Subarachnoidalblutung: Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlung

Eine Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die durch eine Blutung im Subarachnoidalraum gekennzeichnet ist - dem Raum zwischen der mittleren (Arachnoidea) und der innersten Hirnhaut (Pia mater), der das Gehirn und das Rückenmark umgibt. Diese Blutung außerhalb des eigentlichen Hirngewebes führt zu einer Verteilung des Blutes im Liquorraum. Die SAB stellt einen medizinischen Notfall dar und erfordert eine sofortige Diagnose und Behandlung, um Komplikationen zu minimieren und die Überlebenschancen zu verbessern.

Definition und Ursachen

Bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) kommt es außerhalb des eigentlichen Gehirns zu einer Blutung aus Pulsadern des Schädels in den Raum zwischen der innersten (Pia mater) und der mittleren Hirnhaut (Arachnoidea).

Ursachen

In etwa 85 % der Fälle wird eine spontane Subarachnoidalblutung durch die Ruptur eines Aneurysmas verursacht, also einer Aussackung einer Schlagader. Bei den restlichen 15 % der Fälle, in denen kein Aneurysmariss vorliegt, sind die Ursachen in etwa zwei Dritteln der Fälle unklar. In den übrigen Fällen können angeborene Gefäßfehlbildungen, andere Erkrankungen oder Kokainkonsum eine spontane Subarachnoidalblutung auslösen. Eine traumatische Subarachnoidalblutung tritt bei 20-40 % aller Schädel-Hirn-Traumata auf, wenn Arterien und Brückenvenen reißen.

Aneurysmen: Die Hauptursache

Aneurysmen treten bevorzugt an den Bifurkationen der basalen Hirngefäße auf, wobei ca. 40 % im vorderen Circulus Willisii lokalisiert sind. Etwa 10-30 % der Patienten weisen mehrere Aneurysmen auf. Sackförmige Aneurysmen sind die häufigste Form, gefolgt von fusiformen (spindelförmigen) Aneurysmen. Aneurysmen mit einer Größe von über 20 mm werden als Riesenaneurysmen bezeichnet.

Die Prävalenz asymptomatischer Aneurysmen in der erwachsenen Bevölkerung ohne Risikofaktoren beträgt etwa 2 %, wobei die Prävalenz mit dem Alter zunimmt.

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Risikofaktoren

Zu den wichtigsten Risikofaktoren für eine SAB zählen:

• Rauchen
• Bluthochdruck
• Hoher Alkoholkonsum
• Bestimmte Medikamente
• Ehlers-Danlos-Syndrom
• Polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)

Das Risiko einer Aneurysmaruptur steigt mit der Größe und Lokalisation des intrakraniellen Aneurysmas. Je größer das Aneurysma, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines Risses innerhalb von 5 Jahren.

Symptome einer Subarachnoidalblutung

Typische Symptome einer Subarachnoidalblutung sind:

• Plötzliche, stärkste Kopfschmerzen ("Donnerschlag-Kopfschmerz"): Diese Kopfschmerzen werden oft als die "schlimmsten Kopfschmerzen des Lebens" oder "Vernichtungskopfschmerz" beschrieben.
• Nackenschmerzen und Nackensteifigkeit
• Lichtempfindlichkeit (Photophobie)
• Übelkeit und Erbrechen
• Bewusstseinsstörungen: Bei etwa zwei Dritteln der Patienten treten Bewusstseinsstörungen auf.
• Neurologische Ausfälle: Lähmungen, Sehstörungen und epileptische Anfälle (6-12 %) können auftreten.
• Blutungen des Glaskörpers des Auges (17-40 %)
• Akuter, schwerer Bluthochdruck

In 10-43 % der Fälle treten Stunden oder Tage vor der SAB Warnblutungen ("Warning Leaks") mit vorübergehenden, ungewöhnlichen Kopfschmerzen auf.

Schweregradeinteilung

Die Schwere einer Subarachnoidalblutung wird anhand der Hunt-und-Hess-Einteilung in fünf Grade eingeteilt, die sich nach der Ausprägung der Beschwerden und dem Punktwert in der Glasgow-Coma-Skala (GCS) richten:

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• Grad I: Keine oder nur leichte Kopfschmerzen, eventuell leichte Nackensteife, GCS-Wert 15.
• Grad II: Mäßige bis starke Kopfschmerzen, Nackensteife, keine neurologischen Defizite außer Hirnnervenstörungen, keine Bewusstseinsveränderung, GCS-Wert 13-14.
• Grad III: Benommenheit oder Schläfrigkeit, Verwirrtheit und/oder leichte neurologische Ausfälle, GCS-Wert 13-14.
• Grad IV: Starke Bewusstseinsstörung/tiefster Schlafzustand (Sopor), mäßige bis schwere unvollständige Halbseitenlähmung (Hemiparese), vegetative Störungen, GCS-Wert 7-12.
• Grad V: Tiefes Koma, keine Lichtreaktion der Pupillen, Hinweise auf Einklemmung des Gehirns, GCS-Wert 3-6.

Diagnose einer Subarachnoidalblutung

Die Diagnose einer SAB erfordert eine schnelle und umfassende Untersuchung.

Notfalluntersuchung

Bei Verdacht auf eine SAB sind folgende Schritte wichtig:

• Kontrolle des Bewusstseinszustands
• Testen der Pupillenreaktion
• Überprüfung auf Empfindungsstörungen oder Lähmungen
• Ggf. Herz-Lungen-Wiederbelebung

Bildgebende Verfahren

• Computertomografie (CT): Die CT des Gehirns ist dieStandardmethode in der Akutsituation. Innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Blutung liegt die Nachweiswahrscheinlichkeit per CT bei 90-95 %, sinkt aber am dritten Tag auf 74 % und nach einer Woche auf 50 %.
• Liquortest (Lumbalpunktion): Bei weiterhin bestehendem Verdacht auf SAB und normalem CT-Ergebnis wird eine Lumbalpunktion durchgeführt, um selbst kleinste Blutmengen in der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit nachzuweisen. Die Durchführung sollte ca. 8-12 Stunden nach Symptombeginn erfolgen, um eine Xanthochromie (Folge des Hämoglobinabbaus) von einer iatrogenen Blutung (frisches Blut als Folge der Punktion) differenzieren zu können.
• Angiografie/CT-Angiografie: Diese Verfahren dienen zur Lokalisierung der Blutung und zum Erkennen eines Aneurysmas. Spezielle Methoden der Angiografie ermöglichen sogar eine Kombination von Diagnostik und Therapie.
• Magnetresonanztomografie (MRT): Die MRT hat in der Akutsituation einen untergeordneten Stellenwert, ist aber beim Nachweis einer subakuten oder älteren SAB überlegen.
• Ultraschalluntersuchung des Schädels: Diese Untersuchung wird zum Nachweis von Gefäßkrämpfen eingesetzt.

Behandlung der Subarachnoidalblutung

Das Ziel der Behandlung ist es, eine weitere Blutung zu verhindern, die Schäden durch die bestehende Blutung einzudämmen, die Vitalfunktionen zu erhalten, die Symptome zu lindern und Komplikationen zu vermeiden.

Allgemeine Maßnahmen

• Strikte Bettruhe und Vermeidung körperlicher Anstrengung
• Symptomatische Behandlung: Therapie mit Paracetamol oder ggf. Opiaten bzw. mit Medikamenten gegen Übelkeit und Erbrechen.
• Blutdruckkontrolle: Der Blutdruck wird engmaschig kontrolliert und auf < 160 mmHg gehalten, um das Risiko von Vasospasmen zu reduzieren.
• Normovolämie: Anstreben einer Normovolämie, vorzugsweise mittels isotoner Lösungen (Zielwerte: zentralvenöser Druck > 4 mmHg, arterieller Mitteldruck > 70 mmHg oder zerebraler Perfusionsdruck > 60 mmHg)

Aneurysmaversorgung

• Mikrochirurgisches Clipping: Das Aneurysma wird per Operation durch Platzierung eines Metallclips um den Aneurysmahals verschlossen.
• Endovaskuläres Coiling: Das Aneurysma wird per Stent oder Platinspiralen verschlossen. Bei der endovaskulären Therapie wird das Aneurysma per Stent oder Platinspiralen verschlossen.

Die Entscheidung zwischen diesen Varianten hängt von einer individuellen Nutzen-/Risiko-Abwägung, der Erfahrung der Behandler, dem Patientenalter, der Größe und Lage des Aneurysmas und den begleitenden Blutungen ab. In den meisten Fällen ist jedoch die endovaskuläre Therapie überlegen.

Idealerweise sollte ein Aneurysma innerhalb von 24 Stunden beseitigt werden.

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Komplikationsmanagement

• Vasospasmen: Nimodipin zur Vermeidung von Vasospasmen.
• Hydrozephalus: Temporäre oder dauerhafte Liquorableitung bei symptomatischem Hydrozephalus, bei chronischem symptomatischem Hydrozephalus ventrikuloperitonealer oder ventrikuloatrialer Shunt.

Rehabilitation

Die (Früh-)Rehabilitation sollte möglichst frühzeitig noch während der Krankenhausbehandlung begonnen und anschließend ambulant oder stationär fortgeführt werden.

Vorbeugung

Es gibt keine generelle Vorbeugung gegen die Entstehung eines Aneurysmas, der häufigsten Ursache einer SAB. Allerdings können bestimmte Risikofaktoren vermieden werden:

• Nicht rauchen
• Bluthochdruck behandeln und kontrollieren lassen
• Übergewicht vermeiden
• Maßvoller Alkoholkonsum
• Kein Drogenkonsum

Bei mehr als zwei Verwandten ersten Grades mit Aneurysmen oder SAB wird etwa alle 5-7 Jahre ein Screening auf intrakranielle Aneurysmen per CT-Angiografie empfohlen.

Abhängig von Größe und Lokalisation asymptomatischer Aneurysmen sowie weiteren Risikofaktoren kann eine vorsorgliche endovaskuläre oder operative Therapie durchgeführt werden.

Nach einer SAB sollten allgemeine vaskuläre Risikofaktoren optimiert werden, z. B. durch Nikotinabstinenz, Blutdruckeinstellung und Einstellung eines Diabetes mellitus.

Prognose

Etwa 15 % der Patienten mit einer spontanen Subarachnoidalblutung sterben in der Akutphase. Innerhalb von 30 Tagen versterben 20-35 % der Betroffenen. Nach einem Jahr bestehen in 35 % der Fälle funktionelle Einschränkungen mit Auswirkungen auf die Lebensqualität wie anhaltende sensomotorische Defizite, kognitive Störungen, Angst oder Depression.

Nicht-aneurysmatische Subarachnoidalblutungen haben eine bessere Prognose. Bei traumatischen SAB ist die Prognose abhängig von der Schwere des Schädel-Hirn-Traumas und den Begleitverletzungen.

Der langfristige Verlauf ist wesentlich abhängig vom initialen Schweregrad und möglichen Komplikationen.

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