gesunde Lebensweise zu achten. Dazu gehören:

• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr: Trinken Sie ausreichend Wasser, um die Nierenfunktion zu unterstützen.
• Gesunde Ernährung: Achten Sie auf eine ausgewogene Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Vollkornprodukten.
• Regelmäßige Bewegung: Regelmäßige Bewegung kann helfen, die allgemeine Gesundheit zu verbessern und das Risiko von Komplikationen zu verringern.
• Vermeidung von Risikofaktoren: Vermeiden Sie Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum, da diese die Nierenfunktion beeinträchtigen können.

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