Das offene Foramen ovale (PFO) ist eine häufige anatomische Variante, die bei etwa 25 % der Bevölkerung vorkommt. Es handelt sich um eine Öffnung zwischen den beiden Herzvorhöfen, die normalerweise kurz nach der Geburt verschlossen wird. Bleibt diese Öffnung bestehen, spricht man von einem persistierenden Foramen ovale. Während ein PFO in den meisten Fällen keine Beschwerden verursacht, wird seit geraumer Zeit ein möglicher Zusammenhang mit Migräne diskutiert.
Was ist ein offenes Foramen Ovale (PFO)?
Als offenes Foramen ovale bezeichnen Mediziner eine Öffnung zwischen den beiden Herzvorhöfen. Normalerweise sind rechter und linker Vorhof strikt getrennt, also Lungen- und Körperkreislauf hintereinandergeschaltet. Während der Embryonal- und Fetalzeit übt die Lunge noch keine Atemfunktion aus, die Sauerstoffversorgung erfolgt über die Plazenta. Der Lungenkreislauf gewinnt somit erst ab dem ersten Atemzug nach der Geburt Bedeutung. Mehrere Kurzschlüsse sorgen daher im Mutterleib dafür, dass die überwiegende Blutmenge an der Lunge vorbei in das linke Herz und den Körperkreislauf geleitet wird. Hierzu gehört auch eine Öffnung zwischen dem rechten und linken Herzvorhof, die auf Grund ihres Aussehens Foramen ovale („ovales Loch“) genannt wird. Diese Öffnung verschließt sich normalerweise innerhalb des ersten Lebensjahres, bleibt aber bei etwa 25% der Menschen offen. Durch dieses „Loch“ kann sauerstoffarmes Blut unter Umgehung der Lunge direkt zurück in den Körperkreislauf fließen. Doch ist jedes PFO automatisch gefährlich?
Normalerweise schließt sich das Foramen ovale bald nach der Geburt, denn seine Funktion - die Versorgung des ungeborenen Kindes mit dem sauerstoffreichen Blut der Mutter - wird nicht mehr benötigt. Doch bei etwa jedem Vierten bleibt das Foramen ovale als eine Art Lappen oder Tunnel offen; diese Art von angeborenem Herzfehler wird persistierendes (=dauerhaftes) Foramen ovale genannt, kurz PFO. Die PFO-Öffnung stellt eine Art „Kurzschluss“ dar: Bei Druckveränderungen kann sauerstoffarmes, venöses Blut statt in die Lunge direkt zur anderen Seite des Herzens fließen und sich dort mit dem sauerstoffreichen Blut vermischen. Die meisten Menschen merken nichts von diesem „Leck“ im Herzen. Das PFO kann aber zum Problem werden, wenn beispielsweise mit dem venösen Blut auch Blutgerinnsel hinübergeschleppt werden und so in den Körperkreislauf gelangen - und damit im schlimmsten Fall einen Schlaganfall auslösen. Außerdem kann auch das PFO selbst die Entstehung von Blutgerinnseln im Herzen begünstigen. Insbesondere bei jüngeren Menschen, bei denen keine anderen möglichen Ursachen und Risikofaktoren für einen Schlaganfall bekannt sind. Doch ist jedes PFO automatisch gefährlich? Nein, denn beispielsweise spielt die Größe des PFO eine entscheidende Rolle. Aus diesem Grund besteht auch nicht bei jedem PFO Handlungsbedarf. Ihr Arzt wird nach einer gründlichen Untersuchung mit Ihnen besprechen, ob ein Verschluss des PFO bei Ihnen sinnvoll ist.
Der vermutete Zusammenhang zwischen PFO und Migräne
Etwa 10-15 % aller Europäer leiden an Migräne. Jüngste Forschungsbemühungen legten u.a. einen Zusammenhang zwischen Migräne und einem häufigen Herzfehler nahe, dem offenen Foramen ovale (PFO, „ovales Loch“). Ein PFO ist eine kleine Öffnung zwischen den oberen Herzkammern, die bei etwa 25 % der Bevölkerung auftritt. Studien zeigten, dass Menschen, die an starker Migräne leiden, häufiger dieses offene Foramen ovale aufweisen. Daher wird vermutet, dass Migräneanfälle durch kleine Blutgerinnsel ausgelöst werden, die mit dem ungefilterten Blut durch das offene Foramen ovale das Gehirn erreichen.
Migräne tritt bei Menschen mit PFO deutlich häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung. Doch Vorsicht: Korrelation ist keine Kausalität! Denn nur weil zwei Dinge gemeinsam auftreten, heißt das noch lange nicht, dass eines die Ursache für das andere ist; der Zusammenhang kann auch einfach nur zufällig sein, oder es liegt beidem eine andere, gemeinsame Ursache zugrunde. Ein in diesem Zusammenhang oft zitiertes Beispiel ist die Korrelation zwischen Geburtenrate und der Anzahl von Storchenpaaren: In Regionen, in denen viele Storchenpaare leben, gibt es statistisch gesehen mehr Geburten als in Regionen, in denen wenige Storchenpaare leben. Doch was haben Störche und Kinder nun mit PFOs und Migräne zu tun? Nun, bislang ist lediglich die Beobachtung gesichert, dass Migräne und PFO offenbar zusammenhängen. Doch es gibt derzeit weder einen eindeutig belegten Mechanismus, wie ein PFO eine Migräne verursachen kann, noch ist bislang in hochwertigen klinischen Studien zuverlässig gezeigt worden, dass ein Verschluss des PFO die Häufigkeit oder Schwere von Migräneattacken reduzieren kann. Zwar führte in einigen Studien der Verschluss des PFO bei den Teilnehmern zu einer deutlichen Besserung der Migräne, doch handelte es sich dabei meist um reine Beobachtungsstudien; mit diesem Studientyp ist es jedoch nicht möglich, kausale Zusammenhänge - beispielsweise zwischen Migräne und PFO-Verschluss - nachzuweisen. Zudem wurde der Erfolg der Behandlung oft lediglich rückwirkend beurteilt, indem die Teilnehmer gebeten wurden, sich an Häufigkeit und Schwere der Migräneattacken vor der Behandlung zu erinnern - was die Ergebnisse fehleranfällig macht, denn unsere Erinnerung ist leider oft nicht sonderlich zuverlässig, sondern subjektiv und selektiv.
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Mögliche Mechanismen
Wie PFO und Migräne pathophysiologisch zusammenhängen könnten, dazu gibt es bisher nur Hypothesen. Eine besagt, dass durch den Rechts-Links-Shunt im Herzen potenziell Kopfschmerz förderndes Serotonin nicht, wie sonst, von der Lunge abgebaut werden kann. In diesem Fall müsste der Zusammenhang zwischen Migräne und PFO mit zunehmender Shuntmenge und damit Größe des Foramens tendenziell stärker werden. Der zweite Erklärungsansatz sind Mikroembolien im Gehirn, die nach Auflösung kurzfristig zu schmerzhaften Hyperämien führen könnten. Auch nach dem epidemiologischen Zusammenhang zwischen offenem Foramen ovale, Migräne mit Aura und zerebralen Durchblutungsstörungen soll daher in der Studie gefahndet werden.
Studienlage
Dass dem so ist, davon ist Kleber fest überzeugt, auch wenn bisherige Untersuchungen die These vom PFO als einer möglichen Migräne-Ursache eher infrage gestellt haben. Vor allem bei Migräne-Patienten mit Aura glaubt Kleber fest an die pathophysiologische Bedeutung des PFO. Was ihn so sicher macht, ist eine eigene Serie von 191 Patienten mit PFO. Bei diesen Patienten wurde der Defekt an der Klinik, an der er arbeitet, per Herzkathetereingriff verschlossen. 46 dieser Patienten hatten Migräne. "Das ist mehr als doppelt so viel wie in der Bevölkerung", so Kleber. Mehr noch: Von diesen 46 Patienten beschrieb die Hälfte eine Migräne mit Aura. Das eigentlich Erstaunliche sind aber die Therapie-Ergebnisse: Bei jedem vierten Migränepatienten verschwanden die Beschwerden völlig.
PFO und Schlaganfall
Bekannt ist, dass ein solcher Defekt das Risiko für eine TIA oder einen Hirninfarkt erhöht. So haben dreimal mehr Patienten mit kryptogenen Schlaganfällen (Schlaganfällen unbekannter Ursache) ein PFO als Menschen in der Allgemeinbevölkerung. Aber auch andere Komplikationen durch paradoxe Embolien wie Darm-Ischämien, sind möglich.
Interessanterweise gibt es Unterschiede in den Risikofaktoren für Schlaganfälle bei Patienten mit und ohne PFO. Bei Patienten ohne PFO überwiegen die klassischen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie viszerale Adipositas, ungesunde Ernährung, Stress, Hypertonie, Rauchen und Bewegungsmangel. Bei Patienten mit PFO stehen dagegen andere Risikofaktoren im Vordergrund, dazu gehören venöse Thrombosen, Migräne mit Aura und chronische Multisystemerkrankungen.
Bei Menschen ˂ 50 Jahren mit offenem Foramen ovale könnte fast jeder 2. kryptogene, das heißt ungeklärte Schlaganfall auf eine Migräne mit Aura zurückzuführen sein. Zu diesem Ergebnis kommt eine europäische Fall-Kontroll-Studie in Stroke (1). Bei Menschen mit geschlossenem Foramen ovale erklärte die Migräne mit Aura jeden 5. kryptogenen Schlaganfall.
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Therapieansätze
Therapie-Optionen bei PFO sind Antikoagulation, Thrombozytenaggregations-Hemmung sowie der mechanische Verschluss, etwa minimal-invasiv per Kathetereinlage eines Schirmchens. Ob Betroffene von einem Verschluss des PFO profitieren, wird noch kontrovers diskutiert. Seit einiger Zeit wird auch ein Zusammenhang mit PFO und Migräne diskutiert.
PFO-Verschluss bei Migräne
Der kathetergeführte Verschluss eines offenen Foramen ovale (PFO) hat als Strategie zur Bekämpfung von schweren Migräne-Kopfschmerzen die allgemeinen Erwartungen nicht erfüllt. Ob zumindest einzelne Patienten mit Migräne davon profitieren, bleibt zu klären.
Bei Patienten mit Migräne ist ein offenes Foramen ovale (PFO) als „Loch“ in der Vorhofscheidewand häufiger zu beobachten als in der Allgemeinbevölkerung, wo die Prävalenz rund 25 Prozent beträgt. Blut, das durch diese Öffnung fließt, umgeht den Gasaustausch in der Lunge.
Ernüchternde Studienergebnisse
Die MIST-Studie, eine prospektive, randomisierte Studie, zeigte keinen signifikanten Unterschied im primären Studienendpunkt (völlige Freiheit von Migräne sechs Monate nach Behandlung) zwischen Patienten, bei denen ein PFO-Verschluss durchgeführt wurde, und Patienten, die eine Scheinintervention erhielten. Den publizierten Ergebnissen zufolge gilt dies auch für alle sekundären Endpunkte.
Auch in der aktuell veröffentlichten PRIMA-Studie konnte der kathetergeführte PFO-Verschluss - diesmal mit dem Amplatzer-System - als Option bei medikamentös therapierefraktärer Migräne mit Aura nicht überzeugen. Von 107 randomisierten Patienten erhielten de facto 41 Patienten das PFO-Verschluss-System (Amplatzer, St. Jude Medical), weitere 53 Patienten, die medikamentös weiterbehandelt wurden, bildeten die Kontrollgruppe, in der jedoch - anders als in MIST - keine Scheinintervention erfolgte. Primärer Endpunkt war die Reduktion der "Migräne-Tage" nach einem Jahr. Hier gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen.
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Mitte 2015 sind auch die Ergebnisse der PREMIUM-Studie, die ebenfalls den PFO-Verschluss (Amplatzer-System) mit einer Scheinintervention bei 220 Patienten mit Migräne (mit und ohne Migäne-Aura) verglich, erstmals vorgestellt worden. Auch in dieser Studie wurde das primäre Studienziel - Reduktion der Migränetage um mindestens 50 Prozent - nicht erreicht. Allerdings wurde in der Gruppe mit PFO-Verschluss die mittlere Zahl der Migränetage pro Monat signifikant stärker reduziert als in der Kontrollgruppe (3,4 vs. 2,0 Tage). Zudem waren 8,5 Prozent aller Patienten nach PFO-Verschluss komplett migränefrei, von den Patienten mit Aura sogar 11 Prozent - ein jeweils signifikant höherer Anteil als in der Kontrollgruppe.
Fazit zur PFO-Verschluss-Therapie bei Migräne
Drei Studien, die alle mit Blick auf den primären Endpunkt negativ ausgegangen sind - da könnte man schon zu der Überzeugung gelangen, dass der PFO-Verschluss definitiv keine sinnvolle Option für Patienten mit Migräne ist. Nicht alle Experten wollen jedoch derzeit schon so weit gehen. Ihre weiterhin gehegte Hoffnung gründet auf den Unterschieden zugunsten der interventionellen Therapie bei diversen sekundären Endpunkten. Wenn schon nicht für ein breiteres Patientenspektrum, könnte der PFO-Verschluss ja zumindest für bestimmte Betroffene mit sehr schwerer Migräne noch eine letzte Option sein. Ob diese hypothetische Erwartung tatsächlich erfüllt wird, muss in randomisierten Studien erst noch bewiesen werden.
Verschluss-Schirme
Ja, es gibt zahlreiche verschiedene Verschluss-Schirme und diese in unterschiedlichen Größen. Jeder zugelassene Schirm ist in entsprechenden Studien geprüft und sicher. Fast alle sind sogenannte Doppelschirme, bei denen sich zwei Scheiben in beiden Vorhöfen befinden, die miteinander durch das Loch hindurch durch eine „Nabe“ verbunden sind und die Wände des PFO „nietenähnlich“ zusammenhalten. Man unterscheidet die Gruppe der Amplatzer-artigen Schirme von anderen: Erstere sind nach ihrem Erfinder, dem österreichisch-amerikanischen Kurt Amplatz benannt. Sie bestehen aus einer Vielzahl von Nitinol-Drähten (Nickel-Titan-Legierung mit Memory-Effekt bei 37 Grad) und aus zwischen ihnen liegenden dünnen Gewebeflächen (Polyester und andere). Sie werden heute von verschiedenen Firmen (Abbott-Amplatzer, Occlutech-Figulla, Lifetech-CeraFlex etc.) hergestellt und unterscheiden sich nur in Details, die man unterschiedlich betonen kann. Schirme, die sich auflösen, gibt es zurzeit nicht, sie haben sich nicht bewährt. Bei manchen kam es im Rahmen der Auflösung zu heftigen Entzündungsreaktionen, bei anderen war am Ende auch das Loch wieder da. Derzeit gibt es einen Schirm der Firma Carag, bei dem sich die Haltedrahtfilamente langfristig auflösen, die Verschlussmembranen jedoch nicht. Alle heute üblichen Schirme sind MRT-kompatibel, führen aber zu Bildstörungen, wenn das Herz selbst mit MRT untersucht wird.
Aktuelle Einschätzung und Empfehlungen
"Dass es einen Zusammenhang zwischen Migräne mit Aura und einem offenen Foramen ovale gibt, ist unbestreitbar", sagt der Neurologe Hans-Christoph Diener von der Universität Duisburg-Essen. Auch sein Münsteraner Kollege Stefan Evers, Präsident der Deutschen Kopfschmerz- und Migränegesellschaft, hält "die Daten für so überzeugend, dass man der Sache nachgehen muss". Beide Experten warnen aber vor Euphorie; viele Fragen seien ungeklärt. Es gebe keine zuverlässigen Belege dafür, ob ein Verschluss des PFO die Beschwerden der Betroffenen lindert. Erste Daten der MIST-Studie zeigen, dass der Verschluss eines offenen Foramen ovale mit dem STARFlex-Septum-Reparaturimplantat keine signifikante Wirkung auf Migräneattacken hat.
Die aktuelle Studienlage deutet darauf hin, dass ein PFO-Verschluss nicht generell zur Behandlung von Migräne geeignet ist. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass bestimmte Patienten mit schwerer Migräne und PFO von einem Verschluss profitieren könnten. Die Entscheidung für oder gegen einen PFO-Verschluss sollte daher individuell und nach sorgfältiger Abwägung der Risiken und Nutzen getroffen werden. Eine interdisziplinäre Betreuung durch Neurologen und Kardiologen ist dabei essenziell.
Fallbeispiel
Prof. Dr. berichtet von einem Patienten, bei dem im Rahmen einer Pulmonalvenenisolation wegen Vorhofflimmerns ein kleines offenes Foramen ovale festgestellt wurde. Da er zudem unter Migräneattacken leidet, fragt er, ob es sinnvoll ist, das PFO in einem Eingriff zu verschließen. In diesem Fall ist es wichtig, die individuellen Umstände des Patienten, die Schwere der Migräne und die potenziellen Risiken eines PFO-Verschlusses sorgfältig zu prüfen.
Der Patient ist bald 70 Jahre alt, hat seit etwa zwei Jahren Vorhofflimmern und leidet seit mehr als 25 Jahren unter Migräne. Bei ihm wurde im Herbst 2022 wegen Vorhofflimmern eine Pulmonalvenenisolation durchgeführt. Dabei wurde ein kleines PFO (offenes Foramen ovale) festgestellt. Der Arzt konnte damals gleich mit dem Katheter durch die Öffnung gehen. So wurde es ihm abschließend gesagt. Da er monatlich an vier bis sechs Migräneattacken leidet, hat er sich entschlossen, in einem zweiten Eingriff das PFO mit einem Schirmchen schließen zu lassen. Dies wurde ihm auch in der Klinik zur Besserung der Migräne empfohlen. Der zweite Eingriff sollte rund zwei Monate später erfolgen. Bei einer erneuten TEE-Untersuchung (Anm. der Red.: eine transösophageale Echokardiographie, auch Schluckecho genannt, die eine besonders hochaufgelöste Darstellung der Herzklappen und der Vorhöfe ermöglicht) konnte der Arzt kein PFO feststellen und der Eingriff wurde abgebrochen. Die beiden Eingriffe wurden von verschiedenen Ärzten durchgeführt.
Fragen des Patienten
- Ist eine der Diagnosen bezüglich des PFO falsch oder kann sich das PFO plötzlich verschlossen haben? Ist das nach fast 70 Jahren möglich?
- Sollte ich noch eine Drittmeinung einholen?
- Darüber hinaus wollte er noch fragen, ob es im Rahmen der Abheilung nach der Isolation normal ist, wenn er immer wieder mal Herzstolpern spüre?
Antworten
Es wäre extrem ungewöhnlich, wenn sich ein PFO spontan verschlossen hätte. Viel wahrscheinlicher ist, dass es sich beim letzten Schluckecho nur nicht gezeigt hat, obwohl es noch immer offen ist. Das hängt von den Vorhofdruckwerten zum Zeitpunkt der Untersuchung ab: Nur wenn der Druck im rechten Vorhof höher ist als im linken und gleichzeitig genügend Kontrastmittel anflutet, stellt sich das PFO dar.
Ein PFO ist nur eine von sehr vielen möglichen Ursachen einer Migräne und eine seltene dazu. Da viele Menschen unter Migräne leiden und etwa 20 bis 30 Prozent der Bevölkerung ein PFO haben, wäre es auf keinen Fall richtig, bei Migräne immer das PFO zu verschließen. Leider kann man das nicht vorhersagen, sondern muss den Verlauf nach dem Eingriff abwarten. Ob das bei Ihnen sinnvoll ist, sollten Sie gemeinsam mit dem Arzt besprechen, der Sie neurologisch und kardiologisch betreut.
Nicht ganz selten kann Vorhofflimmern auch nach erfolgreicher Pulmonalvenenisolation erneut auftreten, das Stolpern kann aber auch verschiedene andere Ursachen haben, zum Beispiel Extrasystolen (zusätzliche Herzschläge).
Es ist ratsam, eine Drittmeinung einzuholen, um die Diagnose und die Therapieoptionen zu überprüfen.