Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Regelmäßige Vorsorge und Früherkennung sind daher von entscheidender Bedeutung, da die Heilungschancen bei frühzeitiger Diagnose sehr hoch sind. Wenn Prostatakrebs diagnostiziert wird, gibt es verschiedene Therapieansätze. Eine gängige Methode ist die radikale Prostatektomie (RPE), bei der die Prostata vollständig entfernt wird.
Radikale Prostatektomie: Eine Standardmethode
Die radikale Prostatektomie (RPE), bei der die Prostata komplett entfernt wird, ist eine Therapie mit heilender Absicht. Ziel ist es, den Tumor vollständig im gesunden Gewebe zu entfernen. Sie sollte daher vor allem bei Prostatakarzinomen eingesetzt werden, die sich sehr wahrscheinlich restlos entfernen lassen (sogenannte R0-Resektion). Neben der Heilung sind weitere Ziele, die Harnkontinenz und die Erektionsfähigkeit zu erhalten.
Bei der Entscheidung für oder gegen die RPE sind der PSA-Wert, der Gleason-Score, die Ergebnisse der Biopsien sowie spezielle Tabellen (Nomogramme) maßgebend. Wichtig ist auch zu wissen, dass das klinische TNM-Stadium sowohl über- als auch unterschätzt sein kann.
Die RPE ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms (cT1-2 N0 M0) bei Patienten aller Risikogruppen. Im Vergleich zum abwartenden Beobachten senkt sie bei Patienten ohne Metastasen (T1b-T2 N0 M0), mit einem PSA-Wert von weniger als 50 ng/ml und mit einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren die Häufigkeit des Fortschreitens der Erkrankung, das Risiko für Fernmetastasen, die Sterblichkeit an Prostatakrebs und die Sterblichkeit insgesamt deutlich.
Nervenschonende RPE: Minimierung von Nebenwirkungen
Während nach der herkömmlichen Roboter-assistierten radikalen Prostatektomie (RARP) 70 bis 80 % der behandelten Männer unter einer erektilen Dysfunktion leiden und 20-50 % unter Inkontinenz, reduziert die nervenschonende RARP diese Nebenwirkungen. Bei dieser Operation werden die Gefäßnervenbündel, die für die Erektion verantwortlich sind, so weit wie es onkologisch vertretbar ist, geschont.
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Impotenz und Harninkontinenz sind die am intensivsten zwischen Arzt und Patient thematisierten Nebenwirkungen einer radikalen Prostata-Operation. Eine dänische Studie zeigt, dass rund 90 % aller Männer nach der Operation mit sexuellen Problemen konfrontiert sind.
Die für die Versteifung des Gliedes zuständigen Nervenbahnen ziehen sich gebündelt rechts und links an der Prostatakapsel entlang. Beschränkt sich das Tumorgeschehen auf die Prostatakapsel, stehen die Chancen gut, dass diese Nervenbündel bei der Operation nicht in Mitleidenschaft gezogen werden. Um das zu erreichen, muss der Operateur die Nervenbündel mit großer Sorgfalt von der Prostata lösen, bevor die Drüse entfernt wird. Diese mechanische Beanspruchung führt meist zu einer Nervenschädigung, die sich allerdings wieder zurückbilden kann. Eine Garantie dafür gibt es allerdings nicht.
Weit schlechter ist es um die Erektionsfähigkeit dann bestellt, wenn der Tumor beide Seiten der Kapsel angegriffen bzw. durchbrochen hat. Ist das der Fall, müssen Teile der für die Erektion erforderlichen Nervenbahnen mit entfernt werden. Die Erektionsfähigkeit geht damit verloren, doch besteht auch hier eine Chance, dass die erektile Dysfunktion nach einer gewissen Zeit nachlässt und wieder eine Erektion möglich ist.
Herausforderungen bei der Nervenschonung
Die Gründe für die Schwierigkeiten bei der Nervenschonung sind vielfältig. Auch bei der nervenschonenden OP wird das neurovaskuläre Bündel (NVB) beschädigt, eben weil es kein gut definierter „Kabelstrang“ ist, der leicht zu identifizieren und freizupräparieren wäre. Die komplexe Anatomie des NVB in und auf der Prostatakapsel macht einen vollständigen Erhalt unmöglich. In Japan wurden Versuche unternommen, das NVB freizupräparieren, wobei Operationen bis zu 10 Stunden dauerten, jedoch ohne Erfolg. Auch hier lagen die Impotenzraten bei ca. 70 %.
Überhaupt nicht berücksichtigt werden bei dem Versuch, die für die Erektion und Kontinenz verantwortlichen Nerven zu erhalten, Nervenstränge, die außerhalb des neurovaskulären Bündels verlaufen. Diese in ihrer anatomischen Lokalisation variablen Nervenstränge, die ebenfalls für die Erektion des Penis und die Harnkontinenz eine wichtige Rolle spielen, waren bis vor kurzem anatomisch überhaupt nicht bekannt. Außerdem können sie vor einer OP nicht lokalisiert und damit auch nicht geschont werden.
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Roboterassistierte Chirurgie: DaVinci-System
Die modernste Weiterentwicklung der minimalinvasiven Methode stellt die roboterunterstützte bzw. roboterassistierte Operationstechnik dar. Hier kommt das DaVinci-System zum Einsatz.
Die viszeralchirurgische Abteilung des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder Regensburg blickt auf eine langjährige Erfahrung mit dem DaVinci-System zurück. Seit 2015 werden hier Eingriffe mit dem OP-Roboter durchgeführt. Mit dem DaVinci-Xi-System steht den Operateuren ein Instrument auf dem neuesten Stand der Technik zur Verfügung.
Die Roboter-Einheit weist vier an einem Stativ montierte Arme auf, an denen spezielle Instrumente angebracht werden können. Die Steuerung der Arme erfolgt dabei ausschließlich durch den Operateur an einer Konsole. Diese bietet dem Operateur eine ausgezeichnete 3D-HD-Ansicht des Operationsfelds. Über das integrierte FireFly-Bildgebungssystem kann zudem die Durchblutung des Gewebes beurteilt werden.
Der Da Vinci® OP-Roboter bietet eine außergewöhnliche Präzision, die bei minimalinvasiven Eingriffen, bei denen jeder Millimeter entscheidend ist, ihren Nutzen bringt. So ist es etwa bei Krebs im Mastdarmbereich notwendig, im Becken sowohl radikal als auch nervenschonend zu operieren. Hierbei spielen die robotischen Instrumente und die hervorragende Sicht ihre Vorteile aus und ermöglichen ein präzises Operieren auf engstem Raum.
Dank hochmoderner Kamera und optimierter Lichttechnik erhält der Chirurg ein naturgetreues und zehnfach vergrößertes 3D-Bild des Operationsfeldes. Feinste Strukturen wie Nerven und Gefäße werden für ihn in hochauflösender Bildqualität sichtbar. Eine genaue Abgrenzung von Tumoren gegenüber gesundem Gewebe ist so möglich. Zudem können die Roboterarme Bewegungen mit einer Genauigkeit ausführen, die selbst für einen erfahrenen Chirurgen schwierig zu erreichen ist.
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Durch die standardisierten Prozesse und eine hohe Präzision werden Komplikationen minimiert. Wichtige Strukturen und Nervenfunktionen des Körpers werden geschont, was zu mehr Lebensqualität führt. Zudem ist die roboterassistierte Operation für den Betroffenen weit weniger belastend. Die kleineren Schnitte verringern die Narbenbildung und reduzieren die postoperativen Schmerzen.
Mögliche Folgen einer Prostata-OP und Therapieansätze
Impotenz ist die neben der Harninkontinenz (unfreiwilliger Urinverlust) wohl am intensivsten zwischen Arzt und Patient thematisierte Nebenwirkung einer radikalen Prostata-Operation. Doch diese ist nicht die einzige Konsequenz, die eine Entfernung der Prostata nach sich zieht.
Um die Potenz nach einer Prostata-Op zu erhalten, stehen eine Reihe von Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Eine Standard-Therapie ist die Einnahme von Tabletten, den sogenannten Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE-5-Inhibitoren), die zu einer Verstärkung der Erektion führen. Sollte das nicht zum Ziel führen, gibt es weitere Therapieverfahren, die zeitnah eine Gliedsteife herstellen können. Bei der Schwellkörperautoinjektionstherapie ("SKAT") spritzt sich der Patient selbst gefäßerweiternde Medikamente, die eine Erektion auslösen, in den Schwellkörper. Auch mechanisch lässt sich eine Erektion erzeugen und zwar mit einer Vakuumpumpe.
Auch wenn die Potenz nach einer Prostata-Entfernung erhalten bleibt, kann die Sexualität durch den Eingriff dennoch massiv beeinträchtigt sein. Das gilt vor allem für die Qualität des Orgasmus, den viele nach einer Prostatektomie deutlich weniger intensiv erleben als vor der Operation. Die Ursachen dafür sind noch nicht eindeutig geklärt. Es wird aber vermutet, dass auch die Prostata bzw. ihre Kontraktion bei der Erzeugung von Lust eine Rolle spielt. Dazu kommt im Fall einer Prostataentfernung noch die Sorge um die Auswirkungen des Eingriffs auf die Sexualität im Allgemeinen und die Partnerschaft.
Männer, die sich einer Prostatektomie unterziehen, haben mitunter das Gefühl, dass nach der Behandlung ihr Penis verkürzt ist. Das ist keine Einbildung, sondern tatsächlich der Fall. Im Schnitt ist das männliche Geschlechtsorgan nach einer nervenerhaltenden Prostatektomie etwas kürzer als zuvor. Die Ursache dafür liegt in einer postoperativen Degeneration von Nervenfasern. Zusätzlich ist zu Bedenken, dass durch die fehlenden regelmäßigen Erektionen die Versorgung der elastischen Penisanteile mit sauerstoffreichen Blut deutlich reduziert ist.
Ein "Brennen" im Unterleib bzw. kurzfristig starke Schmerzen im Unterbauch während des Orgasmus sind eine weitere mögliche Folge einer Prostata-Operation. Durch den Eingriff kann das Gleichgewicht der Muskeln und Weichteil-Komponenten des Bindegewebes (Faszien) aus dem Lot geraten. Dieses Problem legt sich allerdings meist, wenn der Körper sein Gleichgewicht wiedergefunden hat.
Besonders in den ersten Monaten nach der Prostata-Operation kann es beim Orgasmus und mitunter bereits beim Vorspiel zu einem Urinverlust kommen. Eine relativ häufige Erscheinung, die oft mit großer Scham verbunden ist und die dazu führt, gänzlich auf Sex zu verzichten.
Eine radikale Prostata-Op (Totaloperation) führt immer dazu, dass es trotz Orgasmus zu keinem Samenerguss, einer Ejakulation, kommt. Der fehlende Samenerguss beeinträchtigt die Fähigkeit zum Orgasmus nicht. Weit gravierender kann bei ausbleibender rechtzeitiger Information über diese Nebenwirkung die mit der Operation verbundene Unfruchtbarkeit sein. Mit der vollständigen Entfernung der Prostata werden auch die Samenblasen entfernt und die Samenleiter unterbrochen. Das führt zur Unfruchtbarkeit. Männer, die ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben, sollten sich daher über ein Einfrieren von Sperma vor der Operation informieren.
Ein Verlust des sexuellen Interesses ist eine weitere, häufige Folgeerscheinung einer radikalen Prostata-Operation. Zusätzlich sollte bei den meist älteren Patienten der Sexualhormonspiegel kontrolliert werden. Bei einer Unterfunktion ist z.B. eine Testosteron-Therapie sinnvoll.
Medikamentöse Nervenreparatur nach Prostatektomie
US-Forschende entwickelten jetzt ein Medikament, mit dem sich die defekten Nerven womöglich regenerieren lassen. Getestet wurde es bislang aber nur im Tierversuch.
Forschende des Albert Einstein College of Medicine haben ein neues Medikament entwickelt und in einer Tierstudie getestet. Das Medikament kann womöglich die Nerven, die bei der radikalen Prostataektomie beschädigt wurden, regenerieren helfen und die erektile Funktion wiederherstellen.
Die Idee der Forschenden, das Medikament auf seine Wirksamkeit bei der Regeneration von Nerven zu testen, geht auf andere wissenschaftliche Untersuchungen zur Wundheilung von vor etwa zehn Jahren zurück. Damals hatte das Forscherteam um David Sharp entdeckt, dass ein Enzym namens Fidgetin-like 2 (FL2) die Wanderung von Hautzellen bremst. Diese bewegen sich normalerweise in Richtung einer Wunde, um sie zu heilen.
Die Forscher entwickelten nun ein besonderes Medikament, um die Wundheilung zu beschleunigen. Dieses bremst die Aktivität von FL2 - wirkt also wie eine Art „Anti-FL2-Arznei“. Dabei handelte es sich um kleine Ribonukleinsäure-Moleküle (engl. small interfering RNAs oder siRNAs), welche die Gene für die Codierung und Herstellung des Enzyms FL2 hemmen. Ganz allgemein regulieren solche siRNAs die Genaktivität und können bestimmte Gene vorübergehend ausschalten.
Die Einstein-Forscher überprüften die Wirkung ihres Medikaments im Tierversuch an Ratten, die Schäden an den peripheren Nerven hatten. Sie wurden entweder durchtrennt oder geschädigt, um so die Nervendefekte nachzuahmen, wie sie bei einer radikalen Prostatektomie entstehen können. Direkt nach der Schädigung der Nerven trugen sie die FL2 siRNAs als Gel auf die Nerven auf.
Das Medikament regte nach der Nervenschädigung die Regeneration der Nerven an und die erektile Funktion erholte sich teilweise wieder. Diese Nervenregeneration ließ sich in sieben von acht mit dem Anti-FL2-Medikament behandelten Tieren nachweisen. Das FL2 siRNA-Medikament war sogar in der Lage, Lücken von einigen Millimetern zwischen den beschädigten Nervenenden zu heilen.